POEM安全性評估課件

2023/12/23POEM的安全性評估POEM安全性評估POEM的發(fā)展歷程

內鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結構的損傷OrtegaJA，etal，GastrointestEndosc，1980;26:8–10POEM安全性評估

2007年Pasricha等首次在動物模型中探索經(jīng)口內鏡粘膜下隧道行肌切開治療賁門失弛緩癥的可能。他們在LES上5cm的粘膜下注射液體墊后做小切口，然后插入球囊進行擴張形成粘膜下隧道。擴張后在內鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)形肌。PasrichaPJ,etal.Endoscopy2007;39:761–764POEM安全性評估4POEM安全性評估

Pasricha等的研究不足在于因為不能直視，因此不能確保已經(jīng)準確的將球囊放置于粘膜下層。2008年日本內鏡專家井上開始在內鏡直視下采用SED技術建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將這項技術應用于臨床。2010年他們的文章在ENDOSCOPY發(fā)表后，POEM技術的臨床引用進入了“對數(shù)生長期”H.Inoue,etal,Endoscopy，2010（42）:265–271POEM安全性評估POEM安全性評估POEM安全性評估外科醫(yī)生的提醒并發(fā)癥例如化膿性縱膈炎可能會導致嚴重的后果，有時外科介入手術非常困難，可能需要全食管切除。長期隨訪結果是判斷療效的重要指標。腹腔鏡下HELLER手術可以達到90%以上的治愈率，死亡率不到0.1%。手術復雜，難度大，病例相對較少，學習曲線很長。GutschowCA.etalEndoscopy2010;42:318–319Vallb?hmerD,DisEsophagus2009Oct26POEM安全性評估POEM手術在我國起步于2010年，經(jīng)過兩年多的迅速發(fā)展．目前已成為開展POEM手術治療最多的國家復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心是我國、乃至世界上行POEM手術最多中心。他們的經(jīng)驗是連同縱行肌在內的全層肌切開可明顯縮短手術時間，增強療效，保證長期療效，同時并未增加手術相關并發(fā)癥

因此2012年我國POEM治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴重患者推薦進行全層切開．尤其是EGJ上、下5cm范圍的全層切開。周平紅,等,中華消化內鏡雜志，2011，28(2)：63—66．內鏡治療專家協(xié)作組，中國胃腸外科雜志,2012,15(11)：1197-1200POEM安全性評估國內文獻數(shù)國外文獻數(shù)2011年1072012年25172013年514POEM安全性評估全球POEM經(jīng)驗快照圖1每個中心完成POEM的例數(shù)（按完成第一例手術的時間排序）上海該研究對POEM手術＞30例的16個中心（5個亞洲,7個北美洲,4個歐洲）進行調查。截止1012年5月總共行POEM841例，主要集中在日本和上海StavrosN.StavropoulosSurgEndoscPOEM安全性評估全球POEM經(jīng)驗快照圖2操作者行POEM手術前行ESD術的情況總共25名POEM操作者(14名外科醫(yī)師，11名消化科醫(yī)師)。

所有的消化科醫(yī)師有＞10例ESD術的經(jīng)驗，而14名外科醫(yī)師中有9名行ESD術＜10例，其中有4名無ESD的經(jīng)驗POEM安全性評估圖3操作者行POEM手術前行NOTES術的情況14名外科醫(yī)生中8名行NOTES術＞10例,但是11名消化醫(yī)生行NOTES術的例數(shù)均＜10例，其中有5名從未行NOTES術全球POEM經(jīng)驗快照POEM安全性評估表一行POEM前的臨床培訓情況POEM術前進行培訓是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型。培訓的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標準POEM安全性評估表一行POEM前的臨床培訓情況POEM術前進行培訓是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型。培訓的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標準POEM安全性評估16個中心報道POEM的總操作時間在45—174分鐘,絕大多數(shù)的操作在2h內完成圖4POEM的總操作時間POEM安全性評估圖5POEM術中肌切開的長度肌切開的平均長度在6—15cm間，有5個中心報道III型賁門失弛緩癥肌切開的長度

較I/II型平均長5cm，有6個中心報道彌漫性食管痙攣患者肌切開的長度較I/II型平均長7cm。POEM安全性評估圖6POEM肌切開的方向16個中心中14個最常行前方肌切開，多在11點和3點間，

另兩個中心喜歡在5點方向行后方肌切開。腔內視野中12點方向代

表最前方。

POEM安全性評估圖7證明粘膜下隧道已經(jīng)充分進入賁門的方法胃食管結合部柵欄樣血管LES的環(huán)形肌纖維束賁門粘膜下注射標記賁門粘膜下組織的特點內鏡下賁門粘膜層藍色內鏡插入的深度

鑒定隧道是否已經(jīng)進入賁門最有效的方法是看賁門粘膜下層的特點，賁門部粘膜下層呈灰白色、較食管粘膜下層空間寬大同時血管更大。次要的鑒定標準有：編織狀的、環(huán)形的LES；內鏡下賁門部粘膜呈現(xiàn)藍色POEM安全性評估POEM安全性評估圖8POEM術前后Eckardtscores及LES壓力的變化臨床癥狀和LES下段壓力測定提示，POEM的有效率可達到98%(90–100%)。Eckardtscores≤3分認為臨床有效POEM安全性評估圖9POEM的適應癥調查中28%的患者行POEM手術不是因為典型的I/II賁門失弛緩癥,而是因食管壓力測定發(fā)現(xiàn)問題，如III型賁門失弛緩癥,LES高壓,DES,胡桃夾食管POEM安全性評估總共列出了17項行POEM手術的禁忌癥，中有5項是共同認可的，其中包括:既往食管的放射治療,既往廣泛的食管粘膜切除及消融,嚴重的肺部疾病、嚴重的血小板減少癥、嚴重的的肝硬化伴門脈高壓。POEM的禁忌癥POEM安全性評估POEM相關并發(fā)癥POEM術后并發(fā)癥較少，未見嚴重的并發(fā)癥以及相關的死亡POEM安全性評估11個中心評估POEM術后患者糜爛性食管炎的發(fā)生率，平均

發(fā)生率為17%（0–43%).POEM術后GERD的發(fā)生率POEM安全性評估病例1患者：男，45歲主訴：吞咽困難20年，反復嘔血1年余診斷：賁門失弛緩癥POEM安全性評估2023/12/23POEM安全性評估CT和X線片POEM安全性評估胃鏡POEM安全性評估EUSPOEM安全性評估POEMPOEM安全性評估視頻POEM安全性評估術后CTPOEM安全性評估胃鏡復查POEM安全性評估病例22023/12/23POEM安全性評估2023/12/23POEM安全性評估2023/12/23術后3天術后7天POEM安全性評估LiHetal.…Endoscopy2012;44:E215–E216纖維蛋白膠封堵黏膜損傷瘺口POEM安全性評估食管帶膜支架治療POEM黏膜瘺LingTetal.Endoscopy2013;45:E63–E64POEM安全性評估POEM治療彌漫性食管痙攣HironariShiwaku:2012GASTROINTESTINALENDOSCOPYPOEM安全性評估POEM遲發(fā)型出血Threepatients(0.7%,3/428)experienceddelayedbleedinginthesubmucosaltunnelafterPOEMQuan-LinLi,MD,Ping-HongZhou2013GASTROINTESTINALENDOSCOPYPOEM安全性評估POEM術后液氣胸ZhongRen?YunshiZhong?PinghongZhouSurgEndoscPOEM安全性評估POEM術后隧道內食物殘留ZhongRen?YunshiZhong?PinghongZhouSurgEndoscPOEM安全性評估2023/12/23任鐘等對119名行POEM治療的患者的臨床資料進行總結，發(fā)現(xiàn)POEM并發(fā)癥包括術中并發(fā)癥：

皮下氣腫、氣胸

術后并發(fā)主要：氣胸,皮下氣腫,縱隔氣腫,遲發(fā)出血,胸腔積液,

輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張,和膈下積氣/氣腹遠期并發(fā)癥：管腔狹窄引起的進食困難、

隧道入口裂開所有的并發(fā)癥在保守治療后恢復，沒有中轉外科手術治療和死亡的病例。ZhongRenetal,SurgEndosc,2012:26(11):3267-3272.POEM安全性評估皮下氣腫是術后最常見的并發(fā)癥，未進行特殊處理。僅對3例皮下氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。術后氣胸的發(fā)生率為25.2%，10例為雙側氣胸（其中3例行雙側胸腔引流，一例行單側胸腔引流，6例因肺部壓縮的體積＜30%行保守治療）。20例為單側氣胸（其中10例行胸腔引流,10例保守治療）。所有行胸腔引流的患者2-3天后行X線檢查發(fā)現(xiàn)非膨脹良好拔除引流管。ZhongRenetal,SurgEndosc,2012:26(11):3267-3272POEM安全性評估并發(fā)癥術中出血遲發(fā)性出血穿孔：縱膈積液、積氣、氣胸、液氣胸縱膈皮下氣腫：應用二氧化碳氣體加速吸收感染：縱膈感染：常規(guī)使用抗生素預防遠期并發(fā)癥：胃食管反流其他？？？POEM安全性評估術前準備術前三天禁食，6h禁飲。協(xié)助患者做好術前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。簽訂知情同意書：EMR/ESD(POEM/STER)食管造影，食管測壓。預約氣管插管麻醉。術前給患者靜脈輸注第三代頭孢菌素2g，防止術后感染。

POEM安全性評估術后護理術后24-48小時生命體征的監(jiān)測（P,BP,血氧）術后4小時，術后第二天常規(guī)測血常規(guī)。吸氧。胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。監(jiān)測體溫。POEM安全性評估縱膈、皮下氣腫：患者常有劇烈胸痛、胸悶、氣急、呼吸困難等，同時可見患者頸部皮下氣腫，發(fā)生以上情況應及時報告醫(yī)生。術后CT（平掃）檢查觀察有無縱膈以及皮下氣腫POEM安全性評估術后飲食術后2天需禁食禁水，予靜脈營養(yǎng)、抑酸、預防抗生素。第3-5天如無不適可進食溫涼的全流飲