POEM安全性評估課件

2023/12/23POEM的安全性評估POEM安全性評估POEM的發(fā)展歷程

內(nèi)鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結(jié)構(gòu)的損傷OrtegaJA，etal，GastrointestEndosc，1980;26:8–10POEM安全性評估

2007年P(guān)asricha等首次在動物模型中探索經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下隧道行肌切開治療賁門失弛緩癥的可能。他們在LES上5cm的粘膜下注射液體墊后做小切口，然后插入球囊進(jìn)行擴張形成粘膜下隧道。擴張后在內(nèi)鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)形肌。PasrichaPJ,etal.Endoscopy2007;39:761–764POEM安全性評估4POEM安全性評估

Pasricha等的研究不足在于因為不能直視，因此不能確保已經(jīng)準(zhǔn)確的將球囊放置于粘膜下層。2008年日本內(nèi)鏡專家井上開始在內(nèi)鏡直視下采用SED技術(shù)建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將這項技術(shù)應(yīng)用于臨床。2010年他們的文章在ENDOSCOPY發(fā)表后，POEM技術(shù)的臨床引用進(jìn)入了“對數(shù)生長期”H.Inoue,etal,Endoscopy，2010（42）:265–271POEM安全性評估POEM安全性評估POEM安全性評估外科醫(yī)生的提醒并發(fā)癥例如化膿性縱膈炎可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，有時外科介入手術(shù)非常困難，可能需要全食管切除。長期隨訪結(jié)果是判斷療效的重要指標(biāo)。腹腔鏡下HELLER手術(shù)可以達(dá)到90%以上的治愈率，死亡率不到0.1%。手術(shù)復(fù)雜，難度大，病例相對較少，學(xué)習(xí)曲線很長。GutschowCA.etalEndoscopy2010;42:318–319Vallb?hmerD,DisEsophagus2009Oct26POEM安全性評估POEM手術(shù)在我國起步于2010年，經(jīng)過兩年多的迅速發(fā)展．目前已成為開展POEM手術(shù)治療最多的國家復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是我國、乃至世界上行POEM手術(shù)最多中心。他們的經(jīng)驗是連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮短手術(shù)時間，增強療效，保證長期療效，同時并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

因此2012年我國POEM治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴(yán)重患者推薦進(jìn)行全層切開．尤其是EGJ上、下5cm范圍的全層切開。周平紅,等,中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(2)：63—66．內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組，中國胃腸外科雜志,2012,15(11)：1197-1200POEM安全性評估國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)國外文獻(xiàn)數(shù)2011年1072012年25172013年514POEM安全性評估全球POEM經(jīng)驗快照圖1每個中心完成POEM的例數(shù)（按完成第一例手術(shù)的時間排序）上海該研究對POEM手術(shù)＞30例的16個中心（5個亞洲,7個北美洲,4個歐洲）進(jìn)行調(diào)查。截止1012年5月總共行POEM841例，主要集中在日本和上海StavrosN.StavropoulosSurgEndoscPOEM安全性評估全球POEM經(jīng)驗快照圖2操作者行POEM手術(shù)前行ESD術(shù)的情況總共25名POEM操作者(14名外科醫(yī)師，11名消化科醫(yī)師)。

所有的消化科醫(yī)師有＞10例ESD術(shù)的經(jīng)驗，而14名外科醫(yī)師中有9名行ESD術(shù)＜10例，其中有4名無ESD的經(jīng)驗POEM安全性評估圖3操作者行POEM手術(shù)前行NOTES術(shù)的情況14名外科醫(yī)生中8名行NOTES術(shù)＞10例,但是11名消化醫(yī)生行NOTES術(shù)的例數(shù)均＜10例，其中有5名從未行NOTES術(shù)全球POEM經(jīng)驗快照POEM安全性評估表一行POEM前的臨床培訓(xùn)情況POEM術(shù)前進(jìn)行培訓(xùn)是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型。培訓(xùn)的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)POEM安全性評估表一行POEM前的臨床培訓(xùn)情況POEM術(shù)前進(jìn)行培訓(xùn)是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型。培訓(xùn)的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)POEM安全性評估16個中心報道POEM的總操作時間在45—174分鐘,絕大多數(shù)的操作在2h內(nèi)完成圖4POEM的總操作時間POEM安全性評估圖5POEM術(shù)中肌切開的長度肌切開的平均長度在6—15cm間，有5個中心報道III型賁門失弛緩癥肌切開的長度

較I/II型平均長5cm，有6個中心報道彌漫性食管痙攣患者肌切開的長度較I/II型平均長7cm。POEM安全性評估圖6POEM肌切開的方向16個中心中14個最常行前方肌切開，多在11點和3點間，

另兩個中心喜歡在5點方向行后方肌切開。腔內(nèi)視野中12點方向代

表最前方。

POEM安全性評估圖7證明粘膜下隧道已經(jīng)充分進(jìn)入賁門的方法胃食管結(jié)合部柵欄樣血管LES的環(huán)形肌纖維束賁門粘膜下注射標(biāo)記賁門粘膜下組織的特點內(nèi)鏡下賁門粘膜層藍(lán)色內(nèi)鏡插入的深度

鑒定隧道是否已經(jīng)進(jìn)入賁門最有效的方法是看賁門粘膜下層的特點，賁門部粘膜下層呈灰白色、較食管粘膜下層空間寬大同時血管更大。次要的鑒定標(biāo)準(zhǔn)有：編織狀的、環(huán)形的LES；內(nèi)鏡下賁門部粘膜呈現(xiàn)藍(lán)色POEM安全性評估POEM安全性評估圖8POEM術(shù)前后Eckardtscores及LES壓力的變化臨床癥狀和LES下段壓力測定提示，POEM的有效率可達(dá)到98%(90–100%)。Eckardtscores≤3分認(rèn)為臨床有效POEM安全性評估圖9POEM的適應(yīng)癥調(diào)查中28%的患者行POEM手術(shù)不是因為典型的I/II賁門失弛緩癥,而是因食管壓力測定發(fā)現(xiàn)問題，如III型賁門失弛緩癥,LES高壓,DES,胡桃夾食管POEM安全性評估總共列出了17項行POEM手術(shù)的禁忌癥，中有5項是共同認(rèn)可的，其中包括:既往食管的放射治療,既往廣泛的食管粘膜切除及消融,嚴(yán)重的肺部疾病、嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的的肝硬化伴門脈高壓。POEM的禁忌癥POEM安全性評估POEM相關(guān)并發(fā)癥POEM術(shù)后并發(fā)癥較少，未見嚴(yán)重的并發(fā)癥以及相關(guān)的死亡POEM安全性評估11個中心評估POEM術(shù)后患者糜爛性食管炎的發(fā)生率，平均

發(fā)生率為17%（0–43%).POEM術(shù)后GERD的發(fā)生率POEM安全性評估病例1患者：男，45歲主訴：吞咽困難20年，反復(fù)嘔血1年余診斷：賁門失弛緩癥POEM安全性評估2023/12/23POEM安全性評估CT和X線片POEM安全性評估胃鏡POEM安全性評估EUSPOEM安全性評估POEMPOEM安全性評估視頻POEM安全性評估術(shù)后CTPOEM安全性評估胃鏡復(fù)查POEM安全性評估病例22023/12/23POEM安全性評估2023/12/23POEM安全性評估2023/12/23術(shù)后3天術(shù)后7天POEM安全性評估LiHetal.…Endoscopy2012;44:E215–E216纖維蛋白膠封堵黏膜損傷瘺口POEM安全性評估食管帶膜支架治療POEM黏膜瘺LingTetal.Endoscopy2013;45:E63–E64POEM安全性評估POEM治療彌漫性食管痙攣HironariShiwaku:2012GASTROINTESTINALENDOSCOPYPOEM安全性評估POEM遲發(fā)型出血Threepatients(0.7%,3/428)experienceddelayedbleedinginthesubmucosaltunnelafterPOEMQuan-LinLi,MD,Ping-HongZhou2013GASTROINTESTINALENDOSCOPYPOEM安全性評估POEM術(shù)后液氣胸ZhongRen?YunshiZhong?PinghongZhouSurgEndoscPOEM安全性評估POEM術(shù)后隧道內(nèi)食物殘留ZhongRen?YunshiZhong?PinghongZhouSurgEndoscPOEM安全性評估2023/12/23任鐘等對119名行POEM治療的患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)POEM并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥：

皮下氣腫、氣胸

術(shù)后并發(fā)主要：氣胸,皮下氣腫,縱隔氣腫,遲發(fā)出血,胸腔積液,

輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張,和膈下積氣/氣腹遠(yuǎn)期并發(fā)癥：管腔狹窄引起的進(jìn)食困難、

隧道入口裂開所有的并發(fā)癥在保守治療后恢復(fù)，沒有中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療和死亡的病例。ZhongRenetal,SurgEndosc,2012:26(11):3267-3272.POEM安全性評估皮下氣腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，未進(jìn)行特殊處理。僅對3例皮下氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。術(shù)后氣胸的發(fā)生率為25.2%，10例為雙側(cè)氣胸（其中3例行雙側(cè)胸腔引流，一例行單側(cè)胸腔引流，6例因肺部壓縮的體積＜30%行保守治療）。20例為單側(cè)氣胸（其中10例行胸腔引流,10例保守治療）。所有行胸腔引流的患者2-3天后行X線檢查發(fā)現(xiàn)非膨脹良好拔除引流管。ZhongRenetal,SurgEndosc,2012:26(11):3267-3272POEM安全性評估并發(fā)癥術(shù)中出血遲發(fā)性出血穿孔：縱膈積液、積氣、氣胸、液氣胸縱膈皮下氣腫：應(yīng)用二氧化碳?xì)怏w加速吸收感染：縱膈感染：常規(guī)使用抗生素預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥：胃食管反流其他？？？POEM安全性評估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前三天禁食，6h禁飲。協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術(shù)中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。簽訂知情同意書：EMR/ESD(POEM/STER)食管造影，食管測壓。預(yù)約氣管插管麻醉。術(shù)前給患者靜脈輸注第三代頭孢菌素2g，防止術(shù)后感染。

POEM安全性評估術(shù)后護理術(shù)后24-48小時生命體征的監(jiān)測（P,BP,血氧）術(shù)后4小時，術(shù)后第二天常規(guī)測血常規(guī)。吸氧。胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。監(jiān)測體溫。POEM安全性評估縱膈、皮下氣腫：患者常有劇烈胸痛、胸悶、氣急、呼吸困難等，同時可見患者頸部皮下氣腫，發(fā)生以上情況應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后CT（平掃）檢查觀察有無縱膈以及皮下氣腫POEM安全性評估術(shù)后飲食術(shù)后2天需禁食禁水，予靜脈營養(yǎng)、抑酸、預(yù)防抗生素。第3-5天如無不適可進(jìn)食溫涼的全流飲