護理技術(shù)操作規(guī)范卷

PAGE護理規(guī)范操作管理卷一、手衛(wèi)生（一）洗手【目的】清除手部污垢和大部分暫住菌。【用物準(zhǔn)備】洗手池設(shè)備、清潔劑（通常為肥皂或含殺菌成分的洗手液），擦手紙或毛巾或干手巾?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估洗手設(shè)備：感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式等43準(zhǔn)備取下手表，備齊用物；環(huán)境清潔寬敞64步驟⑴卷袖過肘⑵打開水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流和水溫，濕潤雙手⑶取適量清潔劑涂于雙手⑷揉搓使清潔劑起沫（注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)）①掌心對掌心揉搓②手指交叉，掌心對手背揉搓③手指交叉，掌心對掌心揉搓指縫④取手互握搓揉指背⑤拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓⑥指尖在掌心中揉搓⑦旋轉(zhuǎn)揉搓手腕部⑸按序揉搓雙手、手腕及腕上10cm⑹揉搓時間不少于15秒⑺流動水沖洗干凈⑻關(guān)閉水龍頭，擦干或烘干雙手4447555555555555評價(1)操作規(guī)范、熟練(2)層次分明、無漏洗部位(3)掌握洗手指征464【洗手指征】l.直接接觸患者前后。2.無菌操作前后。3.接觸清潔或者無菌物品之前。4.穿脫隔離衣前后，摘手套后?；颊咧g或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。處理污染物品后。接觸患者的血液、分泌物、排泄物、皮膚粘膜或傷口敷料后。8.接觸患者周圍環(huán)境及物品后；9.處理藥物或配餐前?！咀⒁馐马棥?.洗手方法正確，手的每個部位都需洗到、沖凈。2.注意調(diào)節(jié)合適的水溫、水流，避免污染周圍環(huán)境。3.洗手后不能檢出致病性微生物。4.嚴格掌握洗手指征?！鞠嚓P(guān)知識】l.清潔：是指用物理方法清除物體表而的污垢、塵埃和有機物。其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。2.消毒：是指用物理或化學(xué)的方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達到無害程度的過程。3.滅菌：是指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過程。（二）手消毒【目的】清除致病性微生物，預(yù)防感染與交義感染，避免污染無菌物品和清潔物品。【用物準(zhǔn)備】洗手池設(shè)備、手消毒劑或消毒液、清潔干燥小毛巾或避污紙。如用刷手法另備刷手液、消毒手刷。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估操作者手部皮膚無手設(shè)備：感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式43準(zhǔn)備環(huán)境清潔、寬敞，物品放置合理；取下手表44步驟涂擦消毒法(1)卷袖過肘，洗手(2)取消毒劑依次涂擦雙手（注意指尖、拇指、指縫的涂擦）①手掌對手掌②手背對手掌③指尖對手掌④兩手指縫相對互擦⑤拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓(3)涂擦?xí)r間約2分鐘，每步來回3次(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法(手完全毒液的液面以涂擦消毒法分鐘(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干刷手法(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗(2)刷洗兩只手各半分鐘后，流動水沖凈，使污水從前臂流向指尖(3)按以上順序反復(fù)刷洗兩次約2分鐘(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干機烘干5555556665555105評價(1)操作規(guī)范、熟練(2)層次分明(3)掌握手消毒指征444【外科手消毒指征】進行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前?！咀⒁馐马棥?.消毒前先洗手并保持手的干燥。沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的毛等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一人一用一消毒。4.手部皮膚無破損。5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。二、面部清潔、梳頭【目的】使患者面部清潔，頭發(fā)整齊，感覺舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備毛巾、梳子、橡皮圈或發(fā)夾、一次性墊巾、紙袋；必要時備護膚品。臉盆內(nèi)盛溫水適量?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識、自理能力，心理反應(yīng)及合作程度(3)面部皮膚完整性及清潔度，頭發(fā)長度、濃密程度、衛(wèi)生情況及頭皮有無損傷，有無活動受限2443準(zhǔn)備(1)護士：洗手，修剪指甲(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體位舒適(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜22424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者取舒適臥位(3)清潔面部用微濕毛巾擦洗，擦洗順序：眼周由內(nèi)眥向外眥擦拭；再按3字形依次擦洗額頭、臉頰鼻翼、頸部、耳后。同法擦洗對側(cè)。最后用干毛巾按以上順序擦干面部，注意擦凈耳廓、耳后、及頸部皮膚褶皺處；按需涂潤膚乳(4)梳頭墊治療巾（坐位或半坐位于肩上，臥位于枕上），將長發(fā)從中間分為兩股，護士一手緊握一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)梢向發(fā)根梳理。長發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時，可將頭發(fā)繞在示指上梳理，醇濕潤打結(jié)處梳理(5)用指腹按摩頭皮，促進頭部血液循環(huán)(6)以患者喜好整理發(fā)型(7)將脫落的頭發(fā)置紙袋中，撤去治療巾(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位24161664445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價(1)遵循節(jié)力、安全原則(2)溝通流暢，注重人文關(guān)懷、患者滿意(3)患者面部清潔，頭發(fā)整齊，患者感覺舒適444【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者面部清潔、梳頭的目的、方法、注意事項、配合要點。2.操作過程中，配合保護引流管或?qū)Ч艿姆椒?，避免牽拉、脫出?.告知患者操作過程中，如出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時告知護土?！咀⒁馐马棥縧.密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；及時與患者溝通，了解其感受和需求，保證安全。2.對躁動、意識障礙的患者使用床護欄或采取其他安全保護措施。3.操作過程中，注意節(jié)力、安全原則。三、床上洗頭【目的】1.去除頭皮屑及污物，清潔頭發(fā)，減少感染機會。2.按摩頭皮，促進頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長代謝。3.促進患者舒適，增進心身健康，建立良好的護患關(guān)系?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備橡膠單、浴巾、毛巾、別針、眼罩或紗布、棉球、洗發(fā)液、彎盤、梳子、紙袋、護膚霜。另備洗頭器（洗頭車）、水要時備清潔上衣。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士執(zhí)業(yè)規(guī)范要求22評估⑴護士洗手，解釋，取得配合⑵了解患者病情、意識、自理能力、合作程度。⑶患者頭發(fā)長度、清潔度、頭皮有無損傷，清潔習(xí)慣等（如有頭虱須滅虱后再洗頭）4443準(zhǔn)備⑴護士：修剪指甲、洗手⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理。⑶患者：了解洗頭的目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適，按需給予便器⑷環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者24444操作⑴攜用物至床旁，核對⑵搖平床頭，移開床旁桌、椅⑶協(xié)助患者取仰臥位，上半身斜向床邊，鋪橡膠單和浴巾于枕上，松開衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將毛巾圍于頸部用別針固定⑷移枕于肩下，患者頭枕于洗頭器的凹槽處，水槽出口處接污水桶⑸患者屈膝，膝下可墊軟枕⑹用棉球塞好兩耳，囑患者閉眼，眼罩或紗布蓋雙眼⑺測試水溫，洗頭松開頭發(fā)，一手貼患者額頭，倒少量水順手流向患者頭發(fā)，詢問患者感受，充分濕潤頭發(fā)。倒洗發(fā)液于手掌均勻涂抹頭發(fā)上，反復(fù)揉搓，并用指腹由發(fā)際向頭后部輕輕按摩頭皮，邊揉搓邊沖洗，梳去脫落頭發(fā)纏繞成團置于紙袋中，溫水反復(fù)沖凈頭發(fā)⑻洗發(fā)畢，取下頸部毛巾包住頭發(fā)，撤去洗頭器⑼除去耳內(nèi)棉球和眼罩，用毛巾擦干患者臉部，酌情使用護膚霜⑽用毛巾揉搓頭發(fā)，擦干或電吹風(fēng)吹干，梳理成患者喜好型⑾撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4264441244645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置⑴開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫⑵用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置227洗手流動水洗手28記錄記錄執(zhí)行時間、護理效果、患者的反應(yīng)29評價⑴遵循節(jié)力、安全的原則⑵與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意⑶患者頭發(fā)清潔，感覺舒適，個人形象良好222【指導(dǎo)內(nèi)容】l.告知患者及家屬床上洗頭的目的、方法、注意事項、配合要點。2.告知患者洗頭過程中如有心慌、氣短、惡心、呼吸困難等不適，及時告訴護士?！咀⒁馐马棥?.操作過程注意勿使水進入眼睛及耳朵。2.用指腹部揉搓頭皮，避免抓傷頭皮。3.清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。4.注意觀察患者病情變化，如有異常，應(yīng)停止操作，給予適當(dāng)處理。四、床上擦浴【目的】l.去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，促進患者生理和心理上的舒適，增進健康。2.促進皮膚血液循環(huán)，增強皮膚排泄功防感染和壓瘡等并發(fā)癥。3.促進患者身體放松，增加患者活動的機會。4.觀察患者一般情況，活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。5.觀察患者與其建立良好關(guān)系的機會。【用物準(zhǔn)備】護理車上備浴浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、護膚用品、浴毯、水溫計。另備臉盆桶盛50～52℃熱水、另一桶接盛污水用）、清潔衣褲和被服、便器、屏風(fēng)?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者的病情、意識、自理能力、合作程度(3)患者皮膚清潔度、清潔習(xí)慣、皮膚有無異常2443準(zhǔn)備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項、配合要點。按需給予便器(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者22424操作(1)攜用物至床旁，核對，詢問患者有無特殊的用物需求(2)根據(jù)病情取舒適體位，松開床尾蓋被，將臉盆、浴皂放于床旁桌上，倒入熱水至2／3滿(3)擦浴方法將打濕的毛巾疊成手套包于護士手上，涂浴皂液擦用浸水毛巾反復(fù)徹底擦凈后用浴巾擦干(4)擦洗順序①擦洗臉部及頸部將一條浴巾鋪于患者枕上，另一條蓋于胸部。詢問患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由內(nèi)眥擦至外眥，然后按3字形依次擦洗前額、臉頰、鼻部、頸部、耳部②擦洗上肢按更衣原則協(xié)助患者脫去上衣，蓋好浴毯，在擦洗部位下鋪浴巾，用涂皂液的毛巾從遠心端到近心端擦洗上肢至腋窩，再用清水擦凈擦干。然后將浴盆置于床邊，協(xié)助患者泡手洗凈擦干。同法擦洗對側(cè)上肢。③擦洗胸、腹部根據(jù)需要換水，檢查水溫。將浴巾縱向蓋于患者胸、腹部，護士一手掀起浴巾一邊，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一側(cè)。徹底擦干胸腹部皮膚。注意女性患者乳房下的皮膚褶皺處，擦洗過程中注意保暖④擦洗背部協(xié)助患者側(cè)臥位，背向護士，將浴巾縱向鋪于患者身下，將浴毯蓋于患者肩部和腿部，從后頸部至臀部擦洗，洗凈后擦干。進行背部按摩，協(xié)助患者更換清潔上衣⑤擦洗下肢、足部及會陰部協(xié)助患者平臥，脫褲，在擦洗部位下鋪浴巾，擦洗近側(cè)下肢，從踝部洗至膝關(guān)節(jié)處，再洗至大腿部，洗凈后徹底擦干。托起患者小腿部，將足部放于盆內(nèi)，浸泡擦洗足部，洗凈徹底擦干。同法擦洗對側(cè)腿部和足部。擦洗后用浴毯蓋好患者。換水。協(xié)助患者仰臥位，暴露會陰部，清潔會陰部并擦干（見會陰護理），更換清潔褲(5)根據(jù)需要涂擦潤膚劑，梳理頭發(fā)，按需修剪指（趾）甲(6)撒去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位445588810445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置)227洗手流動水洗手28記錄記錄執(zhí)行時間，患者的反應(yīng)29評價(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)患者皮膚清潔，感覺舒適(3)患者／家屬知曉注意事項，對服務(wù)滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者清潔皮膚的目的，方法及注意事項、配合要點。2.操作過程中出現(xiàn)不適時應(yīng)及時告訴護士。3.教育患者經(jīng)常觀察皮膚，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生?！咀⒁馐马棥?.操作過程中注意與患者溝通，隨時觀察病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面急促等癥狀應(yīng)立即停適當(dāng)處理。2.保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。3.操作過程中注意保護種傷口打折扭曲?！鞠嚓P(guān)知識】擦浴時水溫為50～52℃或按患者習(xí)慣準(zhǔn)備。五、協(xié)助患者更衣【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要。【用物準(zhǔn)備】護理車上備大小合適的清潔衣褲一套?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識、肌力、自理能力、合作程度(3)患者有無肢體癱瘓、活動受限、傷口、引流管、牽引等(4)患者體型，臥位24423準(zhǔn)備(1)護士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事項、配合要點。(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者24424操作(1)攜用物至床旁(2)妥善安置各種管道(3)根據(jù)病情選擇合適的體位(4)協(xié)助患者更衣脫衣：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)：如肢體有傷口或活動障礙時，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)穿衣：先穿對側(cè)，后穿近側(cè)：如肢體有傷口或活動障礙時，先穿患側(cè)，后穿健側(cè)(5)妥善固定各種管道(6)撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位2661515645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28評價(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求224【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者更衣的目的、方法、注意事項、配合要點【注意事項】1.注意保暖、避免受涼。2.注意保護傷口避免受壓，各種管路保持通暢避免扭曲。3.觀察皮膚及患側(cè)肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。六、口腔護理【目的】1.保持口腔清潔、濕潤、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。2.預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進食欲，確保患者舒適。3.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)備：治療碗2個（一碗盛漱口液、一碗盛浸濕的無菌棉球）、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、小毛巾或紗布、吸水管、棉簽、液體石蠟、手電筒、治療巾、必要時備開口器。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫(yī)囑）?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估(1)護士洗手，查對患者(2)了解患者病情、意識狀態(tài)及配合程度(3)觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無異常：口腔有無異味，牙齒有無松動，有無活動性義齒2244準(zhǔn)備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：核對、備齊并檢查用物、清點棉球數(shù)量，放置合理(3)患者：了解口腔護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足23325操作(1)攜用物至床旁，查對，向患者解釋，取得合作(2)協(xié)助患者側(cè)臥或平臥頭偏向護士一側(cè)(3)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁(4)潤濕口唇，指導(dǎo)協(xié)助清醒患者漱口（有活動性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）(5)每次夾取一個棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端(6)囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側(cè)頰部，由內(nèi)向門齒縱向擦洗牙齒外側(cè)面：同法擦洗另一側(cè)牙齒外側(cè)面(7)囑患者張口，依次擦洗一側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側(cè)(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底(9)夾取棉球時段囑患者閉口稍事休息(10)擦洗完畢，檢查口腔護理效果(11)清點棉球數(shù)目前后相符(12)協(xié)助清醒患者漱口（戴活動性義齒），擦凈口唇及口周圍，撒去彎盤(13)口唇涂石蠟油或唇膏，必要時口腔用藥；撒治療巾(14)核對，協(xié)助患者取舒適臥忙，整理床鋪42444101064244426指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬27處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置28洗手流動水洗手29記錄記錄口腔護理效果及患者的反應(yīng)210評價(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)操作規(guī)范熟練，黏膜、牙齒無損傷、口腔清潔無異味(3)溝通流暢，注重人文火懷、患者滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者口腔護理的目的、方法、注意事項、配合要點。2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或誤吸。3.指導(dǎo)患者觀察口腔粘膜變化；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔?！咀⒁馐马棥?.操作動作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應(yīng)特別注意。2.對昏迷患者應(yīng)注意棉球干濕度，禁止漱口。3.使用開口器時.先用壓舌扳伸入門齒，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開；取出開口器時，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出。4.擦洗時棉球不能過濕，防止因水分過多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。5.觀察口腔時，對長期使用抗生素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染?！鞠嚓P(guān)知識】常用的口腔護理溶液及作用溶液名稱濃度作用生理鹽水0.9%清潔口腔，預(yù)防感染過氧化氫溶液1～3%防腐、防臭碳酸氫鈉溶液1～4%用于真菌感染洗必泰溶液0.02%廣譜抗菌呋喃西林溶液0.02%廣譜抗菌醋酸溶液0.1%用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2～3%抑制細菌作用甲硝唑0.08%厭氧菌感染七、會陰部護理【目的】保持會陰部清潔，去除會陰部異昧，使患者舒適，預(yù)防或減少感染?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內(nèi)盛溫開水（溫度50～52℃）、便盆、屏風(fēng)。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識、配合程度、有無失禁和留置導(dǎo)尿管(3)患者會陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無傷口、陰道流血、流液情況2443準(zhǔn)備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解會陰護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)遮擋23324操作(1)攜用物至床旁，核對(2)協(xié)助患者脫褲至膝，取仰臥位、屈膝，兩腿略外展，注意保暖（將浴巾或蓋被折成扇形蓋在患者腹部及腿部）(3)暴露會陰部，臀部墊一次性墊巾，置便器于臀下(4)戴一次性手套，將擦洗液倒入大量杯中(5)擦洗會陰部①女性會陰護理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序為大腿內(nèi)側(cè)→陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→陰道口→肛門：擦洗一個部位更換大棉球一個②男性會陰護理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序為大腿內(nèi)側(cè)→陰阜→陰莖頭部（輕輕提起陰莖，由尿道口向外環(huán)形擦洗）→陰莖體部（沿陰莖體由上向下擦洗）→陰囊部（小心托起陰囊，擦洗陰囊下面的皮膚皺褶處）→肛門；一個部位更換大棉球一個(6)會陰沖洗①一手持裝有溫水的大量杯，另一手持消毒大棉球，邊沖洗邊擦洗，從會陰部沖洗至肛門部；沖洗后，將會陰部擦干②撤去便器和一次性墊巾，協(xié)助患者取舒適臥位(7)大小便失禁患者，可在肛周和會陰部涂皮膚保護膜．也可涂凡士林或氧化鋅軟膏(8)脫去手套，協(xié)助患者穿衣褲，整理用物4444202064445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28記錄記錄執(zhí)行時間及護理效果29評價(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護理服務(wù)滿意(3)患者會陰部清潔，感覺舒適244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者會陰護理的目的、方法、注意事項及配合要點。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。【注意事項】1.水溫適宜，操作過程中動作輕柔，防止損傷會陰部皮膚粘膜。2.為患者保暖、保護隱私。3.女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。4.避免牽拉引流管、尿管。八、留置尿管護理【目的】預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染，促進膀胱功能恢復(fù)。【用物準(zhǔn)備】護理車上備無菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤、一次性墊單、便器?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)患者病情、意識、自理能力、合作程度(3)尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等2343準(zhǔn)備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解尿管護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者43424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會陰部，注意保暖(3)臀下墊一次性墊單(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導(dǎo)尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時開放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規(guī)定定期更換(8)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位21022044445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28記錄記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應(yīng)49評價(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意(3)患者皮膚及床單位清潔442【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬留置尿管期間應(yīng)采用間歇式夾閉導(dǎo)尿管方式，每3～4小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復(fù)。2.告知患者多飲水（2500ml～3000ml/天），達到自然沖洗尿道的作用以預(yù)防尿路感染。3.告知患者尿袋的高度不能高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染?！咀⒁馐马棥?.保持尿管通暢，及時排空集尿袋并定期更換。2.觀察尿液的顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。九、足部清潔【目的】保持足部清潔，增加患者舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時）、足盆（內(nèi)盛50-52℃溫水1/2滿）、潤膚乳；必要時各清潔手套（足部有傳染性皮膚?。??！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手向患者做解釋，以取得配合評估患者病情，足部皮膚有無異常2443準(zhǔn)備護士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜22424操作攜用物至床旁，解釋協(xié)助患者取舒適位卷起褲腳至膝部，屈膝腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。據(jù)具體情況戴手套將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂洗畢，撒去足盆雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤膚乳，脫手套（根據(jù)需要修剪指甲）將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物4888124865指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價遵循節(jié)力、安全原則與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護理服務(wù)滿意患者足部清潔，感覺舒適424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點及足部相關(guān)疾病知識?！咀⒁馐马棥?.水溫適宜。2.為患者保暖、保護隱私。十、指／趾甲護理【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清潔、長度適宜?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤膚霜。必要時備清潔手套?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手，解釋了解患者的病情、意識、自理能力、配合程度指/恥甲的長度、清潔程度、個人習(xí)慣，有無甲床病變2443準(zhǔn)備護士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解指／趾甲護理的目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適、愿意合作環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜24444操作攜用物至床旁協(xié)助患者取舒適臥位徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干鋪治療巾或墊巾于患者手或足下選擇合適的指甲刀修剪甲緣，注意不可過短用銼刀銼平指／趾甲緣將指甲碎屑置于彎盤中涂潤膚霜26846108445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者及家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意患者指/趾甲清潔、長短適宜444【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬修剪指／趾甲的目的、方法、注意事項、配合要點。【注意事項】1.修剪過程中，及時與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）應(yīng)特別小心。2.對于指/趾溫水中浸泡，軟化后再修剪。3.勿用尖銳器具掏甲縫．以免引起損傷感染。十一、失禁護理【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時備一次性尿褲、皮膚保護膜。另備干凈衣褲、床單、被套?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手，解釋了解患者病情、意識、自理能力、合作程度、治療及用藥情況患者失禁情況、會陰部皮膚情況，有無尿管、尿路造口等患者排便習(xí)慣24423準(zhǔn)備護手，戴口罩、手套、護袖用齊并檢查用物，放置合理患失禁護理的目的、方法、注意事項、配合要點環(huán)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者42324操作攜用物至床旁協(xié)助患者脫對側(cè)褲近側(cè)側(cè)腿利上身用被遮蓋患者雙下肢屈曲外展、臀下置便盆溫水清洗會陰部皮膚，擦干，涂皮膚保護膜根據(jù)患者情況采取措施①使用尿墊或一次性尿褲②尿失禁患者應(yīng)用接尿裝置引流尿液按摩受壓部位皮膚，必要時涂軟膏保護根據(jù)情況更換衣褲、床單、被套協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4966886445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28評價遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則與患者及家屬溝通及現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意患者皮膚清潔，感覺舒適242【指導(dǎo)內(nèi)容】1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排尿排便習(xí)慣。2.進行膀胱功能及盆底肌肉收縮功能訓(xùn)練的方法。3.告知患者保持會陰部皮膚清潔的方法和注意事項。【注意事項】1.留置尿管期間注意尿道口清潔。2.排便失禁的患者注意局部皮膚護理。3.注意觀察患者有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。十二、床上使用便器【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)患者病情、意識、自理能力、臺作程度(3)患者會陰部皮膚情況(4)便器表面有無破損、裂痕等4423準(zhǔn)備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊檢查用物，放置合理(3)環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2444操作(l)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者脫褲、屈膝，將一次性墊單置于臀下(3)置便盆，注意保暖①能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便盆置于臀下，使便盆闊邊朝向患者。②不能自主抬高臀部者先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆(4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚(5)排便擦凈肛盤便盆及一次性墊單(6)協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息41010108665指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(l)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28評價(l)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則(2)患者／家屬知曉注意事項(3)患者皮膚及床單位清潔，無皮膚擦傷424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項?！咀⒁馐马棥縧.避免拖、拉便盆，以免損傷患者骶尾部皮膚。2.如使用金屬便盆，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。3.患者不習(xí)慣臥位排便時，視病情可抬高床頭。4.觀察排泄物的性狀、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時處理。十三、協(xié)助患者翻身【目的】l.協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，使患者感覺舒適。2.滿足治療與護理需要。3.減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。【用物準(zhǔn)備】護理車上備枕頭3個，另備翻身單?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估⑴護士洗手，解釋⑵了解患者識狀理能力、合作程度，臥位習(xí)慣⑶了解診斷、治療和護理要求，選擇體位2443準(zhǔn)備⑴護士：洗手，戴口罩⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事項、配合要點⑷環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜24424操作⑴攜用物至床旁，核對，固定床腳剎車⑵協(xié)助患者仰臥、兩手交叉置于腹部⑶固定安置各種導(dǎo)管，松開床尾蓋被⑷協(xié)助患者翻身一人協(xié)助法(30分)依次將患雙下肢移近護士側(cè)床沿，囑患者屈膝護士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?，使其背向護士側(cè)臥二人協(xié)助法(30分)①兩名護士站立于床的同側(cè)，一人托住患者的頸肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窩，兩人同時將患者抬起移向近側(cè)床沿②分別扶患者的肩腰臀膝部，將患者推向?qū)?cè)，使其背向護士側(cè)臥⑸在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕⑹妥善固定各種導(dǎo)管，整理床單位44615151515445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28記錄記錄翻身時間、體位及皮膚受壓情況49評價⑴遵循節(jié)力、安全的原則⑵與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護理服務(wù)滿意⑶臥位正確，管道通暢，無皮膚擦傷等其他并發(fā)癥244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬定時變換體位的目的、方法和注意事項。2.告知患者及家屬變換體位時保護各管路的方法。3.如局部感覺不適時，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員?！咀⒁馐马棥?.翻身過程中保護管路，注意安全、節(jié)力原則。2.操作過程中避免拖、拉、推等，以免擦傷皮膚：兩人協(xié)作時注意動作要協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。3.注意觀察病晴變化與受壓部位皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡護理。4.被動體位患者翻身后，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。5.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。6.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。7.石膏固定或傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。十四、軸線翻身【目的】l.協(xié)助顱骨損節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3.預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備軟枕2個、床刷、筆、表，必要時備大單、中單、50%乙醇、滑石粉?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估⑴護士洗手，核對，解釋⑵患者病情、意識狀況及營養(yǎng)狀況⑶患者皮膚受壓情況⑷患者損傷部位、傷口及管路腈況⑸心理狀況及合作程度322223準(zhǔn)備⑴護士：洗手⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵核對⑶移開床旁桌、椅，放下床護欄⑷松開被尾、移去枕頭⑸三位操作者站于患者同側(cè)，將患者雙手交叉放于胸前，平移患者至操作者同側(cè)床面⑹第一操作者固定患者頭部，泔縱軸向上略加牽引；第二操作者將雙手分別置于肩、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰、臀部，使頭、領(lǐng)、肩、腰、髖保持在同一水平線上，三人同時用力，翻身至側(cè)臥位⑺將枕頭放回患者頭下，一軟枕置于患者背部支持身體，另一軟枕置于患者兩膝之間，使取膝自然彎曲⑻核對⑼協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，拉起床護欄2234121810245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28記錄觀察患者病情及皮膚受壓狀況并記錄49評價⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力⑵患者臥位正確、舒適⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷⑷患者／家屬知曉告知事項，對服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者翻身的目的方法、配合要點、注意事項。【注意事項】1.翻轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2.患者有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。3.翻身時注意為患者保暖并防止墜床。4.準(zhǔn)確記錄翻身時間?！鞠嚓P(guān)知識】特殊情況的患者更換臥位時的注意事項：1．對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后仔細檢查，保持導(dǎo)管通暢。2.頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，應(yīng)使頭、預(yù)、軀干保持在同一水平位翻動。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。3.顱腦手術(shù)者頭部不可劇烈翻動，應(yīng)取健側(cè)臥或平臥位，在翻身時要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡。4.如有石膏固定者，為防止受壓，翻身后應(yīng)注意患處位置及局部肢體的血運情況。5.手術(shù)固定后翻身時，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換輔料并固定當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。十五、患者搬運（一）協(xié)助患者由床上移至平車【目的】運送不能下床的患者【用物準(zhǔn)備】平車（各部件性能良好，車上有用床單和橡膠單包好的墊子和枕頭）、帶套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬運骨折患者，應(yīng)有木板墊于平車上；如搬運頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應(yīng)備有帆布中單或布中單。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估⑴護士洗手，核對，解釋⑵患者病情、意識狀況及軀體活動能力⑶患者體重，有無約束及各種引流管⑷心理狀況及合作程度32223準(zhǔn)備⑴護士：洗手⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵移開床旁桌椅⑶平車推至床尾與床成鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車⑷松開被尾、移去枕頭⑸蓋被對折鋪于平車上，上層折疊與平車遠側(cè)邊⑹移平車法一人法（20分）：①患者移至床邊，屈膝②護士一臂自腋下伸至對側(cè)肩部外側(cè)，一臂伸入大腿下③患者雙手交叉于搬運者頸后④托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車上二人法（20分）：①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央三人法(20分):①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央四人法(20分):①推平車與床平行并緊靠床邊②在患者腰、臀下鋪中單③一人站于床頭，托住患者頭、頸肩部:第二人站于床尾，托住雙腿:第三人和第四人分別站在床與平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力抬起患者，輕放于平車(7)妥善安置各種管路(8)將枕頭置于患者頭下，協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被(9)核對42696555551551555104625指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28記錄觀察患者病情變化并記錄49評價(1⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2⑵患者臥位舒適，管道安放正確⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷⑷患者/家屬知曉告知事項，對服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者操作的目的、方法、配合要點。2.告知患者配合移動時的注意事項?！咀⒁馐马棥?.搬運患者時動作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩⑹孢m。2.盡量使患者靠近搬運者，以達到節(jié)力。3.將患者頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸與不適。4.推車時車速適宜，護士站于患者頭側(cè)，以便觀察病情，下坡時應(yīng)使患者頭部處于高處一端。5.對骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運。6.在搬運患者過程中保證輸液和各種導(dǎo)管引流的通暢。【相關(guān)知識】1.一人搬運法：適用于上肢活動自如、體重較輕的患者。2.二人搬運法：適用于不能活動、體重較重的患者。3.三人搬運法：適用于不能活動、體重超重的患者。4.四人搬運法：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。（二）協(xié)助患者移向床頭【目的】幫助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，使患者舒適。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，核對，解釋(2)患者病情、意識狀況、軀體肌力及活動能力(3)患者體重，有無約束及各種引流管4443準(zhǔn)備(1)護士：洗手(2)患者：理解并配合操作(3)環(huán)境：整潔、安全2224操作(1)解釋(2)將各種管道安置妥當(dāng)，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)(3)放平床頭，枕頭橫立于床頭(4)移向床頭法一人法(24分):①患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面②護士一手托住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移二人法(24分):①患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側(cè)②住患者肩及腰患者臀部及腘窩部，士交叉托住患者頸肩部和臀部同時用力移向床頭(5)妥善安置各種管道，保持通暢(6)將枕頭置于患者頭下，抬高床頭(7)協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位466101410146685指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46洗手流動水洗手27記錄觀察患者病情變化并記錄48評價⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力⑵患者臥位舒適，管道安放正確(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者/家屬知曉告知事項，對服務(wù)滿意2422【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者操作目的、方法，注意事項。2.指導(dǎo)患者與護士同時用力?！咀⒁馐马棥?.注意遵循節(jié)力原則。2.護士動作輕穩(wěn)，避免對患者的拉、拽等動作，防止關(guān)節(jié)脫位。十六、壓瘡的預(yù)防及護理【目的】1.促進皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.觀察患者皮膚情況，及時消除壓瘡誘發(fā)因素。【用物準(zhǔn)備】護理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆(內(nèi)盛溫水)。必要時備半透膜敷料、水膠體敷料?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識、營養(yǎng)狀況、肢體活動及自理能力、合作程度(3)患者皮膚的彈性、顏色、溫度、感覺及完整性(4)患者發(fā)生壓瘡的危險因素:如長期臥床、消瘦或肥胖、水腫、強迫體位、昏迷或躁動、癱瘓、高熱及大小便失禁等(5)辨別壓瘡分期、部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等244323準(zhǔn)備(1)護士:洗手、戴口罩(2)用物:檢查備齊用物，放置合理(3)患者:了解此項護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境:整潔、安全、空氣清新、溫濕度適直，屏風(fēng)遮擋22224壓瘡的預(yù)防和護理(1)攜用物至床旁，核對(2)減少患者局部受壓①活動能力受限的患者，定時變換體位，一般每2小時一次，必要時可增加翻身次數(shù)，建立翻身記錄卡②長期臥床患者，可使用氣墊床或采用局部減壓措施③骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護④躁動者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護(3)皮膚保護①溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗?jié)n②清潔局部皮膚，月工周可涂皮膚保護劑(4)對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷(5)加強營養(yǎng)，根據(jù)病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時少食多餐(6)壓瘡護理02分〉①淤血紅潤期(I期);防止局部繼續(xù)受壓:增加翻身次數(shù):避免摩擦、潮濕，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護②炎癥浸潤期(II期);加強上述措施，如出現(xiàn)小水泡時，應(yīng)防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡時在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，局部消毒后用無菌敷料包扎:根據(jù)情況還可選擇紫外線或紅外線治療③淺度潰痛期(III期);采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，加強營養(yǎng)，可使用水膠體敷料促進創(chuàng)面愈合④壞死潰病期(凹期);清除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長，選擇合適的敷料;根據(jù)局部和全身情況，采用綜合治療:必要時配合醫(yī)生行植皮修補術(shù)(7)整理床單位，保持床鋪平整無渣屑(8)協(xié)助患者取舒適臥位(9)核對233334444121212125425指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28記錄患者病情及皮膚受壓情況49評價(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意44【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力?！咀⒁馐马棥?.壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不宣使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。【相關(guān)知識】1.壓瘡產(chǎn)生的原因:①局部長期受壓。②皮膚受潮濕或排泄物的剌激。③全身營養(yǎng)不良或水腫。④石膏繃帶及夾板使用不當(dāng)。2.壓瘡易發(fā)生的部位:①仰臥位時好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②側(cè)臥位時好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外躁處:③俯臥位時好發(fā)于面頰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐臥位時好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等。3.預(yù)防壓瘡要做到六勤:即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。4.Braden壓瘡危險因素評分法:是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，量表中各項得分均為1分～4分。分值越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。評分運12分屬于高?；颊撸瑧?yīng)積極采取相應(yīng)的護理措施，實施重點預(yù)防。項目\分值l234活動:身體活動程度臥床不起局限于床上偶爾行走經(jīng)常行走活動能力:改變和控制體位能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限摩擦力和剪切力有有潛在危險無明顯問題無感覺:對壓力相關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生營養(yǎng):通常攝食狀況惡劣不足適當(dāng)良好十七、熱療法（一）濕熱敷【目的】消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、收斂。【用物準(zhǔn)備】治療盤、濕敷墊、治療碗、鑷子、醫(yī)用墊單、水溫計、藥液(溫度50～600C;常用藥物；低濃度弱酸性，收斂性或殺菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中藥，生理鹽水等)、必要時備熱水袋?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估⑴護士洗手，解釋⑵了解患者病情、意識、認知程度、配合程度及心理反應(yīng)⑶皮膚感覺有無異常、創(chuàng)面的位置、性質(zhì)等4324操作⑴護士:洗手，戴口罩⑵用物:備齊并檢查用物⑶患者:了解濕熱敷的目的、方法、注意事項、配合要點⑷環(huán)境:溫濕度適直，光線充足，關(guān)閉門窗24225操作⑴核對，解釋⑵取合適體位⑶患部下鋪醫(yī)用墊單，暴露患處皮膚⑷測量藥液溫度在50～60OC，將濕敷墊浸入藥液中，雙手持鑷子將濕敷墊擰至不滴水，抖開濕敷墊敷在患處⑸每3～5分鐘更換1次濕敷墊，也可用紅外線燈照射，延長更換熱敷時間，每次熱敷時間為15～20分鐘⑹結(jié)束后，擦干熱敷部位，撤去用物(7)取舒適位，整理床單位4410246346指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬67處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動水洗手29記錄觀察用藥后反應(yīng)井記錄410評價⑴⑴遵循節(jié)力、安全的原則(2⑵患者/家屬知曉注意事項，對服務(wù)滿意(3⑶患者正確配合操作222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者體位變化時應(yīng)注意勿使?jié)穹髩|離開患處，以免影響療效。2.告知患者濕熱敷過程中如有不適，立即告知醫(yī)護人員并及時處理。3.面部濕熱敷者，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒?！咀⒁馐马棥?.溫度不宜過高，以免燙傷。2.濕熱敷過程中隨時觀察患者情況，如有不適，立即停止操作。3.對有傷口的部位濕熱敷時，應(yīng)掌握無菌技術(shù)，敷后按換藥法處理傷口。4.注意保暖，天氣冷時濕敷面積大者要分批濕敷。【相關(guān)知識】濕熱敷的禁忌癥1.未明確診斷的急性腹痛。2.面部危險三角區(qū)的感染。3.各種臟器出血。4.軟組織扭傷或損傷的初期(48小時內(nèi))。5.心肝腎功能不全者、皮膚濕痊、急性炎癥、孕婦、金屬移植部位、麻痹感覺異常者慎用。(二)熱水袋的使用【目的】保暖、解痊、鎮(zhèn)痛、舒適。【用物準(zhǔn)備】護理車上備熱水袋及套、水溫計、毛巾，另備熱水。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手、核對、解釋(2)了解患者年齡、病情、意識、體溫、治療情況、局部皮膚狀況、活動能力及合作程度463準(zhǔn)備(1)護士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理(3)患者:了解目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適、愿意合作(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，溫濕度適宣、24644操作(1)攜用物至床旁，核對，解釋(2)測量、調(diào)節(jié)水溫(3)備熱水袋①灌袋放平熱水袋、去塞，一手持袋口邊，一手灌水至1/2～1/3滿②驅(qū)氣緩慢放平熱水袋，排出袋內(nèi)空氣并擰緊塞子③檢查用毛巾擦干熱水袋，倒提、檢查④加套將熱水袋裝入布套(4)將熱水袋放置所需部位，袋口朝患者身體外側(cè)(5)使用時間不超過30分鐘(6)協(xié)助患者舒適臥位6864646445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬66處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時間、效果及患者反應(yīng)48評估(1)操作規(guī)范，遵循安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意(3)使用熱水袋過程中無燙傷等不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬使用熱水袋的目的、作用、方法。2.說明使用熱水袋的注意事項及應(yīng)達到的治療效果?！咀⒁馐马棥?.經(jīng)常檢查熱水袋有無破損和漏水。2.炎癥部位熱敷時，熱水袋灌壓力過大，引起疼痛。3.特殊患者使用熱水袋時，水袋布套需加厚使用，以防燙傷患者。4.加強巡視，隨時檢查皮膚情況，做好床旁交班。(三)烤燈的使用【目的】痛、促進創(chuàng)面干燥結(jié)冊、保護肉芽組織生長?！居梦餃?zhǔn)備】紅外線燈或鵝頸燈。必要時備有色眼鏡、屏風(fēng)【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手、核對、解釋(2)患者年齡、病情、意識、治療情況、局部皮膚狀況、活動能力及合作程度463準(zhǔn)備(1)護士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理(3)患烤燈要點。體位(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗、溫濕度適宜、必要時屏風(fēng)遮擋24644操作(1)攜用物至床旁，核對(2)暴露患處，患者體位舒適(3)調(diào)節(jié)燈距一般為30～50cm、溫度以溫?zé)釣橐?用手試溫)(4)照射20～30分鐘，注意保護患者(5)使用時間不超過30分鐘(6)協(xié)助患者舒適臥位6101210645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時間、效果及患者反應(yīng)68評估(1)操作規(guī)范，遵循安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意(3)使用烤燈過程中無燙傷等不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬使用烤燈的目的、作用、方法。2.說明使用烤燈的注意事項及治療效果?！咀⒁馐马棥?.根據(jù)治療部位選擇不同功率燈泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鵝頸燈40～60w)。2.胸前、面頸部照射時，注意保護患者眼睛，應(yīng)戴有色眼鏡或用紗布遮蓋眼睛。3.意識不清、局部感覺障礙、血液循環(huán)障礙、瘢痕者，治療時應(yīng)加大燈距，防止?fàn)C傷。4.加強巡視，隨時檢查局部皮膚情況，注意觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)過熱、心慌、頭昏等不適時應(yīng)及時處理。十八、生命體征監(jiān)測【目的】協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)和護理提供依據(jù)。1.測量體溫:動態(tài)監(jiān)測體溫變化，判斷體溫有無異常，分析熱型及伴隨癥狀。2.測量脈搏:動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，判斷脈搏有無異常，間接了解心臟情況。3.測量呼吸:動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，判斷呼吸有無異常，了解患者呼吸功能情況。4.測量血壓:動態(tài)監(jiān)測血壓變化，判斷血壓有無異常，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)備:容器2個(一個盛放己消毒的體溫計、另一個盛放測溫后的體溫計)、含消毒液紗布、秒表、記錄單、筆、血壓計、聽診器、彎盤，必要時備棉花。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，查對、解釋(2)評估患者年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度(3)向患者解釋測量生命體征要點(4)30分鐘內(nèi)患者無進食、活動、坐浴、冷熱敷、情緒波動等影響生命體征測量結(jié)果的因素(5)評估測量部位，選擇適宜的測量方法222223準(zhǔn)備(1)護士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理(3)患者:體位舒適，情緒穩(wěn)定:了解測量生命體征的目的、方法、注意事項及配合要點(4)環(huán)境:安靜、整潔、室溫適直、光線充足22224操作核對、解釋以取得合作，協(xié)助患者取舒適臥位4測體溫(1)將體溫計水銀柱甩測量的方法①測腋溫擦干腋下汗液，將體溫計水銀端置腋窩處，屈臂過胸，夾緊體溫計，10分鐘后取出②測口溫口表水銀端斜放于患者舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計，3分鐘取出③測虹溫協(xié)助患者暴露測溫部位，潤滑旺表水銀端，旋轉(zhuǎn)插入旺門3～4cm(嬰兒1.25cm幼兒2.5cm)，3分鐘取出(2)取出體溫計，用消毒紗布擦拭(3)讀數(shù)，記錄(4)消毒體溫計10222測脈搏(1)患者取臥位或放舒適位置 (2)護士以示指、中指、無名指的指端按壓在撓動脈處，力度適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜(3)計數(shù)正常脈搏測量30秒，乘以2;發(fā)現(xiàn)脈搏異常者測量1分鐘；脈膊短絢者，2名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈搏444測呼吸(1)護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀的起呼吸(2)正常不規(guī)鐘(3)危重患者不易觀察時，可將少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉絮吹動次數(shù)，計數(shù)1分鐘224測血壓測量朧動脈血壓(1)協(xié)助患者取坐位或臥位，露出一側(cè)上肢，使股動脈與心臟、血壓計航"0"刻度在同一水平(2)協(xié)助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直(3)打開血壓計，垂直放妥，打開水銀槽開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以容一指為宜(4)聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動音消失再mm后緩緩放氣，速度以水銀柱下降4mm/秒為宜(5)用眼平視水銀柱所指刻度，當(dāng)聽到第一聲搏動音為收縮壓;繼續(xù)放氣，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r貢柱所指刻度為舒張壓。(6)測量完畢，取下袖帶排水銀流銀槽開關(guān)測量腦動脈血壓測量腘動脈血壓(1)患者可取俯臥、仰臥、側(cè)臥，卷褲(2)袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5cm，昕診器胸件置腘動脈搏最明顯處(3)其余操作同"測量臟動脈血壓"法:記錄時注明為下肢血壓424442222整理患者衣服、床單位，協(xié)助患者取舒適臥位25指導(dǎo)告知測量值，正確指導(dǎo)患者26處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動水洗手28記錄將測量結(jié)果記錄在護理記錄時準(zhǔn)確繪制體溫單29評估(1)操作規(guī)范、熟練，結(jié)果準(zhǔn)確(2)溝通及時、流暢，正確指導(dǎo)患者，患者情緒穩(wěn)定22【指導(dǎo)內(nèi)容】1.測量體溫(1)告知患者及家屬監(jiān)測體溫的重要性，學(xué)會正確測量體溫的方法。(2)介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項。(3)教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、過低的護理指導(dǎo)，增強自我護理能力。2.測量脈搏(1)向患者及家屬解釋監(jiān)測脈搏的重要性及正確的測量方法，指導(dǎo)對其脈搏進行動態(tài)察。(2)教會自我護理技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力。3.測量呼吸(1)向患者及家屬解釋監(jiān)測呼吸的重要會正確測量呼吸的方法。(2)指導(dǎo)患者精神放松，并使患者具有識別異常呼吸的判斷能力。(3)教會患者對異常呼吸進行自我護理。4.測量血壓(1)告知患者血壓的正常值及測量過程中的注意事項。(2)教會患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。(3)教會患者正確判斷降壓效果，及時調(diào)整用藥。(4)指導(dǎo)患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力?！咀⒁馐马棥?.測量體溫(1)測量體溫前，清點體溫計數(shù)量，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35°C以下。(2)嬰幼兒、意識不清、精神異常、口鼻疾患者禁忌口溫測量；腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦者不宣測量腋溫;直腸或旺門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫量。(3)嬰幼兒、危重、躁動患者應(yīng)專人守護，防止意外。(4)如患者不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延緩汞的吸收。若病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。(5)避免影響體溫測量的各種因素，如運動、進食、洗澡、灌腸等應(yīng)推遲30分鐘測量。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。2.測量脈搏(1)勿用拇指診拇指小動脈的波動與患者的脈搏相混淆。(2)異常脈搏應(yīng)測細弱難以觸心尖搏動1分鐘。(3)脈搏短組時，應(yīng)由兩名護士同時分別測量心率和脈率。即一名護士測脈率，另一名護士測心率，由測心率者發(fā)出"起""停"口令，同時測量1分鐘。3.測量呼吸(1)呼吸受意識控制，測量前不必解釋，不使患者覺察，以免緊張，影響測量的準(zhǔn)確性。(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計時1分鐘。4.測量血壓(1)定期檢血壓查血完好等。(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重新測量，重測量時，待水銀柱下降至"0"點，稍等片刻后再測量。必要時作雙側(cè)對照。(4)注意測量裝置、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差?！鞠嚓P(guān)知識】1.常見熱型(1)稽留熱:體溫持續(xù)在39～40°C，達數(shù)天或數(shù)周24小時波動范圍不超過1°C。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。(2)馳張熱:體溫在39°C以上，24小時內(nèi)溫差達1°C以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。(3)間歇熱:體溫驟然升高至39°C以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?。經(jīng)過一個間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。(4)不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。2.脈搏短組:在單位時間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短細簡稱組脈。其特點是心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強弱不等。3.脈搏短組發(fā)生機制:由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。常見于心房纖顫的患者。組脈越多，心律失常越嚴重，病情好轉(zhuǎn)，結(jié)脈可以消失。4.不同部位的血壓:右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側(cè)肢動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)股動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓高lO～20mmHg。下肢血壓高于上肢2O～40mmHg，其原因與股動脈的管徑較肱動脈粗、血流量大有關(guān)。5.股動脈體位與血壓測量值關(guān)系:手臂位置(股動脈)與心臟同一水平。肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低;肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。6.袖帶松緊與血壓測量值的關(guān)系:袖帶纏得太松，血壓測量值偏高，袖帶纏得太緊，血壓測量值偏低。7.異常呼吸形態(tài):(1)潮式呼吸:是-種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過-段呼吸暫停后又重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(2)間斷呼吸(畢奧呼吸):有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。間隔-個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。(3)呼吸困難:是-個常見的癥狀及體征，患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費出現(xiàn)助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。十九、物理體溫（一）冰袋、冰囊的使用【目的】降溫、止血、鎮(zhèn)痛、消炎?！居梦餃?zhǔn)備】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰塊、臉盆及玲水、術(shù)槌、帆布袋、勺?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(l)護士洗手，核對，解釋(2)患者意識狀況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者局部皮膚狀況，如顏色、溫度、有無硬結(jié)、淤血等，有無感覺障礙及對冷過敏(4)用冷適應(yīng)癥、有無禁忌癥(5)患者的活動能力及合作程度444423準(zhǔn)備(l)護士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)冰囊或冰袋：將打碎的冰塊放入盆中，用冷水沖去棱角裝入冰袋或冰囊內(nèi)約2/3滿，排凈空氣，夾緊袋口，擦干倒提檢查無漏水后套上布套(4)患者：臥位舒適、配合操作(5)環(huán)境：無對流風(fēng)直吹患者或關(guān)閉門窗224224操作(1)攜用物至患者床前(2)核對，解釋(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高熱降溫時，冰袋置于前額、頭頂部或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等(4)用冷30分鐘后，撤掉冰袋(5)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位(6)核對24206425指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬46處置(l)冰袋、冰囊使用結(jié)束，將水倒凈、清潔后倒拌晾干后吹氣，旋緊蓋子備用(2)用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置647洗手流動水洗手28記錄觀察用冷后患者反應(yīng)、效果并記錄69評價(l)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)冰袋放置位置正確，降溫有效(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項，對服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項。2.告知患者住高熱期間保證攝入足夠的水分。3.指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。4.告知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時內(nèi)禁忌使用熱療?！咀⒁馐马棥縧.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況。2.隨時檢查冰袋、冰囊、化學(xué)制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。3.觀察患者皮膚狀況，嚴格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立期停止使用，防止凍傷發(fā)生。4.物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。5.高熱患者降溫時，用冷30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄，當(dāng)體溫降至39℃以下可停止用冷。需長時間用冷者應(yīng)休息1小時后再重復(fù)使用，以防發(fā)生不良反應(yīng)?！鞠嚓P(guān)知識】1.冷療法的作用：①減輕局部組織充血；②控制炎癥擴散；③減輕疼痛，④降低體溫。2.影響冷療效果的因素：①應(yīng)用漫冷比干冷效果好；②部位；③時間；④面積；⑤環(huán)境溫度；⑥個體差異。3.冷療的禁忌癥：①組織破潰及慢性炎癥：②局部血液循環(huán)不良；③對冷過敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、陰囊區(qū)，心前區(qū)，腹部，足底。（二）酒精擦浴【日的】為高熱患者降溫?！居梦餃?zhǔn)備】治療碗（內(nèi)盛25%～35%酒精100～200ml，溫度30℃）、小毛巾2條、大毛巾、冰袋（內(nèi)裝冰塊，裝入布套熱水袋（內(nèi)裝60-70℃熱水，裝入布套中），另備清潔衣褲、屏風(fēng)、便器?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(l)護士洗手，核對，解釋(2)患者意識情況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者皮膚狀況，有無酒精過敏史(4)活動能力及合作程度42223準(zhǔn)備(l)護士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)患者：臥位舒適、配合操作，按需使用便器(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時用屏風(fēng)遮擋22224操作(l)攜用物至患者床前(2)核對、解釋(3)協(xié)助取舒適體位，拉好圍簾或屏風(fēng)遮擋，松開床尾，拉起對側(cè)床旁護欄(4)冰袋置頭部，熱水袋放于足底(5)拍拭上肢①脫近側(cè)衣袖，墊大毛巾，松開腰帶。毛巾擰半干纏手上，以離心方向擦拭②順序：頸部側(cè)面→上臂外側(cè)→前臂外側(cè)→手背→側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→肘窩→前臂內(nèi)側(cè)→掌心③拍拭3分鐘④同法拍拭對側(cè)(6)拍拭背部①病人側(cè)臥，墊大毛巾②拍拭頸下→背→臀部③拭干，更換上衣(7)拍拭下肢①脫近側(cè)褲子，墊大毛巾②順序：髂前上棘→大腿外側(cè)→足背腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝腰→大腿后側(cè)→腘窩→足跟③擦拭3分鐘④拭干皮膚，蓋好蓋被(8)同法擦拭對側(cè)(9)更換褲子，去掉熱水袋(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位(ll)再次核對(12)拉開窗簾，撤去屏風(fēng)，開窗通風(fēng)224448222224822222225指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬26處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動水洗手28記錄觀察擦浴后患者的反應(yīng)及效果，半小時后測量體溫記錄29評價(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)患者感覺舒適，擦浴后體溫下降(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項，對服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】l.告知患者酒精擦浴降溫的目的及有關(guān)配合事項。2.告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。3.指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋?！咀⒁馐马棥?.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸脈搏異常等情況，停止擦浴。2.擦浴全過程不超過20分鐘，避免患者著涼。注意患者的耐受性，擦浴后，應(yīng)注意觀察患者的皮膚表面有無發(fā)紅、蒼白、出血點、感覺異常等。3.物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。4.拍拭時以拍拭方式進行，以離心方向拍拭，在血管豐富處延長拍拭時間，避免摩擦方式。5.正確使用冰袋和熱水袋，頭部置冰袋，以助降溫并防止頭部充血而致頭痛：足部放熱水袋以促進足底血管擴張而減輕頭部充血，并使病人感到舒適。6.拍拭完畢30分鐘后，測體溫并記錄。當(dāng)體溫下降到39℃以下，取下頭部冰袋?！鞠嚓P(guān)知識】l.乙醇擦浴的原理乙醇是一種揮發(fā)性液體，擦浴時在皮膚上迅速蒸發(fā)，吸收和帶走機體人量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴張的作用，因而散熱能力較強。2.乙醇擦浴時，乙醇用量為200～300mL，濃度為25%～35%，溫度為30℃。溫水擦浴的溫度為32～34℃。二十、協(xié)助患者進食／水【目的】協(xié)助不能自理或部分自理患者，全?！居梦餃?zhǔn)備】護理車上備餐巾、溫度合適的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，核對、解釋(2)了解患者病情、意識、自理能力、合作程度(3)了解患者飲食種類、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況(4)有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查23433準(zhǔn)備(1)護士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者情緒穩(wěn)定、體位舒適、口腔清潔(4)環(huán)境：整潔安靜、空氣清新、氣氛輕松愉快24444操作(1)攜用物至床旁，核對(2)協(xié)助患者洗手、漱口(3)圍餐巾或毛巾于頜下胸前，以保持衣服及被褥清潔(4)分發(fā)食物，根據(jù)飲食單及時分發(fā)食物(5)進食①對視力障礙、行動不便者，將食物、餐具等置于易取放的位置②根據(jù)情況協(xié)助患者進食或喂食(6)巡視、觀察患者進食情況(7)觀察患者對治療飲食、試驗飲食的反應(yīng)(8)進食完畢，及時撤去餐具、餐巾、清理食物殘渣(9)協(xié)助患者漱口、洗手(10)整理床單位，正確安置患者444486444245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物正確分類處置47洗手流動水洗手28記錄記錄進食的種類、量及患者的反應(yīng)49評價(1)遵循安全、節(jié)力原則(2)與患者溝通及時，體現(xiàn)人者對護理服務(wù)滿意(3)患者進食／水過程順利244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬，訪客送入的食物，須符合治療護理原則方可食用。【注意事項】l.特殊飲食的患者，進食前應(yīng)仔細查對。2.喂食時，注意喂食量、速度、溫度，對暫需禁食或延遲進食的患者做好交接班。3.需記錄出入量患者，準(zhǔn)確記錄進食，水時間、種類、量等。4.有餐前、餐中用藥應(yīng)指導(dǎo)患者按時服用。5.患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等情況，應(yīng)暫停進食，頭偏同一側(cè)，防止嘔吐物吸入。二十一、鼻飼法【目的】l.對不能自行經(jīng)口進食的患者，以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。2.為胃腸道、上腹部手術(shù)等患者實施胃腸減壓?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)置：胃管、治療碗2個（分別盛鼻飼液和溫開水）、鑷子、壓舌板、紗布、50mL注射器、治療巾、波體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、水溫計、清潔手套?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估(l)護士洗手，核對、解釋(2)了解患者的病情、意識、治療情況、心理反應(yīng)及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經(jīng)歷(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動性義齒等2334準(zhǔn)備(1)護士手，戴口罩(2)用置合(3)患者：了解目的、操作過程及注意事項，愿意配合(4)環(huán)境：環(huán)境整潔、安靜、無異味22225插胃管(1)攜用物至患者床旁，核對(2)臥位：（有義齒者取下義齒：能配合者取坐位或半坐化，臥床患者取右側(cè)(3)將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于隨手可取處(4)清潔鼻腔(5)測量胃管插入長度并標(biāo)記，成人45～55cm，兒童約為l4～18cm⑹潤滑胃管前端(7)操作者一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前端沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入(8)插入胃管10～15cm（咽喉部）時，囑清醒患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進至預(yù)定長度?；杳哉卟逯裂屎聿繒r，護上手托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄，另一手緩緩插入胃管至預(yù)定長度(9)插管過程中隨時檢查胃管是否盤在口腔內(nèi)2422222626確認確認胃管在胃內(nèi)的方法(1)胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液(2)置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管同胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲(3)將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出2227固定用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應(yīng)位置注明置管日期、時間28管飼(1)注入食物或藥物前核對，向患者解釋，了解上一次鼻飼時間、量(2)用注射器入少量溫開水(3)緩慢注入鼻飼液或藥液，注入過程中觀察患者反應(yīng)(4)管飼完畢，再注入少量溫開水(5)再次核對，將胃管末端蓋好蓋或反折、用紗布包裹，別針妥善固定(6)協(xié)助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位，囑患者維持原臥位20-30分鐘2422229指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者及家屬210處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置211洗手流動水洗手212記錄(1)插胃管的時間、插入長度(2)鼻飼的時間、量、種類、患者反應(yīng)等2213拔管(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法(2)置彎盤于患者胃管末去固定的膠布(3)用紗布包裹近鼻速拔出(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線(5)清潔患者