30例無痛胃鏡檢查的整體護理體會

30例無痛胃鏡檢查的整體護理體會【摘要】目的探討無痛胃鏡檢查的整體護理體會。方法選取30例無痛胃鏡檢查患者，經鼻導管吸氧，必要時使用麻醉機供氧。根據麻醉師的指導。首先可以注射射咪達唑侖lmg，然后推注丙泊酚+芬太尼+利多卡因（丙泊酚混合液）。按1.5-2.0mg／mg緩慢靜脈注射，誘導時負荷量注藥時間應>30-60s，具體情況要根據患者血壓，心率、血氧飽和度及肢體反應給藥劑量去調節(jié)注速。進行胃鏡檢查，需要等待檢查患者意識及睫毛反射消失后，劑量對于老年人、體弱、幼兒要減少25％-50％。結果30例擬檢患者中28例患者順利完成檢查，成功率93．30％。結論無痛性胃鏡檢查是一種舒適、安全、無痛苦的檢查措施，不但能減輕病人痛苦，而且能使病人有效配合，順利地完成檢查?！娟P鍵詞】無痛胃鏡檢查；護理；不良反應胃鏡檢查臨床價值越來越受到人們認可，但由于胃鏡檢查具有一定的痛苦，有部分患者難以接受。無痛胃鏡又稱靜脈麻醉胃鏡，是指給予一定量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，使病人在無痛苦的狀況下進行胃鏡檢查。胃鏡檢查通過光學系統(tǒng)或圖像系統(tǒng)可以肉眼直接觀察上消化道腔內的情況。發(fā)現病變的時候對于病灶的位置、大小、形態(tài)我們可以通過胃鏡檢查精確的測量到，同時做病理學檢查我們可以鉗取活組織。在近二十年來，我們已經在廣泛的運用電子胃鏡，并且使其成為成為對于檢查消化道疾病無法替代的的重要方式。需要注意的一點的是，許多患者無法接受在胃鏡檢查入侵其體內所產生的反應，會出現惡心、嘔吐、哽咽感、嗆咳、躁動等反應，覺得及其痛苦，更有反應比較強烈的患者無法完成這項檢查。臨床上往往會出現延誤疾病診治的病例，主要原因是患者碎胃鏡檢查心理上感到恐懼拒從而絕接受檢查和復查。近幾年來，不斷發(fā)展的新型麻醉藥物的開發(fā)和麻醉技術，具有起效快、半衰期短、作用強、安全性好的新型麻醉劑成功面世，使得新的無痛胃鏡檢查技術應運而生，使患者在短暫的睡眠狀態(tài)下無痛苦、無記憶地成功完成胃鏡檢查。主要是整個檢查過程中。患者沒有意識，手術者滿意度以及安全性得到提高，不會因為因痛苦而躁動引起的機械損傷；在一定程度上使得因刺激自主神經造成屏氣，血壓、心率改變等帶來的機體影響的得到避免。在2014年，我院對30例無痛胃鏡檢查，取得不錯的成效。本文將其臨床觀察及護理體會報告整理如下。1臨床資料1.1一般資料我院消化內鏡室在2013年5月至2014年5月期間內，對于門診或住院患者進行無痛胃鏡檢查的患者30例，其中男18例，女12例，年齡在10-65歲之間。所有病人都沒有嚴重心、肺、肝、腎疾患及重度阻塞性通氣功能障礙?；颊呔栽高x擇無痛胃鏡檢查，對于胃鏡檢查都能夠適應，并且對于胃鏡檢查都沒有絕對的禁忌。1.2無痛胃鏡檢查方法患者需要檢查床上通過左側臥的方式，建立靜脈通道。為了避免防口圈脫出而咬傷鏡身的情況，患者需要取下活動假牙，用膠布固定放口圈。不論是在術前、術中、術后，都需要對血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度實行監(jiān)測。通過鼻導管吸氧，氧流量在4L／min，必要時需要使用麻醉機供氧。很據麻醉師的指導，首先注射咪達唑侖lmg，然后推注丙泊酚+芬太尼+利多卡因（丙泊酚混合液）。靜脈按1.5-2.0mg／mg緩慢注射，負荷量注藥在誘導時時間應>30-60s，具體情況根據患者血壓，心率、血氧飽和度及肢體反應給藥劑量去調節(jié)注速，劑量對于老年人、體弱、幼兒需要減少25％-50％。需要等待檢查患者意識及睫毛反射消失后，才能進行胃鏡檢查。待檢查結束后，患者生命體征平穩(wěn)后在觀察室休息20min，坐起沒有感覺到不適才能由家人陪同返回家中或者返回病房。1.3藥物AstraZenecaS．P-A公司生產200mg／支的丙泊酚注射劑；宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產0．1mg/支芬太尼注射劑；上海禾豐制藥有限公司生產100mg／支的利多卡因注射劑；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產10mg／支咪達唑侖注射劑。1.4護理方法1.4.1術前護理（1）病人準備：在檢查前，患者需要禁食八小時，禁水4小時，在手術前年齡在五十歲以上的患者，需要按照正常流程做心電圖檢查、測量體重。服用2％利多卡因膠漿10克，在右上肢其建立靜脈通路，最好是用靜脈留置針，檢查前用靜脈點滴復方氯化鈉林格的方式注射液200—300ml，在手術前，我們要認真詳細地了解患者的病史，詢問病人是否藥物過敏史，禁忌及適應證要嚴格掌握。在簽訂手術同意書的時候，護士需要根據不同年齡階段的病人，針對其心理狀況向病人和病人家屬做好健康宣教工作，適當地給予病人鼓勵和安慰、使患者對于陌生的環(huán)境中能夠舒適得進行檢查。對于成功德病例可以適當的列舉出來，介紹無痛胃鏡檢查的檢查方法、舒適性、靜脈麻醉的原理及麻醉藥的安全性。（2）搶救器械準備必備齊全的搶救器械及藥品：如呼吸機、電動吸痰器、多功能監(jiān)護儀、面罩、簡易呼吸囊、氣管插管器械、氧氣、麻黃素、阿托品、地塞米松、納洛酮、硝酸甘油等。1.4.2術中配合（1）進鏡前準備：需要輔助患者在注射麻醉藥前在病床上擺好左側臥體位。下腿稍微屈曲，使患者感覺舒服。在檢查前應該指導病人作吞咽動作、或使得附著于口腔、咽喉部的痰液能夠自行去排出。咬口圈用膠布固定住，在進鏡前輔助醫(yī)生將病人頭稍微后仰。抬高下頜。這樣能夠使得內鏡插入順利進行，保證成功完成胃鏡檢查，不會因為鏡頭碰到患者會厭部而導致患者出現的咳嗽、嗆咳等反應。（2）術中觀察：病人的血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度；是否出現不良反應，呼吸道分泌物有所增多、打鼾、嗆咳、抑制呼吸、暫停呼吸、窒息均屬于呼吸系統(tǒng)不良反應；心律失常、血壓異常均屬于心血管系統(tǒng)不良反應；惡心、嘔吐、反流等均屬于消化道不良反應。1.4.3術后護理手術后，對于心電圖、血壓、血氧飽和度及意識情況應該持續(xù)監(jiān)測，需要等待患者清醒，恢復生理指標到檢查前水平后，然后取下口圈，撤除心電監(jiān)護，患者沒有頭暈、惡心，嘔吐和頭痛等不良反應后再下床。對于取活檢的患者應叮囑在手術后2小時進如豆?jié){，牛奶、米湯等流質的食物，對于無活檢的患者可清醒后立即進食。并且檢查后，當天不能騎車、駕駛、高空作業(yè)及操作機械。不可喝含有酒精的飲料和吃酸辣刺激性食物。等到沒有任何不適后再由家人陪同其患者離開。患者在剛剛蘇醒時可能會出現頭重腳輕、頭暈等不良反應，需休息片刻方可恢復正常，因此需要注意安全護理的加強，避免病人墜床等意外的發(fā)生。1.5評價指標①無痛胃鏡檢查成功率。②患者使用麻醉藥物的劑量。③不良反應發(fā)生情況。2結果2.130例擬檢患者中28例患者成功完成胃鏡檢查，成功率93．30％，給足量麻醉藥后，全部接受檢查的患者平均一分鐘全身肌肉松弛。檢查中大部分病人各項生命監(jiān)測指標都正常。只有2例患者因為喉頭痙攣而沒有能順利檢查。2.2平均每例病患者用丙泊酚注射液約150mg，最多用藥量患者為800mg，用藥量最少患者為80mg。麻醉時間最短為3分鐘、最長時間為3小時。2.3因為推注藥液速度比較快和耐受性差等而出現心率、血壓一過性下降。出現氧飽和度進行性下降，都降至90．00％以下。在麻醉后出現抑制呼吸、暫停呼吸。在通過呼吸道的打開和吸痰、氣管插管，行人工呼吸囊輔助呼吸至血氧飽和度恢復正常。2.4在檢查后，28例（93．30％）病人沒有感覺到不舒服。平均休息時間5-10分鐘。20分鐘后患者完全清醒。20例體質差的病人在手術后出現一過性頭暈的情況。3討論以前的胃鏡檢查，九成以上的病人有不同程度的惡心、嘔吐及咳嗽等不良癥狀，，近一半的患者因為檢查過程痛苦及心里恐怖拒絕或不愿再次檢查。其次在接受胃鏡檢查過程中病人難以配合醫(yī)生的檢查，導致操作的醫(yī)生對病灶觀察不那么仔細，對于一些重要的病灶有時難免出現遺漏的情況。越來越多成功德病例獻世，開展無痛胃鏡，能夠有效地解決了難題，尤其是對一些咽反射敏感、精神高度緊張、高齡患者提供了一個安全舒適的檢查條件。與以前的胃鏡相比。胃鏡檢查的成功率明顯得到了提高，胃鏡檢查的適應范圍也相應的得到了擴大。無痛胃鏡檢查技術是結合新型麻醉劑，息者能夠在短暫的睡眠狀態(tài)下順利地完成胃鏡檢查的一種新技術。丙泊酚具有起效快、半衰期短、作用強、蘇醒迅速而完全等特點，是高脂溶性的化合物。即使無痛胃鏡檢查時間長達3小時，用置多。也麻沒有醉藥物殘留和后遺不良的情況。丙泊酚對心臟有負性肌力、負性傳導作用，會直接擴張外周血管，可導致血壓下降、心率減慢[2]。術中、術后嚴密監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度及意識情況。發(fā)現異常情況及時處理。如下：3.1呼吸系統(tǒng)癥狀應用異丙酚后本組均有不同程度的呼吸減慢，全組病人檢查后30分鐘內都恢復正常，但是有10病人呼吸頻率最低減慢至每分鐘12-14次，其中8例患者最低減慢至每分鐘8～11次。在檢查過程中，16例病人有出現血氧飽和度下降至90％以下的情況，5例患者在通過氧流量的提高后回升血氧飽和度；8例患者因為舌后墜而出現鼾聲的情況，最后經下頜的抬高后鼾聲消失，恢復正常血氧飽和度；其余因為痰液堵塞呼吸道有3例患者，在通過呼吸道充分打開同時吸痰、人工呼吸囊輔助呼吸后恢復正常血氧飽和度。由于異丙酚對于呼吸有一定抑制作用，所以會導致呼吸有所變慢，低氧血癥和呼吸出現暫停的情況，所以檢查中常規(guī)給氧，異對于丙酚速度要緩慢進行，微泵給藥的應用，一定要保證安全用藥，首劑以4mg／s速度的進行，在維持時以4mg／kg．h速度靜脈推注。在整個胃鏡檢查的過程中，對于病人意識、面色和氧飽和度情況都要嚴密觀察，不得有疏忽，如果患者出現煩躁、嗆咳、或面色發(fā)紺，氧飽和度下降等情況時，應該及時檢查出現的原因。如果因為胃腔內注氣過多，導致胃部積氣和橫膈出現上升的情況，就會出現呼吸導致氧飽和度有所下降的情況；在麻醉劑還未達到作用，就是說插鏡過早、插鏡前沒有充分拭干鏡頭、插鏡越過會厭部時過早打氣打水、鏡頭碰撞會厭軟骨和喉頭等情況都會可因為嗆咳而出現氧飽和度下降的情況。我們一般的處理方法有以下幾種：注藥速度調節(jié)，下頜的抬高、氧流量的加大及吸痰；在病人出現躁動情況，避免因為墜床或者口圈的脫落而使患者咬壞胃鏡，一定要及時做好一定的安全防護；對于胃部積氣呀及時抽吸，必要時給予對癥治療、輔助醫(yī)生盡快結束操作可提醒操作內鏡的方式。由于異丙酚在一定程度上會對于循環(huán)起到抑制的作用，用藥后2分鐘是呼吸最明顯的時間，所以在用藥后2分鐘對于病人呼吸和氧飽和度情況需要特別關注。3.2循環(huán)系統(tǒng)癥狀異丙酚對心血管有負性肌力、負性傳導作用，能夠直接擴張外周血管，使得血壓出現下降、心率在一定程度上減慢，極個別可出現房室傳導阻滯的情況。我們在做胃鏡檢查前一般都需要為給患者測基礎血壓和心率，根據基礎值上調或者下降20％，對心電監(jiān)護的上下限報警范圍進行設置，血壓監(jiān)測頻率設置為2分鐘自動測一次。然后在報警的提示去記錄患者的心率和血壓情況。全組血壓和心率都出現不同程度下降的情況，30例病人心率波動均在正常范圍以內，其中2例出現心電監(jiān)護報警，提示心率低于基礎值的20％，對其中1例暫停操作1分鐘后心率報警停止，1例心率仍未恢復者立即給予靜脈注射阿托品0．5mg，1分鐘后心率上升到每分鐘60次以上，另外1例患者心率仍未上升，再次靜脈注射阿托品0．5mg，1～2分鐘后心率恢復。謹慎操作青光眼和前列腺肥大為使用阿托品的禁忌癥的患者。本組一例老年前列腺肥大病人在檢查過程中心率最低降至55次，插鏡立即暫停，異丙酚維持速度減慢后恢復心率正常。本組病人血壓下降均在基礎血壓的80％范圍以內，停止用藥后血壓都能自動恢復正常。3.3血管刺激癥狀異丙酚為乳劑，能刺激血管導致出現疼痛情況，2例患者反應注射部位出現疼痛情況都為住院患者，主要原因是因為原來手臂留置針而不愿愿意接受再次穿刺，剩下患者我們都選擇上肢腕關節(jié)以上粗大靜脈作為留置針穿刺點，用生理鹽水引路，在確保管路通暢無滲漏的基礎下，讓麻醉師先靜注2％利多卡因1ml，再靜注異丙酚待患者意識消失后再進行行胃鏡檢查，這樣可以減輕疼痛，避免因為麻醉藥外滲導致刺激局部組織。在檢查過程中，需要保持穿刺肢體溫度。異丙酚含大豆油，很少患者會出現嚴重的過敏反應，護士應高度警覺對與各種不良反應的發(fā)生，一旦出現這種情況，應該立刻停止用藥。本組胃鏡檢查中，尚未發(fā)生明顯的血管刺激癥狀和過敏反應。3.4消化道癥狀在本組患者做完檢查清醒后有兩例有出現惡心的癥狀，根據護理人員的指導下，深呼吸后有1例患者有所緩解，1例患者出現嘔吐癥狀，實行胃鏡操作時及操作后，在患者沒有完全清醒時，我們都應該注意將病人以左側臥位臥于病床上，防止發(fā)生嘔吐狀況時誤吸。在本組患者嘔吐都發(fā)生在操作結束后，3例患者因為心率過慢，有1例患者使用用阿托品中發(fā)生生嘔吐狀況，應與阿托品在一定程度上腸蠕動有所抑制有關，可以適當的指壓去刺激合谷、內關、足三里等穴位來減輕病人不適感。嘔吐患者應該適當延遲進食時間，禁忌堅硬、粗糙、甜膩、酸辣的食物，盡量選擇溫涼流食或軟食，且數量不宜超過200克，指導患者細嚼慢咽，不宜進食過快。3.5低血糖反應本組因為發(fā)生在胃鏡檢查前少數患者因為接臺等原因導致禁食水時間超過12h而出現低血糖反應有4例，個別糖尿病病人因為血糖調節(jié)功能低下更加容易出現低血糖反應。4例住院病人返回病房后因未及時進食等，甚至出現全身乏力、手抖、出冷汗反應時，指測血糖為2.6～3.3mmol／L，在口服糖水后3例患者癥狀有所緩解，1例患者通過靜脈注射50％葡萄糖40ml后癥狀才得以緩解。檢查后，需要注意病人有沒有低血糖反應，清醒后囑咐其及早進食，以補充水、糖和電解質。3.6中樞神經系統(tǒng)癥狀本組在實行胃鏡檢查時發(fā)生2例頭暈癥狀。我們應該加強安全護理，由專人護理，對于意外傷害應做出防范措施。在患者蘇醒后的初期階段，少數病人有定向力障礙，護士應囑病人休息，延長頭暈不適者留院觀察時間，對于門診病人在手術后應該留院觀察30分鐘以上，知道確認生命體征恢復道手術前癥狀，再由家人陪同離開醫(yī)院，并告知當天忌飲酒，不要自己騎車