2022胸腔積液診斷的中國專家共識

2022胸腔積液診斷的中國專家共識（全文）

摘要

胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學(xué)會

呼吸病學(xué)分會胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，充分評估了胸腔積液

診斷領(lǐng)域最新的研究結(jié)果，基于GRADE證據(jù)分級的原則，經(jīng)過多次會議

討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識。本共識分為三章：胸

腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診

斷。

第一章主要推薦意見如下：（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的

患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液。（2）有

條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少

檢測胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺甘脫氨酶、細胞分類計數(shù)和細胞病

理。（3）建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液;部分漏出液經(jīng)Light

標準可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，

建議檢測胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。

（4）針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT

或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準確性更高。經(jīng)胸腔積液實驗室檢測和（或）胸膜

活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。

第二章主要推薦意見如下：（1）胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可

疑惡性或惡性細胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細胞化學(xué)協(xié)助確診及分

型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進行結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽性

率。推薦在疑診結(jié)核性胸腔積液時進行分子診斷（核酸擴增或Xpert

MTB/RIF）。疑診結(jié)核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者,推薦行

CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝

桿菌核酸擴增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測胸腔積液C反應(yīng)蛋白協(xié)助鑒別非復(fù)

雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復(fù)雜性PPE。對PPE和膿胸患者,建議將

胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標本進行培養(yǎng),

提高培養(yǎng)陽性率。

第三章主要推薦意見如下：（1）如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建

議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等，以排杳

少見和罕見病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積

液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇

水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對伴胸腔積液的

重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對

于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2

年以排除惡性疾病。

第一章胸腔積液的評估和檢測

一、胸腔積液的評估

1.癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔

積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽。突然

發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無肺栓塞。

少量胸腔積液時，無明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜

摩擦音。中-大量積液時，患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健

側(cè)，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸

腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉

間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學(xué)檢查明

確診斷。

2.X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查:X線胸片可以判斷有無胸腔積液，

其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關(guān)。一般情況下，后前

位X線胸片能檢測到200ml以上的胸腔積液，而患側(cè)臥位片可以檢測到

50ml以上的肋膈角積液。

胸部CT或胸腔超聲可準確評估有無胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與

胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，

有助于病因診斷。

與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可

以識別僅3~5ml的液體，同時可以測量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔

穿刺，而對于＞100ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達100.0%。超聲

檢查可以識別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時，超聲檢查

也具有高度特異度。此外，對機械通氣、危重癥患者，超聲檢查對胸腔積

液的診斷也更具有優(yōu)勢。

【推薦意見一】

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸

腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。

二、胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測

1.胸腔穿刺術(shù)：除有明顯心力衰竭的患者外，對所有不明原因的胸腔積液

患者都應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺。對心力衰竭患者，存在下列情形之一時可

考慮行診斷性胸腔穿刺術(shù)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單

側(cè)胸腔積液，或雙側(cè)胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有

心臟擴大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無吸收。

胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位。

如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術(shù)時，可在超聲

引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術(shù)

后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率。

診斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測項目至少應(yīng)包括：總蛋白、乳酸脫

氫酶（lacticdehydrogenase,LDH）、腺昔脫氨酶（adenosine

deaminase,ADA）、細胞分類計數(shù)和細胞病理檢查（表3）。

表3診斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測項目

檢測項目注釋

常規(guī)檢測

總蛋白、LDH、ADA需要樣本2~5ml,應(yīng)用Light標準

還要行血清總蛋白和LDH檢測

細胞分類計數(shù)需要樣本3~20ml

細胞病理初次送檢樣本需20~50ml,懷疑惡

性疾病而初次結(jié)果為陰性者，建議送

檢樣本＞75ml

懷疑特殊病因建議檢測

腫瘤標志物懷疑惡性胸腔積液

胸腔積液IFN-Y、IL-27懷疑結(jié)核性胸腔積液

胸腔積液核酸擴增實驗、Xpert懷疑結(jié)核性胸腔積液

MTB/RIF

胸腔積液抗酸染色、結(jié)核分枝桿懷疑結(jié)核性胸腔積液

菌培養(yǎng)

血液或胸腔積液干擾素-Y釋放懷疑結(jié)核性胸腔積液

試驗

胸腔積液pH值懷疑^炎旁胸腔積液；取樣在肝素化

血氣注射器中

胸腔積液微生物培養(yǎng)需要樣本5ml,需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶

胸腔積液葡匐糖懷疑自身免疫性疾病或感染性疾病

胸腔積液C反應(yīng)蛋白懷疑復(fù)雜性^炎旁胸腔積液

甘油三酯和膽固醇懷疑乳糜胸或假性乳糜胸

淀粉酶懷疑胰腺炎

血細胞比容（紅細胞壓積）懷疑血胸（需使用EDTA管）

N末端腦鈉肽前體（NT-proBN懷疑心力衰竭性胸腔積液

P）

胸腔積液流式細胞懷疑淋巴瘤

注：LDH為乳酸脫氫酶；ADA為腺昔脫氨酶；IFN,為丫-干擾素

2.胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性。胸

腔積液血細胞比容大于患者外周血血細胞比容的50%可診斷為血胸，大多

數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。

而自發(fā)性血胸相對少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主

動脈夾層、動靜脈畸形）、子宮內(nèi)膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及

血液系統(tǒng)異常，如血友病等。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，

乳糜胸與膿胸可通過離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而

膿胸積液離心后有清亮的上清液。胸腔積液外觀及其常見可能病因見表

40

表4胸腔積液外觀與病因

外觀病因

漿液樣結(jié)核、腫瘤、肺炎旁胸腔積液

淡血性腫瘤、肺炎旁胸腔積液、結(jié)核

血性自發(fā)性氣胸、腫瘤、肺炎旁胸腔積液、結(jié)核、血

管破裂

牛奶樣乳糜胸、假性乳糜胸

膿性膿胸

渾濁肺炎旁胸腔積液、腫瘤、結(jié)核

棕褐色肺炎旁胸腔積液、其他良性疾病

3.酶學(xué)檢測：LDH可以提示細胞損傷情況、是否存在糖無氧酵解及糖異

生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液(malignantpleural

effusion,MPE)中的LDH顯著升高，當LDH>1500U/L時，預(yù)示著

惡性程度較高和預(yù)后較差。

對于肺炎旁胸腔積液(parapneumoniceffusion,PPE)，積液中的LDH

也會升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關(guān)。復(fù)雜性PPE患者胸腔積液中

LDH常高于1000U/L;膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復(fù)雜性PPE

可高出數(shù)倍，平均值約為

6000U/Lo

4.葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一

致。胸腔積液中葡萄糖水平降低(<3.4mmol/L)通常見于復(fù)雜性PPE、

膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管破裂相關(guān)的胸腔積液。類

風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低(<1.6mmol/L)的

最常見原因。

5.細胞分類計數(shù):胸腔積液中血細胞計數(shù)的不同可以進一步縮小鑒別診斷

的范圍。中性粒細胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以

淋巴細胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常

見，當淋巴細胞占比＞50%時，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需

要注意的是，如果患者以前接受過抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細

胞。胸腔積液中嗜酸性粒細胞占比210%定義為嗜酸性粒細胞胸腔積液。

胸腔內(nèi)嗜酸性粒細胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜

炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是

嗜酸性粒細胞胸腔積液常見的原因之一。

6.生物標志物：(1)腫瘤標志物。一項Meta分析研究了癌胚抗原

(carcinoembryonicantigen,CEA)、糖鏈抗原19-9(carbohydrate

antigen,CA19-9)和細胞角蛋白片段21-1(cytokeratinfragment,

CYFRA21-1雙寸肺腺癌相關(guān)性MPE的診斷準確性在這些腫瘤標志物中，

CEA的曲線下面積最高(AUC:0.93),其敏感度和特異度分別為0.75

和0.96;CA19-9的敏感度為0.58,特異度為0.84;CYFRA21-1的敏感

度為,特異度為

0.700.88o

小細胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron

specificenolase,NSE明顯升高其敏感度和特異度分別為0.53和0.85。

一項研究分析了原胃泌素釋放肽(progastrin-releasingpeptide,

proGRP)對MPE的診斷價值，發(fā)現(xiàn)小細胞肺癌患者胸腔積液中proGRP

水平顯著升高，但未通過統(tǒng)計學(xué)方法評估其診斷準確性。

血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)是一

種糖蛋白，作為血管生成的啟動子，在MPE形成中起重要作用。一項Meta

分析匯總了10項相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度

和特異度分別為075和0.72。與促進血管生成的VEGF不同，內(nèi)皮抑素

(endostatin)是一種內(nèi)源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的

風(fēng)險相關(guān)。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度

分別為0.69和0.78,其診斷準確性有限。

MPE相關(guān)的其他腫瘤生物標志物，如鈣網(wǎng)蛋白、載脂蛋白E、幾丁質(zhì)酶樣

蛋白(chitinase-likeprotein,CLP)、B7家族(抑制T細胞的調(diào)節(jié)因子)、

基質(zhì)金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測結(jié)果的可重復(fù)性

不佳，并未在臨床廣泛應(yīng)用。盡管腫瘤相關(guān)巨噬細胞有較高的診斷準確率,

但其檢測價格昂貴、耗時耗材，需要熟練的人工操作，測試結(jié)果有待標準

化。此外，表觀遺傳學(xué)標準物(mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無細胞

microRNA,外泌體microRNA)對診斷MPE也有一定價值，但總體而

言準確性均不高。

(2)結(jié)核生物標志物：結(jié)核性胸腔積液(tuberculouspleuraleffusion,

TPE)相關(guān)的生物標志物，如ADA、IFN,和白細胞介素-27(IL-27),

有助于TPE的診斷。①ADA:是一種存在于多種細胞中的酶，尤其是在活

化的T細胞中，對淋巴細胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示，ADA

臨界值在23-45U/L時，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%.當ADA

閾值為（40±4Q/L診斷TPE的敏感度和特異度分另!J為93.0%和90.0%,

當ADA水平>70U/L,高度疑診TPE。在結(jié)核病中高風(fēng)險地區(qū)，因價格

低廉，檢測耗時短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應(yīng)用于臨床。ADA

水平升高也見于膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實

體腫瘤、其他感染性疾?。ㄈ纾翰际暇?、Q熱、組織胞漿菌病和球泡子

菌病）?ADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2,ADA1廣泛分布于活性增

強的淋巴細胞和單核細胞中，而ADA2主要分布在單核細胞和巨噬細胞中，

不同亞型可用于鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性病因。在TPE中，ADA2同工酶占

ADA總活性的88%,當ADA1/總ADA<0.42時，診斷TPE的敏感度為

，特異度為一項納入例患者的研究顯示，總

100%97%~99%0387TPE

ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和

88.7%,ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%,ADA2的診

斷特異度優(yōu)于但是，同工酶檢測缺乏標準化流程，未在臨床

ADA0ADA

廣泛應(yīng)用。②IFN-y和干擾素-丫釋放試驗（interferongammarelease

assay,IGRA）:IFN-y是由活化的CD4+T淋巴細胞釋放的細胞因子，可

增加巨噬細胞對結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標志物。

分析顯示，胸腔積液的敏感度和特異度分別為和

MetaIFN-y89%97%0

一項比較胸腔積液中ADA和IFN,對TPE的診斷價值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，

ADA和IFN，敏感度一致，但IFN-y的特異度更高。值得注意的是，IFN-

Y在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會升高，其實驗室定量技術(shù)復(fù)雜，缺乏

統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。IGRA檢測的是結(jié)核分

枝桿菌特異性抗原（不存在于卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中）刺激T

細胞產(chǎn)生的IFN-Y水平。采用早期分泌抗原靶6(earlysecretedantigenic

target6-kDaprotein,ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(culturefiltrate

protein10,CFP-10)作為特異性抗原(重組蛋白或者多肽)，與新鮮全

血或外周血單個核細胞充分混合孵育，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗法(enzyme

linkedimmunosorbentassay,ELISA)檢測IFN-丫的釋放水平,或酶聯(lián)

免疫斑點法(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)檢測釋放

IFN，的效應(yīng)T細胞頻數(shù)。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的

Meta分析結(jié)果顯示，約20%的非TPE患者會被誤診為TPE,25%的TPE

患者被漏診。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷

TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%,兩種樣本的診

斷準確性均不高。③白細胞介素-27(IL-27):IL-27是IL-12家族的一

員，通過Thl細胞參與IFN-Y的產(chǎn)生。一項Meta分析顯示，IL-27診斷

的敏感度為,特異度為有研究認為,低于正常值可

TPE93%97%0IL-27

作為排除TPE的標準。但因IL-27檢測成本高,檢測時間長，未在實驗室

中常規(guī)開展。④其他結(jié)核生物標志物：包括腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、

干擾素,誘導(dǎo)蛋白10kDa(IP-10)，但診斷敏感度和特異度不足90.0%。

此外，新蝶畛、透明質(zhì)酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-10、IL-8、IL-6、可

溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二

聚體、超氧化物歧化酶、補體等生物標志物對診斷TPE也有一定價值，但

缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展。

【推薦意見二】

1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風(fēng)險。有條件情況下，推薦在超聲引

導(dǎo)下行胸腔穿刺(1C)。

2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細胞分

類計數(shù)和細胞病理(2C)。

3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標志物尚

需通過更多的臨床研究來確立其價值。如果胸腔積液腫瘤標志物升高，建

議針對MPE進一步確診(2B)。

4.胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對TPE作進一步

的檢查(2A)。

5.條件允許時，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測，起補充或輔助性診

斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測試驗對TPE進行輔助診

斷(2B)。

6.胸腔積液IFN-y.IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時建議行相關(guān)

檢測輔助診斷TPE(2A)。

三、滲出液與漏出液的診斷

Light標準是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標準，滲出液診斷標準為(1)

積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值>0.5；(2)積液中LDH與血清

濃度比值＞積液中大于血清正常值上限的

LDH0.6;(3)LDHLDH2/30

只要滿足三個條件中任意一個，可診斷為滲出液，三個條件均不滿足為漏

出液。

使用Light標準可能導(dǎo)致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患

者大部分接受了利尿劑治療。如果患者存在引起漏出液的基礎(chǔ)疾病，如慢

性心力衰竭，可檢測胸腔積液中N末端腦鈉肽前體(N-terminal

pro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)水平。薈萃分析結(jié)果顯示,

心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L,

遠高于滲出性胸腔積液。以1500ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液

的敏感度和特異度均為此外,血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血

94.0%o

清白蛋白與胸腔積液白蛋白數(shù)值之差＞12g/L,提示積液為漏出液。漏出

性和滲出性胸腔積液的病因見表

50

表5漏出性和滲出性胸腔積液的可能病因

病因滲出液漏出液

非常常見病?感染：肺炎旁胸腔積液(細菌、?充血性心力衰竭

因病毒、真菌、寄生蟲等)、膿胸?肝硬化

?胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤(肺癌、乳腺?低白蛋白血癥

癌、淋巴瘤、骨髓瘤、卵巢癌、

胰腺癌、膽管癌等)、間皮瘤、

淋巴瘤

?結(jié)核性胸膜炎

常見病因?類腫瘤性胸腔積液：肺癌所致?腎性疾?。耗I病綜合

反應(yīng)性胸膜炎、氣道阻塞或肺不征、腎小球腎炎

張、放射性胸膜炎?腹膜透析

?腹部疾?。阂认傺住⒛懩已?、?甲狀腺功能減退

肝或脾膿腫、食管靜脈曲張硬化?二尖瓣狹窄

治療后食管穿孔?上腔靜脈阻塞

?心臟或心包損傷：心肌梗死后?肺不張

（冠狀動脈旁路術(shù)、心臟手術(shù)或?肺動脈高壓/肺栓塞

心臟消融術(shù)后）、肺動脈狹窄?縮窄性心包炎

?婦科：卵巢過度刺激、Meigs

綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、產(chǎn)后

并發(fā)癥

?結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜酸性粒細胞

增多癥、肉芽腫性多血管炎

?反應(yīng)性：肺炎引起的反應(yīng)性胸

膜炎

?血胸

?良性石棉性胸腔積液

?肺栓塞

少見病因?藥物：胺碘酮、白細胞介素-2、?尿胸

甲氨蝶嶺、氯氮平、苯妥英、B?Meigs綜合征

-受體阻滯劑等?中心靜脈導(dǎo)管的血管

?淋巴管疾?。毫馨凸芷交×鐾膺w移

病?結(jié)節(jié)病

?膽固醇積液（常見于肺結(jié)核、?陷閉肺

類風(fēng)濕胸腔積液和其他慢性胸?腦脊液漏或腦室-胸

腔積液）膜分流

?淋巴漿細胞淋巴瘤

?結(jié)書病

?其他：尿毒癥、溺水、淀粉樣

變性、電燒傷、醫(yī)源性、黃甲綜

合征等

【推薦意見三】

L建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。

2.部分漏出液經(jīng)Light標準可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而

胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸

腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。

四、影像學(xué)診斷

1.超聲：胸腔超聲無法準確的鑒別滲出液和漏出液，且對鑒別良惡性胸腔

積液的價值有限。研究顯示，超聲組織彈性成像對MPE與良性胸膜病變

的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特

異度為而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅

90.67%;60.0%o

2.胸部CT:可以顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有

助于病因診斷。胸部CT有助于評估胸腔積液的部位、積液量以及是否有

胸膜增厚或結(jié)節(jié)。增強CT對診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價值，CT表

現(xiàn)為結(jié)節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚＞1

cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學(xué)特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為

敏感度為但是，的患者的胸部

78%~100%,36%~68%01/3MPECT

中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應(yīng)該僅靠CT的影像學(xué)特征來判斷良

惡性疾病及是否進行胸膜活檢。

3.MRI:研究顯示，胸部彌散加權(quán)MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏

感度為71.4%，準確率為87.1%,而動態(tài)增強MRI能進一步提升診斷效

能。如果患者對增強CT造影劑過敏，MRI是一項可選的檢杳。一般來說，

MRI并沒有常規(guī)應(yīng)用于良惡性胸腔積液的診斷。

4.正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemission

tomography/computedtomography,PET/CT):是一種廣泛應(yīng)用于

腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟

(18F)脫氧葡萄糖在腫瘤細胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋

找轉(zhuǎn)移灶，但是感染性疾病會導(dǎo)致假陽性結(jié)果。Meta分析顯示，PET/CT

診斷的敏感度為,特異度為

MPE81%74%0

【推薦意見四】

L建議采用增強CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因(2B)。

2.胸部彌散加權(quán)MRI或動態(tài)增強MRI對鑒別良惡性胸腔積液有一定價值,

如果患者對增強CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不

建議常規(guī)以胸部替代胸部增強

MRICT(2C)0

3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進一步通過

細胞或組織病理學(xué)確診(2B)。

五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查

以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺口的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針

進行胸膜活檢,對惡性胸膜疾病的敏感度為近年來，新型彈

40%~74%o

簧切割活檢針(Tru-Cut.BioptyTM.Temno等)已在臨床上廣泛用于

胸膜活檢。相比于非引導(dǎo)下胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提升

MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結(jié)節(jié)、腫塊病變時，其敏感度高

達83%~88%0當疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細胞病理學(xué)

未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。

內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的"金標準"。

研究顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%,特異度

為99%~100%。MPE鏡下表現(xiàn)多為大小不等的結(jié)節(jié)，可呈葡萄狀、菜花

狀，部分結(jié)節(jié)融合成腫塊，亦可表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小

結(jié)節(jié)等改變。結(jié)核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見的原因，急性期鏡下

主要表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結(jié)節(jié)。慢性

期可見灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積

液。內(nèi)科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內(nèi)鏡下證據(jù)，如類風(fēng)

濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液以及一些罕見病因

（如淀粉樣變或結(jié)節(jié)?。﹐即使是少量胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡也有較高的

診斷價值。

內(nèi)科胸腔鏡的相對禁忌證是胸腔粘連，這可能會導(dǎo)致無法獲取合格的胸膜

組織標本。研究顯示在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前進行胸腔超聲檢杳，可以減少手術(shù)

時間，避免進入胸腔失敗。內(nèi)科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切

口腫瘤種植、支氣管胸膜屢、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%,嚴

重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比例為0.34%o

半硬質(zhì)胸腔鏡臨床應(yīng)用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術(shù)尚需進一步證實其臨

床價值。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、

碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒有提升診斷率；兩種活

檢技術(shù)安全性相當，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會有出血，但幾乎都

是自限性的微量或少量出血，中-大量出血(需要輸血、入住ICU等)發(fā)

生率極低。胸腔鏡下運用海博刀(hybridknife)、末端絕緣手術(shù)刀

(insulated-tipdiathermicknife,IT刀)進行胸膜活檢尚處于探索階段，

其安全性和有效性還需要大樣本研究驗證。

電助外科胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracicsurgery,VATS),

可直觀評估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷

和復(fù)雜胸腔積液的處理。由于內(nèi)科胸腔鏡也可以達到類似的效果，VATS

在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代。

支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價值有限。對于影像學(xué)提示有肺

不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡

檢查。如果認為有必要進行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔引流后進行，以便在

沒有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進行充分的檢查。

在胸腔積液的病因診斷過程中，部分患者可能同時存在其他癥狀體征(腹

腔積液、淺表淋巴結(jié)腫大等)，要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導(dǎo)致胸腔

積液的可能。淋巴結(jié)活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當通過常規(guī)檢測不

能明確胸腔積液病因時，可針對腫大的淺表淋巴結(jié)進行活檢，尋找某些罕

見病因。

胸腔積液的病因診斷流程見圖lo

▲圖1胸腔積液的病因診斷流程圖

【推薦意見五】

1.針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超

聲引導(dǎo)下胸膜活檢準確性更高（1B）。

2.經(jīng)胸腔積液實驗室檢測和(或)胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔

鏡檢查(2B)0

3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證

明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材

(2C)。

4.對于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等

情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查(2C)。

第二章常見病因胸腔積液的診斷

一、惡性胸腔積液的診斷

在胸腔積液和(或)胸膜組織中查見惡性細胞是確診MPE的"金標準"。

研究報道，胸腔積液細胞學(xué)檢查診斷MPE的敏感度為60.0%

(40.0%~87.0%)0其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細胞表

面則惡性細胞易脫落進入胸腔積液；位于漿液層及以下時，只有少數(shù)惡性

細胞會脫落到胸腔間隙。細胞病理學(xué)檢查所需的最少積液量仍存在爭議，

一般認為20-50ml即可，但有文獻報道送檢積液量＞75ml可提高MPE

的診斷率。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現(xiàn)可疑惡性細胞或非典型細胞,

在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液

樣本對診斷陽性率提高不到5.0%;細胞學(xué)診斷性能還取決于病理學(xué)診斷

水平和患者腫瘤負荷。胸腔積液細胞病理學(xué)診斷間皮瘤敏感度非常低

(6.0%),對腺癌敏感度高(79.0%)。表6提供了在臨床實踐中常見的

胸腔積液細胞病理學(xué)結(jié)果的解釋。

表6胸腔積液細胞病理學(xué)結(jié)果解讀

病理學(xué)結(jié)果解釋說明

樣本不滿意不存在間皮細胞或僅存在退變細胞

未見惡性細胞樣本充足，無惡性腫瘤證據(jù)(但不排除

惡性腫瘤)

異型細胞(或非典型細胞)可源于炎癥或惡性腫瘤，需要更多樣本

或通過免疫細胞化學(xué)協(xié)助確診

可疑惡性細胞偶見具有惡性特征的細胞但不能明確，

或異型細胞多但尚不夠惡性，需要更多

樣本或通過免疫細胞化學(xué)協(xié)助確診

惡性細胞存在明確的惡性細胞，需要通過免疫細

胞化學(xué)分型

胸腔積液細胞病理學(xué)在形態(tài)學(xué)上判斷為異型細胞、可疑惡性細胞或惡性細

胞，應(yīng)使用免疫細胞化學(xué)來協(xié)助判斷。免疫細胞化學(xué)有助于區(qū)分惡性和良

性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原

發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。

上皮膜抗原(epithelialmembranousantigen,EMA)用于區(qū)分惡性細

胞和反應(yīng)性間皮細胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細胞；細胞角蛋白

5/6(cytokeratin5/6,CK5/6\D2-40、腎母細胞瘤-1(Wilmstumor-1,

WT-1)和Calretinin用于鑒別間皮細胞。對于腺癌，行進一步的免疫細

胞化學(xué)染色可以評估最可能的原發(fā)部位，這些標志物包括細胞角蛋白7

(cytokeratin7,CK7)、細胞角蛋白20(cytokeratin20,CK20)、

甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子T(thyroidtranscriptionfactor1,TTF-1)、TG、雌

激素受體(estrogenreceptor,ER)、孕激素受體(progesterone

receptor,PR)、PAX-8和糖類抗原-125(carbohydrateantigen125,

CA-125期。轉(zhuǎn)移性腺癌對CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1.B72.3、Ber-EP4、

BG-8呈陽性反應(yīng)，TTF-1對肺癌高度特異，如合并TG陽性則提示甲狀腺

來源；表達PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉(zhuǎn)移；CDX-2和Villin陽性

則傾向消化道來源；表達GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移；

PSMA和NKX3.1陽性則支持前列腺來源。轉(zhuǎn)移性鱗癌會表達P40、P63

和;神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則會表達、、和

CK5/6NSECD56CgASyn0

MPE中富含腫瘤細胞,非小細胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細

胞塊可用于腫瘤基因檢測。此外，MPE上清液中的總細胞游離DNA

(cell-freeDNA,cfDNA)濃度顯著高于血漿，胸腔積液也可作為液體

活檢樣本進行腫瘤的基因分型。

【推薦意見六】

1.兩次或多次胸腔積液細胞病理學(xué)檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對懷

疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細胞病理學(xué)，

且送檢積液量＞

75ml(2C)0

2.胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可疑惡性或惡性細胞，建議獲取更

多樣本或通過免疫細胞化學(xué)協(xié)助確診及分型(2C)。

3.對非小細胞肺癌合并MPE,在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細胞塊樣本

不可獲得或樣本不滿意時，建議采用MPE細胞塊或MPE上清液行腫瘤基

因檢測(2C)。

二、結(jié)核性胸腔積液的診斷

在胸腔積液或胸膜活檢組織標本中通過顯微鏡和(或)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝

桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)可確診結(jié)核性胸腔積液

在結(jié)合臨床特征的情況下,壁

(tuberculouspleuraleffusion,TPE)0

層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺甘脫氨酶(adenosinedeaminase,

ADA)、干擾素-丫(interferon-gamma,IFN-y)或白細胞介素-27濃

度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)。

1.胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽性率非常低，傳統(tǒng)的顯

微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森(Ziehl-Nielsen)或金胺(Auramine)染色

涂片分枝桿菌檢出率不到胸腔積液樣本進行細胞離心，可提高鏡

10.0%o

檢的檢出率，但仍不足25%。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率與所使

用的培養(yǎng)基有關(guān)，自動化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為研究顯示，

40%~60%o

胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽性率為40.4%,而固體培養(yǎng)

Ogawa培養(yǎng)基的陽性率僅18.3%,且前者平均培養(yǎng)時間為18d,耗時更

短。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫，使用胸膜活檢組

織培養(yǎng)其陽性率可增加到因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能

90%o

更局。

2.分子診斷：核酸擴增試驗(nucleicacidamplificationtest,NAAT)

可檢出102CFU/ml的結(jié)核分枝桿菌，且可在數(shù)小時內(nèi)完成，檢測性能不

受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進行NAAT,如IS6110.GCRS、

MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異。NAAT對TPE

的總體敏感度為28%~81%，對胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為

特異度高，但敏感度低，陰性結(jié)果不足以排除

90%~100%oNAATTPE

診斷。

Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度(約

，但敏感度僅系統(tǒng)評價顯示，以結(jié)核分

99%)37%~51.4%OCochrane

枝桿菌培養(yǎng)為金標準，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特

異度分別為和此外，由于可快速準確識別利福平耐藥結(jié)核，

49.5%98.9%0

該檢測對制定抗結(jié)核方案也有一定價值。

3.胸膜活檢：非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%,與活檢

組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)。當組織病理診斷為肉芽腫性炎伴

或不伴干酪樣壞死，還應(yīng)結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提

升診斷TPE的準確性。因為肉芽腫性胸膜炎還可見于結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)

節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活

檢能提高取材成功率。一項研究顯示，非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE敏感度為

而超聲引導(dǎo)胸膜活檢的敏感度為

65.2%,81.8%0

對胸膜活檢標本，單獨的組織病理學(xué)和抗酸染色的敏感度為67.0%,單獨

的培養(yǎng)敏感度為48.0%,三者相結(jié)合時敏感度可提高到79.0%。對于CT

引導(dǎo)下的胸膜活檢，單獨行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和

57.3%,聯(lián)合時可提高到76.8%;而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學(xué)+培

養(yǎng)）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度接近100.0%,能顯著提高培養(yǎng)和Xpert

的敏感度。

【推薦意見七】

1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽性率低，建議用

液體培養(yǎng)基進行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。

2.胸腔積液分子診斷（核酸擴增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高,

推薦在疑診TPE時檢測（1A）。

3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸

膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴增和培養(yǎng)

(lB)o

三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷

肺炎旁胸腔積液(PPE)常繼發(fā)于細菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴張癥合

并感染。在提示感染的情況下，必須進行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助

明確診斷。當胸腔積液量大、感染癥狀典型時，PPE容易診斷。如果感染

癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性。PPE可分為非復(fù)雜性PPE、

復(fù)雜性PPE和膿胸。非復(fù)雜性PPE是疾病早期由于毛細血管通透性增加，

液體滲出進入胸腔，此時僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復(fù)雜性PPE是

指胸腔內(nèi)病原體入侵和吞噬細胞，引起纖維蛋白性炎癥；復(fù)雜性PPE可能

會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術(shù)治療。胸腔積液呈膿性則診斷

膿胸。

PPE的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的生化檢查來

綜合判斷。胸部增強CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積

液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復(fù)雜性PPE0胸腔超聲對協(xié)助診斷PPE也有

一定價值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復(fù)雜性PPE和非復(fù)雜性

PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回

聲"氣泡征"，均提示膿胸。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來評價PPE的

炎癥程度和指導(dǎo)治療。

胸腔積液的生化檢測有助于PPE的診斷。積液pH值＜7.2,葡萄糖＜2.2

mmol/L,LDH＞1000U/L,提示為復(fù)雜性PPE,見表70但積液葡萄糖

＜2.2mmol/L和LDH＞1000U/L也見于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結(jié)

締組織疾病。胸腔積液C反應(yīng)蛋白含量可用于鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性

PPE,當積液C反應(yīng)蛋白＞100mg/L提示復(fù)雜性PPE,需要進行胸腔引

流。高C反應(yīng)蛋白結(jié)合其他指標（pH值＜7.20或葡萄糖＜3.3mmol/L）

提高了診斷復(fù)雜性PPE的特異度。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）

濃度升高，但積液PCT濃度對診斷復(fù)雜性PPE的敏感度和特異度較低，

因此在常規(guī)臨床實踐中并不推薦。

表7肺炎旁胸腔積液（PPE）不同階段的積液特征

特診非復(fù)雜PPE復(fù)雜性PPE膿胸

外觀漿液樣混濁膿性

積液pH值>7.20<7.20

葡萄糖>3.3mmol/L<2.2mmol/L

LDH<1000U/L>1000U/L

粒細胞計數(shù)<10000U/L>10000U/L

培養(yǎng)陰性可能陽性可能陽性

胸腔積液微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性是診斷復(fù)雜性PPE或膿胸的金標準，但培

養(yǎng)通常需要數(shù)天時間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽性率，陰性

培養(yǎng)結(jié)果并不能排除PPE.將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽

性率增加20.8%。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導(dǎo)下

胸膜活檢標本的培養(yǎng)增加了25%陽性率。針對細菌16SrRNA的核酸擴增

測序的診斷率達到74%。數(shù)字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病

原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)。值得注意的是，核酸檢測并不能提供病原

體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對陽性結(jié)果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致

病病原體還是樣本污染。16srRNA基因的半定量PCR與二代測序

(next-generationsequencing,NGS)相結(jié)合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更

能準確地識別致病微生物，有助于及時指導(dǎo)PPE和膿胸的治療。

【推薦意見八】

1.建議結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的實驗室檢查來診斷

PPE(2C)0

2.推薦檢測胸腔積液C反應(yīng)蛋白來鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE,當積

液C反應(yīng)蛋白＞100mg/L提示復(fù)雜性PPE,建議行胸腔引流(1B)。

3.建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標本進

行培養(yǎng),可提高培養(yǎng)陽性率(2B)。

第三章其他類型胸腔積液的診斷

一、其他病因所致胸腔積液

在我國，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結(jié)核是滲出性胸腔積液最常見的

病因，占比約60%。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8

總結(jié)了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點、積液特征及檢查建議。

表8其他病因所致胸腔積液

病因臨床特點積液特征檢查建議

類風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者通常為少量積液。建議完善胸腔積

關(guān)節(jié)炎3%~5%會出現(xiàn)胸腔積液多為單側(cè)，左液pH值、葡萄糖、

積液，年齡通常在35側(cè)為主，外觀多為蛋白、LDH、AD

歲以上，80%為男性。黃綠色，也可呈現(xiàn)A、膽固醇、細菌

大多數(shù)患者無癥狀，為淡黃色、草綠染色/培養(yǎng)、細胞

極少數(shù)情況下可出現(xiàn)色、血性或乳白病理等檢查排除

由大量胸腔積液所引色；慢性類風(fēng)濕關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

起的呼吸衰竭節(jié)炎胸腔積液是肺炎、結(jié)核、腫瘤

導(dǎo)致假乳糜胸的等病因；積液類風(fēng)

常見原因，其積液濕因子、補體C4

中膽固醇>3.5m也有鑒別診斷價

mol/L值

積液為滲出液，葡胸膜活檢獲得壁

萄糖含量降低(<層胸膜組織,病理

3.3mmol/L),8學(xué)表現(xiàn)為正常間

0%患者胸腔積液皮細胞被上皮樣

葡萄糖/血清葡萄細胞與多核巨細

糖比值＜0.5胞替代；胸腔鏡可

積液pH值常＜7.見壁層胸膜沙粒

30,LDH升高(>樣外觀，有許多小

700U/L),蛋白泡、顆粒和結(jié)節(jié)，

水平升高（＞40g結(jié)節(jié)大小2~7m

/L）；積液中類風(fēng)m,臟層胸膜表現(xiàn)

濕因子的滴度常〉為不同程度的非

1：320，積液中補特異性炎癥，結(jié)節(jié)

體C4<0.04g/L數(shù)相對更多發(fā)，更

小

系統(tǒng)性30%?50%的系統(tǒng)性通常為少量積液；胸腔積液補體c

紅斑狼紅斑狼瘡患者在病程多為雙側(cè)，以滲出3、C4降低、AN

瘡中會發(fā)生胸腔積液；液為主，多呈清亮A升高，提示狼瘡

中位年齡約為30歲,或淡黃色，也可渾胸膜炎；胸腔積液

女性多見；呼吸短促濁或呈漿液血性；中存在抗dsDNA

是最常見的癥狀，也以淋巴細胞或中抗體和紅斑狼瘡

可表現(xiàn)為胸膜炎性胸性粒細胞為主，葡細胞，具有高度特

痛，通常合并本病相萄糖及pH值多升異性

關(guān)癥狀（發(fā)熱、關(guān)節(jié)高，也可稍低，補當系統(tǒng)性紅斑狼

炎、皮疹等）體C3、C4降低，瘡患者出現(xiàn)滲出

抗核抗體（ANA）性胸腔積液且排

滴度常21:80;可除其他原因（包括

存在特異性抗ds感染、肺栓塞、惡

DNA抗體和紅斑性腫瘤、充血性心

狼瘡細胞力衰竭、心包炎

等）導(dǎo)致胸腔積液

時，可作出臨床診

斷

肺栓塞在我國，約20%的肺多為單側(cè)，約1/3血D-二聚體、下

栓塞患者會發(fā)生胸腔患者為雙側(cè)積液；肢靜脈彩超、肺灌

積液，量少，少數(shù)患積液主要為滲出注掃描和CT肺動

者為中量或大量胸腔液，清亮、淡血性脈成像可用于診

積液，多在抗凝治療或血性積液；胸腔斷肺栓塞；胸腔積

后逐漸吸收積液中主要是間液本身沒有特征

皮細胞、中性粒細性，對診斷沒有幫

胞和淋巴細胞助，但必要時可行

胸腔穿刺排除其

他原因

淋巴瘤20%非霍奇金淋巴瘤多為漿液或漿液胸腔積液流式細

患者可發(fā)生胸腔積血性，也可以是乳胞術(shù)和細胞遺傳

液，30%霍奇金淋巴糜樣，滲出液；單學(xué)有助于明確診

瘤患者可發(fā)生胸腔積側(cè)多見，也可為雙斷和分型；經(jīng)過胸

液