長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請書

長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請書申請單位（章）：申請日期：醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心印制填表說明一、申請單位須依據(jù)本單位實(shí)際情況認(rèn)真填此表，保證所填報(bào)的資料真實(shí)、完整、合法、有效。二、申請單位申請長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資格時(shí)，除填寫本表外，還需提供：1、相關(guān)行政部門頒發(fā)的護(hù)理服務(wù)資質(zhì)證明材料復(fù)印件；2、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人有效身份復(fù)印件；3、法人和非法人組織公共信用信息報(bào)告（信用中國網(wǎng)站下載）；4、與長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度；5、護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員勞動(dòng)（勞務(wù)）合同復(fù)印件；6、護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)資格證書復(fù)印件；7、護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員社會(huì)保險(xiǎn)參保證明；8、護(hù)理服務(wù)區(qū)域設(shè)置示意圖；（非居家上門護(hù)理機(jī)構(gòu)提供）9、護(hù)理服務(wù)區(qū)床位張數(shù)證明；（非居家上門護(hù)理機(jī)構(gòu)提供）10、地理方位圖。申請單位名稱申請單位地址申請單位類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)□居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)□養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)□殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)□申請服務(wù)類型入住機(jī)構(gòu)護(hù)理□居家上門護(hù)理□居家上門護(hù)理和親情照護(hù)相結(jié)合□護(hù)理服務(wù)資質(zhì)證照類型（選項(xiàng)不唯一，應(yīng)選盡選）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證□營業(yè)執(zhí)照□醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證□事業(yè)單位法人證書□其他護(hù)理服務(wù)資質(zhì)證明材料□民辦非企業(yè)單位證書□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼執(zhí)業(yè)（設(shè)立）許可證號醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫*國家編碼取得醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)間年月日法定代表人聯(lián)系電話主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人聯(lián)系電話長護(hù)險(xiǎn)專（兼）職管理人聯(lián)系電話護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員數(shù)護(hù)理區(qū)床位數(shù)開戶名稱開戶銀行銀行賬號本單位承諾：所有填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，提出本申請前6個(gè)月內(nèi)未受到醫(yī)保、市場監(jiān)管、民政、衛(wèi)健等相關(guān)管理部門行政處罰，且相關(guān)人員未被列入失信被執(zhí)行人名單。如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名（章）：申請單位印章年月日-7-長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員名冊序號姓名性別年齡身份證號碼資格證書類型資格證書編號資格證書注冊號工作形式人員類別12 345678910申請單位名稱：填寫說明：1、資格證書類型有：①執(zhí)業(yè)醫(yī)師、②注冊護(hù)士、③康復(fù)治療師、④健康照護(hù)師、⑤養(yǎng)老護(hù)理員、⑥其他（填寫具體資格證書名稱）；2、相關(guān)資格證書如無法注冊，則資格證書注冊號一列無需填寫；3、工作形式分為：①專職、②兼職；4、人員類別分為：①在職參保、②退休返聘；5、所有護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員均需填寫，行數(shù)