吞咽障礙的康復(fù)評定與治療

吞咽障礙的

康復(fù)評定與治療1整理ppt一、概述吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)人口腔，吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素2整理ppt吞咽中樞的部位3整理ppt吞咽反射的病理生理機(jī)制4整理ppt二、吞咽障礙的評定評定的目的：確定攝食途徑：經(jīng)口有無吞咽困難；為什么發(fā)生吞咽困難哪些器官異常；鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)。評定的步驟與方法：首先要詳細(xì)詢問病史，其次要詳細(xì)查體，了解吞咽障礙發(fā)生的時問、程度及其與進(jìn)食的關(guān)系，觀察患者的姿勢控制、口舌感覺、運動功能和咽反射狀況。5整理ppt〔一〕、臨床評估通過患者主觀上對吞咽困難和相關(guān)病史的描述及詳細(xì)的臨床檢查，確定吞咽功能和結(jié)構(gòu)損傷，明確吞咽困難的程度及原因，判斷患者能否經(jīng)口進(jìn)食及接受進(jìn)一步儀器檢查。臨床評估主要包括:洼田飲水試驗冰水試驗修訂飲水試驗反復(fù)唾液吞咽試驗進(jìn)行咽反射及敏感度試驗:6整理ppt洼田飲水試驗

通過觀察所需飲水時間及嗆咳等情況，將吞咽功能分為5級，該試驗?zāi)茌^準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。7整理ppt冰水試驗可用于評估口的運動，觀察有無吞咽困難指征。8整理ppt修訂飲水試驗用冷水試驗，根據(jù)吞咽動作的有無、呼吸狀態(tài)及有無嗆咳或噎塞分為為5級。9整理ppt反復(fù)唾液吞咽試驗檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位，確認(rèn)這種上下運動，下降時刻為吞咽完成，觀察30秒反復(fù)吞咽唾液，通過頭上抬次數(shù)評價。10整理ppt咽反射及敏感度試驗測試者用棉棒擦咽后壁，通過患者的反應(yīng)判斷咽反射的強(qiáng)弱，咽反射結(jié)合飲水試驗，可提高誤咽風(fēng)險的預(yù)測水平。11整理ppt〔二〕、功能檢查①錄像X射線造影吞咽檢查②電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查③咽下壓檢查④肌電圖檢查⑤脈沖血氧定量法⑥超聲波檢查⑦吞咽動作儀評估12整理ppt錄像X射線造影吞咽檢查從口咽至食管上段的吞咽過程十分迅速。食團(tuán)通過咽部的時間僅約0.75s，故利用VFS可詳細(xì)觀察吞咽各期的運動情況(如口腔期的咀嚼、舌肌運動、內(nèi)容物運送、控制等；咽期的時序性、協(xié)調(diào)性、肌肉‘阮縮力、喉移動及會厭放置等)，評定吞咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評定的〞金標(biāo)準(zhǔn)〞。觀察誤吸不會漏診，尤其是沉默性誤吸，有文獻(xiàn)報道沉默性誤吸的發(fā)生率為30％一50％，有的甚至更高。13整理ppt因該方法對吞咽各期的運動狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、殘留、通過時間等有精確、客觀的評價，有學(xué)者認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但是也有專家對此檢查的重復(fù)性、可信性提出異議。但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評價方法，尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評價方法可進(jìn)一步明確障礙點。14整理ppt電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查該方法是在局麻下，電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插人到口咽部，對吞咽功能及舌、軟愕、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評定。其優(yōu)點是通過直接觀察食物進(jìn)人氣管，準(zhǔn)確評估誤吸的嚴(yán)重程度，不同程度的患者都可檢查且無放射危害，尤其是可動態(tài)觀察軟愕運動、聲帶的閉鎖及咽、喉部反射;其缺乏是不能檢查吞咽時間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌的結(jié)構(gòu)與功能。15整理ppt咽下壓檢查該檢查可以在定量評定咽喉和食管對食團(tuán)推進(jìn)力的同時，評價食管上下括約肌的功能狀態(tài)。16整理ppt肌電圖檢查直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以利用肌電反響技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，是一種無創(chuàng)性的檢查方法。17整理ppt血氧飽和度測定該法無創(chuàng)，無放射損傷，可重復(fù)操作，是一種較可靠的吞咽誤吸的檢查方法。一般以血氧飽和度下降2％作為誤吸的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床吞咽評估和血氧飽和度檢查可提高準(zhǔn)確率。建議急性腦卒中患者行飲水吞咽評估，同時監(jiān)測血氧飽和度。18整理ppt超聲波檢查通過超聲探頭對口腔期、咽部期吞咽時舌的運動和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動力、食團(tuán)的轉(zhuǎn)運情況、咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析。有研究認(rèn)為如果該檢查與錄像X射線造影吞咽檢查結(jié)合，對任何時期的吞咽困難均可作出定性與定量評定。19整理ppt吞咽動作儀評估由臺灣李志明等利用微動開關(guān)研制開發(fā)，通過檢測受試者咽喉的動作和舌下肌的運動情況，計算出食團(tuán)通過舌后至咽喉上舉的時間，定為吞咽激發(fā)時間，與正常值比較以確定有無吞咽困難。20整理ppt三、吞咽障礙的治療

吞咽障礙治療時首先要明確患者自身的意識狀態(tài)，有無口腔、面部的感覺障礙，愕部的控制情況，舌的運動以及有無反射，從這些結(jié)果來決定必要的訓(xùn)練和食塊的形態(tài)。體位與代償策略直接策略間接策略理療、高壓氧同時要注意口腔護(hù)理和全身狀況的改善。21整理ppt(一)體位與代償策略1、口腔，咽期同時存在功能障礙時，開始時一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運送，并可減少鼻腔返流和誤咽的危險。如為坐位，應(yīng)使其軀干前傾20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力升高，喉上抬。使食物易進(jìn)入食道，防止誤吸，易誘發(fā)吞咽反射，進(jìn)食時身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入。另外，頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，而且還減少梨狀隱窩殘留食物。22整理ppt2、體位補(bǔ)償指吞咽時采用的姿勢與方法。通過改變事物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得平安。(1)轉(zhuǎn)頭法：即頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去咽部兩側(cè)梨狀窩的殘留食物。(2)下頜下降姿勢：能擴(kuò)大會厭谷的空間，使會厭向后移位，處于更加保護(hù)氣道的位置。(3)點頭樣吞咽：會厭谷是易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。(4)交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物。(5)隨意性咳嗽：使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來。23整理ppt(二)直接策略即食團(tuán)性質(zhì)。食物的選擇很重要，在餐前30分，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊狀。有粘性、不易松散，通過咽部及食道時不在粘膜上殘留，降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水的誤吸率低，對不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用湯勺進(jìn)食較濃稠的流質(zhì)食物，這種情況下一定要注意患者液體攝人量缺乏的問題。24整理ppt攝食訓(xùn)練方法軀干上抬30度，仰臥位，頭部前屈，給予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果凍和蛋羹等，每次攝人量以1/2湯匙(1-4ml)開始，然后酌情增加到1湯匙，進(jìn)食速度以30分鐘內(nèi)攝入70%的食物量(首次食物量為50-100ml，隨著吞咽功能的改善可逐漸增加)為宜。每次進(jìn)食吞咽后，囑患者反復(fù)做8次空吞咽動作，使食物全部咽下，以防誤吸入氣管，該方法還能起到誘發(fā)吞咽反射的作用。25整理ppt〔三〕間接策略對口腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部的冰按摩。然后行相應(yīng)部位的活動。對咽段障礙行空氣或唾液咽下訓(xùn)練＼呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有多種間接方法。根底訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作。26整理ppt1、唇閉合減退的訓(xùn)練：唇縮回(抿嘴)；撅嘴；用力閉唇及增加唇閉合時間，2周后，患者應(yīng)習(xí)慣正常唇閉合。27整理ppt2、面頰張力減退及下頜的訓(xùn)練：快速圓唇和唇回縮；同上，但每個動作保持1秒鐘；然后做張口閉口鼓腮吐氣動作，再做咀嚼動作活動下頜，反復(fù)進(jìn)行，每天3次。28整理ppt3、腭咽閉合減退的訓(xùn)練：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；將吸管插入玻璃杯中吹氣；反復(fù)發(fā)〞kf．、〞a〞音。29整理ppt4、舌運動障礙的訓(xùn)練：即舌操，訓(xùn)練舌向各個方向的運動。舌不能動者，可用壓舌板在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕地進(jìn)行被動運動。由于舌肌運動協(xié)調(diào)性改善。保證了食物充分地推進(jìn)咽部。30整理ppt5、吞咽反射延遲的訓(xùn)練：溫度刺激一將長柄喉鏡置冰水中10s(或凍冰的棉棒)，取出后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。粘膜接觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、牙，牙齦和舌根，誘發(fā)干吞咽。壓力刺激一用壓舌板或勺子輕壓舌前l(fā)／3。31整理ppt咽部冷刺激法用冰凍的棉棒觸壓前愕弓、后愕弓、軟愕、咽后壁及舌后部，以提高對食物的敏感度，能有效地強(qiáng)化吞咽反射，可使之易于誘發(fā)有力的吞咽。32整理ppt6、氣道保護(hù)障礙的訓(xùn)練：包括咳嗽反射減弱及加強(qiáng)呼吸力量。33整理ppt7、聲門上吞咽(supraglotticswallow)是一促進(jìn)氣道關(guān)閉的技術(shù)。它將聲帶閉合與吞咽后去除氣道中的誤咽物結(jié)合在一起。該技術(shù)對聲帶閉合減退和咽收縮減退的病人有幫助。有報道此方法可導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，尤其對有冠心病等心臟病患者禁做此手法。筆者認(rèn)為腦中風(fēng)病人多有發(fā)病高危因素，易合并心血管病，一定要仔細(xì)詢問病史，治療師與康復(fù)醫(yī)師要多溝通。34整理ppt8，門德爾松手法(Mendelsohn’smaneuver)是為延長環(huán)咽部開放時間而設(shè)計的。可以指導(dǎo)喉抬高減退和隨后環(huán)咽開放減退的病人練習(xí)該方法。35整理ppt〔四〕、其他方法

心理支持治療針刺療法低頻脈沖電治療球囊擴(kuò)張治療高壓氧治療36整理ppt針刺療法主要通過改變腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有療效好、費用低、副