痛風診療進展

痛風：最難治的可治愈性疾病

1整理ppt2整理ppt3整理ppt1500B.C.痛風：最早的描述和化石4整理ppt西醫(yī)之父全面的臨床描述，認為是體內(nèi)“bodylyhumors〞流淌在下肢的結(jié)果TheunwalkablediseasePodagraGonagraAsa“disorderoftherich〞associationwithdietaryexcessandintemperatelifestye5整理ppt6整理ppt7整理pptAwomendoesnottakethegout,unlesshermensesbestoped.Ayouthdoesnotgetgoutbeforesexualintercourse.希波克拉底關(guān)于痛風的名言：8整理ppt最早描述了痛風石9整理ppt公元三世紀廣泛使用ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors〞droppingintothejoint誰最先使用，無考證Gout〔痛風〕：來自拉丁語gutta10整理ppt11整理ppt

偏振光顯微鏡12整理ppt雙能CT〔DECT〕尿酸鹽(顯示綠色或紅色光)

診斷新手段--DECT13整理ppt14整理ppt15整理ppt16整理ppt痛風的炎癥機制

嚴格的降尿酸達標治療最難治的可治愈性疾病17整理ppt細胞質(zhì)中的蛋白復合體功能：轉(zhuǎn)化細胞因子前體為活性的細胞因子〔IL-1b，IL-18〕目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF什么是炎癥小體〔inflammasome〕？18整理ppt炎癥小體19整理ppt20整理ppt21整理ppt痛風的炎癥機制

嚴格的降尿酸達標治療

最難治的可治愈性疾病22整理ppt痛風的急性期治療23整理ppt秋水仙堿NSAIDs皮質(zhì)激素IL-1拮抗劑〔二線用藥〕24整理ppt秋水仙堿初始一次劑量1.2mg〔1.0mg〕1小時后單次附加0.6mg〔0.5mg〕12小時后繼續(xù)使用〔最大0.5mg，每日1-2次〕療程7-10天25整理ppt糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥26整理ppt27整理ppt初始治療無效：當初始單藥無效〔即治療24小時內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%〕換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑28整理ppt嚴格的降血尿酸治療29整理ppt目標治療〔T2T〕：血尿酸≤6mg/dl消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶縮小甚至化解痛風石減少甚至終止痛風發(fā)作防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變30整理ppt31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt35整理ppt十年隨訪：36整理ppt37整理ppt38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt42整理ppt43整理ppt達標后減少發(fā)作：44整理ppt在有效的預防治療下，急性期即可開始降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會導致反復發(fā)作45整理ppt

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排泄藥次黃嘌呤

嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤

尿酸

黃嘌呤氧化酶

黃嘌呤氧化酶

尿酸氧化酶

近曲小管

包曼氏囊

遠曲小管

集合管

亨利氏襻

尿酸排出體外

別嘌醇

非布索坦

別嘌醇

非布索坦

尿囊素

降尿酸治療藥物46整理ppt全人抗IL-1β單克隆抗體

Fubuxostat〔非布司他〕

治療--3種新藥的出現(xiàn)聚乙二醇重組尿酸酶注射液Krystexxa47整理pptFebuxostat〔非布索坦〕新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD〔GFR30-90mL/min/1.73m2)〔2期和3期〕不需調(diào)整劑量。對嚴重CKD〔4期和5期〕，還沒有研究對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值48整理ppt49整理ppt50整理ppt非布司他〔80mg〕降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他〔40mg〕降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇

主要療效指標：達標率最后3個月〔第20周末、24周末、28周末〕中每個月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例51整理ppt治療前后三組痛風石數(shù)量改變的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━別嘌呤醇(%)非布司他40mg(%)非布司他80mg(%)P值─────────────────────────────-0.18

-0.14

-0.31

0.4296━━━━━━━━━━━━━━━━━━各組之間無統(tǒng)計學差異52整理ppt不良事件總結(jié)表

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

別嘌醇非布司他40mg非布司他80mg

例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)發(fā)生率%

───────────────────────────────────────

全部不良事件10359.889655.818951.74

與研究藥物有關(guān)的不良事件6839.535531.985833.72

導致脫落的不良事件126.98137.56105.81嚴重不良事件21.1621.1610.58━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━53整理ppt嚴重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg組2例：急性痛風發(fā)作1例退出試驗非布司他80mg組1例：急性膽管結(jié)石54整理ppt非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。55整理ppt難治性痛風的判定難治性痛風的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達單藥最大濃度療效仍不理想時，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2、規(guī)范治療無明顯改善3、治療后難以達到目標血尿酸濃度（XOI治療后或出現(xiàn)腎損害后）4、ULT中出現(xiàn)多次和（或）嚴重藥物不良事件2、XOI與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用3、Pegloticase：適應(yīng)證：1）癥狀、體征嚴重的痛風

2）傳統(tǒng)ULT不耐受ACR不推薦將Pegloticase作為一線用藥難治性痛風56整理ppt痛風發(fā)作的預防治療57整理ppt58整理ppt2021年ACR關(guān)于急性痛風治療共識59整理ppt多模式分級治療60整理ppt重視預防發(fā)作治療降尿酸治療開始同時預防治療任何痛風持續(xù)活動的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預防痛風石近期有急性發(fā)作或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達標無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛風石者血尿酸達標后6個月61整理ppt秋水仙堿〔0.5mg，每日1-2次〕低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松〔≤10mg/日〕62整理ppt多在治療初期發(fā)生過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反響63整理ppt64整理ppt別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全65整理ppt別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全66整理ppt腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用不需要調(diào)整劑量67整理ppt痛風的炎癥機制

嚴格的降尿酸達標治療最難治的可治愈性疾病68整理ppt治療周期長降血尿酸初期增加痛風發(fā)作的可能〔預