2023醫(yī)院體檢協(xié)議書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)院體檢協(xié)議書一、協(xié)議雙方甲方：[醫(yī)院名稱]乙方：[體檢人姓名]二、協(xié)議內(nèi)容根據(jù)《衛(wèi)生與健康法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方達(dá)成協(xié)議，共同遵守并執(zhí)行。1.體檢項(xiàng)目甲方為乙方提供體檢項(xiàng)目和服務(wù)：體格檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝功能檢查腎功能檢查心電圖胸部X光腹部超聲乙肝病毒三項(xiàng)艾滋病病毒抗體檢測心腦血管系統(tǒng)檢查眼科檢查耳鼻喉科檢查-…2.體檢費(fèi)用及支付方式體檢費(fèi)用總計(jì)：[金額]乙方需在簽訂本協(xié)議時支付體檢費(fèi)用的[百分比]%作為預(yù)付款，預(yù)付款金額為[金額]剩余費(fèi)用將在體檢完成后，乙方收到體檢報告時支付3.體檢預(yù)約乙方可提前方式預(yù)約體檢時間若預(yù)約時間需變更，請?zhí)崆爸辽賉天數(shù)]個工作日通知甲方4.體檢流程乙方需攜帶有效聯(lián)系件到達(dá)甲方指定地點(diǎn)進(jìn)行體檢甲方將指導(dǎo)乙方完成各項(xiàng)體檢項(xiàng)目甲方保證體檢過程中的隱私和機(jī)密5.體檢結(jié)果和報告甲方將根據(jù)體檢結(jié)果體檢報告體檢報告將在[天數(shù)]個工作日內(nèi)完成，甲方會以書面形式將體檢報告交給乙方若乙方需要進(jìn)一步解讀和咨詢，請與甲方約定時間6.其他事項(xiàng)乙方在體檢過程中需如實(shí)提供個人健康信息，如有隱瞞或故意提供錯誤信息，將承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任乙方知曉體檢項(xiàng)目中可能存在的風(fēng)險，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果乙方同意甲方將其體檢數(shù)據(jù)用于健康管理和研究，在保護(hù)個人隱私的前提下，允許匿名使用7.協(xié)議終止雙方協(xié)議終止需提前書面通知對方如乙方未如約進(jìn)行體檢，甲方有權(quán)不退還預(yù)付款三、協(xié)議生效與解釋本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效本協(xié)議如有爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向人民法院提起訴訟請乙方仔細(xì)閱讀并簽字確認(rèn)協(xié)議內(nèi)容。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章/簽字）：________________________乙方（簽字）：____________

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