甲狀腺結節(jié)的診斷及處理原則課件

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甲狀腺結節(jié)的診斷及處理原則甲狀腺的解剖甲狀腺上A伴喉上N甲狀腺下A伴喉返N甲狀腺最下A較為表淺甲狀腺上V匯入頸內(nèi)V甲狀腺中V入頸內(nèi)V甲狀腺的動靜脈及伴行神經(jīng)甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結。甲狀腺的生理

甲狀腺的功能活動，是與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響的，并受大腦皮層-下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進甲狀腺素合成的作用。①加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；②促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。一、定義：甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊。

雖能觸及，但超聲未能證實的“結節(jié)”不能診斷為甲狀腺結節(jié)；未能觸及，但影像偶發(fā)現(xiàn)結節(jié)為“甲狀腺意外結節(jié)”。二、分類：

結節(jié)性甲狀腺腫、

甲狀腺腺瘤、

甲狀腺癌等判斷腫塊是良或惡性，是選擇手術方法的依據(jù)。（一）病史1.兒童期甲狀腺結節(jié)50%是惡性；2.男性，特別是老年人的單發(fā)結節(jié)多為惡性；3.過去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結節(jié)且短期內(nèi)瘤體增長迅速，惡性可能性大。三、診斷1.多個結節(jié)多為良性病變，單個孤立結節(jié)考慮為甲狀腺腺瘤或癌。2.腺瘤表面平滑、質(zhì)軟，吞咽的移動度大;3.癌表面不平、質(zhì)硬，吞咽時活動度小，往往有同側(cè)淋巴結轉(zhuǎn)移。（二）體檢：1.冷結節(jié):甲狀腺癌（邊緣不清）、囊腫（邊緣清）。冷結節(jié)不能確定，繼續(xù)查以下三個方面：a掃描的邊緣是否整齊；惡性邊緣不整齊；b75硒：結節(jié)中75硒含量高于正常多為冷結節(jié)；c溫度描計法：結節(jié)中出現(xiàn)溫點則為惡性；出現(xiàn)冷

結節(jié)則為良性。2.溫結節(jié)：腺瘤，邊緣可清楚亦可模糊;（三）掃描（131I或99M）3.熱結節(jié)：高功能腺瘤，一般不會惡變；4.涼結節(jié):腺瘤囊性變;穿刺細胞學檢查（FNAC）;超聲波；CT；經(jīng)皮甲狀腺淋巴造影（TLG）;（四）其他B超：判斷良惡有效方法，以下提示為惡性癥：

1）回聲（低回聲或偏低回聲）2）豐富血流信號3）形狀（規(guī)則或不規(guī)則）、暈圈缺入4）結節(jié)高度大于寬度；縱橫比＞1；5）內(nèi)有微鈣化灶；

6）頸部淋巴結腫大，髓質(zhì)變性；

甲狀腺結節(jié)針吸活檢（FNAC）：1）細針穿刺活檢：細胞學檢查；2）粗針穿刺活檢：組織學檢查：

最可靠最有價值方法；準確率達90%以上（92-93%）單純性甲狀腺腫①甲狀腺素原料（碘）的缺乏；

②甲狀腺素需要量的增高；③甲狀腺素合成和分泌的障礙。

一、病因

分成三個階段：a早期甲狀腺彌漫性腫大

b出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)

c合并癥

二、臨床表現(xiàn)3.壓迫癥狀：

a壓迫氣管:呼吸困難、氣管軟化、氣管塌陷、窒息b壓迫神經(jīng)：壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞c壓迫食管：吞咽困難d壓迫頸部大血管：頸部血管回流障礙

面部青紫、腫脹、頸胸部表面靜脈曲張e胸骨后甲狀腺腫突向胸骨后、壓迫食管、氣管1.一般無全身癥狀，BMR正常；

2.甲狀腺腫大：

a早期彌漫性腫大結節(jié)性腫大（單側(cè)或多側(cè)；單個或多個結節(jié)）；

b甲狀腺囊內(nèi)出血時結節(jié)可以突然增大；

甲狀腺腫塊：結節(jié)、單側(cè)或雙側(cè)家族發(fā)病、缺碘地區(qū)131I、Bus/CT頸部X線：甲狀腺鈣化、氣管受壓、移位三、診斷1.第一階段：觀察，含碘食物，適于青春發(fā)育期；妊娠期生理性甲狀腺腫。

2.第二階段：軟化結節(jié)，可給予小計量甲

狀腺素（30-60mgbid,3-6m）3.第三階段：手術，甲狀腺大部分切除術。四.治療原則A、壓迫氣管、神經(jīng)、食管而引起癥狀；B、胸骨后甲狀腺腫；C、巨大甲狀腺腫影響生活和工作；D、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢；E、結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。五.手術指征：甲狀腺生理甲狀腺腫病因及臨床表現(xiàn)甲狀腺腫手術原則思考題：

45歲，發(fā)現(xiàn)頸部無痛性包塊3月，無不適，吞咽及發(fā)音正常。查體：甲狀腺左葉可見約2*3cm質(zhì)韌包塊，B超示：雙側(cè)葉多發(fā)結節(jié)并囊腫形成，請給出治療方案小結甲狀腺腺瘤

1.濾泡狀腺瘤：較常見。

2.乳頭狀囊腺瘤：多單發(fā)，有完整的包膜。

一、病理：二、臨床表現(xiàn)BUS、FNAC、三、診斷20%甲亢；10%惡變，原則手術。1.腺瘤摘除術：小的腫瘤

2.患側(cè)甲狀腺次全切除（包括腺瘤在內(nèi)）

3.切除標本行快速冰凍切片檢查四、治療：

甲狀腺癌

甲狀腺癌病因WHY

檢測手段提高；普查率提高；

甲狀腺癌的臨床特點和治療原則甲狀腺癌DTC1.常見征象：質(zhì)硬、高低不平的腫塊，動度減低。2.壓迫、侵犯癥狀：a壓迫喉返神經(jīng)聲嘶；b壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner氏綜合征:同側(cè)瞳孔

縮??；上眼瞼下垂；眼球內(nèi)陷；同側(cè)面部無流汗。c壓迫氣管、食管呼吸困難、吞咽困難。d侵及頸叢淺支耳、枕、肩疼痛。3.轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：頸部淋巴結、遠處多見扁骨、和肺。一、臨床表現(xiàn)的共性：1.占成人60%和兒童的全部，多見年輕女性。2.生長緩慢，惡性度低，以頸部淋巴結轉(zhuǎn)移為主。3.治療原則：沒有頸淋巴結轉(zhuǎn)移、可將患側(cè)葉連同峽部全切和或?qū)?cè)次全，不加淋巴結清掃。有淋巴結轉(zhuǎn)移，行患側(cè)淋巴結清掃；若兩葉受累應行全切術。

乳頭狀腺癌1.占20%，多見中年人。2.中度惡性，發(fā)展較迅速，血行和淋巴轉(zhuǎn)移同時進行，主要是肺和骨的轉(zhuǎn)移。3.治療原則：早期手術原則同乳頭狀腺癌;中、晚期行甲狀腺全切除，對側(cè)腺體留的越少越好；131I治療有效，

不作預防性淋巴結的清掃。濾泡狀腺癌甲狀腺癌診斷1）術前診斷主要是FNAC確定；

必須做B超了解有無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移；決定術式。2）MRI、PET、CT等對于診斷？

可以估計甲狀腺外組織器官被累及的情況。3）Tg主要用于術后腫瘤復發(fā)的監(jiān)測，術前測定意義不大。甲狀腺癌診斷4）CT：

降鈣素水平升高，必要時可作五肽胃泌素刺激試驗，陽性提示髓樣癌可能。甲狀腺癌臨床分期（分化型）

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0MO

ⅡM1T2-3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1分化型甲狀腺癌手術切除原則目前雖有分岐，但最小范圍腺葉切除達共識有以下任何一條行全切或近分切

1、頸部有放射史；

2、Ｍ；

3、雙側(cè)癌結節(jié)；

4、腺體外侵犯；

5、Ｄ＞4cm；

6、不良病理分型：高細胞型、柱狀細胞、彌漫硬化型

7、頸淋巴轉(zhuǎn)移；手術是治療髓樣癌最有效手段，多主張甲狀腺全切或近全切

1.手術治療（淋巴結清掃）：不主張行預防性頸淋巴結清掃a未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大：不作清掃b淋巴結腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：①低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃②高危組：改良頸淋巴結清掃或經(jīng)典頸淋巴結清掃分化型甲癌切除范圍分化型甲狀腺癌診治指南甲狀腺乳頭狀癌的處理共識

原發(fā)灶處理原則甲狀腺全切或近全切指征（高危因素）頸淋巴結的處理頸部放射史遠處轉(zhuǎn)移雙側(cè)癌性結節(jié)淋巴結(-),考慮至少行VI區(qū)淋巴清掃甲狀腺腺外侵犯VI區(qū)淋巴結(+),加做II~IV區(qū)淋巴清掃腫瘤直徑>4cmII~IV區(qū)淋巴結(+),加做V區(qū)淋巴清掃不良病理類型雙頸部多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移甲狀腺腺葉切除術的指征不良病理類型無頸部放射史峽部切緣陽性無遠處轉(zhuǎn)移肉眼見甲狀腺甲狀腺全切無甲狀腺腺外侵犯腺外侵犯腫瘤直徑<1cm肉眼見多發(fā)癌灶無其他不良病理類型切緣陰性無對側(cè)腫TSH抑制治療物或結節(jié)

注釋

1.無其他不良病理類型：高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、島狀細胞或分化程度低的變型

2.甲狀腺葉切除術的適應證應需滿足所列出的所有5條指征；如1cm<腫物直徑<4cm,可根據(jù)病人情況及當?shù)丶夹g條件采取甲狀腺全或近全切除術。

3.甲狀腺全或近全切除術滿足任一指征即可。

因良性病變行腺葉切除術后病理乳頭狀癌的處理

直徑＞4cm

切緣陽性甲狀腺外侵犯全切+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術（VI區(qū)）肉眼多發(fā)病灶不良病理變型切緣陰性無對側(cè)腫物或結節(jié)直徑<1cm觀察TSH抑制治療直徑1~4cm

且無高危因素若術前僅做腫塊摘除術需至少加做腺葉及峽葉切除術和中央?yún)^(qū)淋巴清掃

甲狀腺切除術術后評價

有RAI臨床指征,考慮放無殘留病灶TSH+Tg+TgAb監(jiān)測射性碘清甲治療

(術后4~6周)無RAI治療的臨床證據(jù)，不考慮RAI治療無肉眼殘留病灶可切除有肉眼殘留病灶有殘留病灶

TSH+Tg+TgAb監(jiān)測攝取不足RT抑制TSH

不可切除全身放射性碘完全攝取RAI處理后放射影像學檢查性碘影像學檢查

監(jiān)測及維持1.術后6個月和12個月進行體檢，TSH+甲狀腺球蛋白+抗甲狀腺球蛋白抗體檢測，如處于無瘤狀態(tài)，每年復查1次2.周期性頸部超聲檢查3.對于之前采用RAI治療，同時TSH抑制治療，甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體陰性的病人，采用TSH刺激甲狀腺球蛋白（甲狀腺素撤除或重組TSH治療）4.對于在初診T3-4或M1病例,或異常甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺球蛋白抗體（TSH抑制或刺激后）或監(jiān)測期間異常超聲表現(xiàn)的病人，建議TSH刺激后的放射性碘影像學檢查5.若初始階段能檢測到甲狀腺球蛋白或有遠處轉(zhuǎn)移或軟組織浸潤,每12個月行放射性碘影像學檢查,直到RAI治療后碘陽性腫瘤無反應6.如果刺激后Tg>2~5μg/L,且放射性碘影像學檢查陰性考慮采用其他非放射性碘果刺激后Tg>2~5μg/L,且放射性碘影像學檢查陰性考慮采用其他非放射性碘非放射性碘影像學檢查(如果Tg>10μg/L,可選用PET-CT）

病變復發(fā)刺激后Tg1~10μg/L無腫瘤殘留甲狀腺素抑制TSH無放射性碘攝取若能切除,首選手術局部復發(fā)放射性碘影像學(-),則采用RT

放射性碘影像學(+).則采用RAI刺激后Tg>10μg/LRAI(100~200mCi),治療后掃描（包括PET-CT）(-)放射性碘影像學檢查腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤治療

分化型甲狀腺癌TSH抑制治療的原則

高危組

TSH＜0.1mU/L

低危組

0.1mU/L＜TSH＜0.5mU/L

老年低危組

0.3mU/L＜TSH＜2.0mU/

高危組低危組

<15歲或＞45歲15歲<年齡＞45歲男性結節(jié)直徑<4cm

結節(jié)直徑>4cm無放射性暴露史甲狀腺腺外侵犯無甲狀腺癌相關病史有放射性暴露史切緣陰性有甲狀腺癌相關病史無遠處轉(zhuǎn)移切緣陽性無頸部淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移無其他浸潤性變異頸部淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移淋巴結包膜侵犯分化型甲癌

專家共識：不論是何種情況，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是必須的分化型甲狀腺癌手術共識原發(fā)灶切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃；頸部淋巴轉(zhuǎn)移時需行頸淋巴結清掃；頸部淋巴結分區(qū)腔鏡下甲狀腺次全切除術

2.術后TSH抑制治療：L-T4

3.131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術者（若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率）

4.外放射治療：局部殘留者分化型甲癌發(fā)生于濾泡旁細胞（C細胞）1.中等惡性，較早出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶尚未發(fā)現(xiàn)時即有肺、骨轉(zhuǎn)移癥狀。2.產(chǎn)生5-HT、CT、VIP等物質(zhì)腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥。3.治療原則:手術切除+淋巴結清掃。髓樣癌

甲狀腺切除范圍1）散發(fā)性：全切除、或腺葉切除+對側(cè)次全切除（5-30%雙側(cè)性）2）家族性：全切除（雙側(cè)性）淋巴結清掃1）散發(fā)性：淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃；也可預防性頸淋巴結清掃（50-60%淋巴結陽性）2）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）髓樣癌化療、放療、TSH抑制治療無效

髓樣癌1.占15%，多見老年人。2.高度惡性，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，或侵及喉返神經(jīng)、氣管、食管，轉(zhuǎn)移肺、骨等處。3.治療原則：手術；

131I

放療+化療+TSH抑制治療

。未分化癌甲狀腺癌鑒別：

慢性甲狀腺炎甲狀腺微小癌定義：D≤10mm;特點：1）大多因其他甲狀腺疾病手術，在術后的常規(guī)組織學切片檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中發(fā)現(xiàn)。2）TMC的大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級，預后良好。即使是合并頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的病例，其預后與未合并淋巴結轉(zhuǎn)移者相比并無顯著性差異。3）有人認為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長期無進展，甚至消退，因此，對于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。

？甲狀腺微小癌2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》發(fā)布:4-191.甲狀腺微小癌微小乳頭狀癌總體治療原則同分化型癌微小髓樣癌同髓樣癌治療甲狀腺微小癌1.術前或術中確診TMC并頸淋巴結轉(zhuǎn)移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側(cè)頸淋巴結清掃術。2.術前或術中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結甲狀腺癌轉(zhuǎn)移確診者，可行頸淋巴結清掃術，淋巴結轉(zhuǎn)移側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)腺葉次全切除。術后應仔細探查切除腺體內(nèi)有無TMC結節(jié)。3.術前或術中確診TMC而無淋巴結轉(zhuǎn)移，40歲以下者可行甲狀腺患側(cè)腺葉全切除加上峽部切除，同時應探查對側(cè)腺葉。如有結節(jié)，應行對側(cè)腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術，不必行預防性淋巴結清掃術。

甲狀腺功能亢進

Primaryhyperthyroidism原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）可分為：在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)機能亢進，20-40歲多發(fā)；彌漫性、對稱性腫大，常伴有突眼，又稱“突眼性甲亢”；自身免疫性疾?。貉杏袃煞N刺激甲狀腺的自身抗體；長效甲狀腺球蛋白（LATS）;和甲狀腺刺激免役球蛋白（TSI），都能抑制TSH，于TSH受體結合，加強分泌T3、T4.1.原發(fā)性甲亢：A在結節(jié)性甲狀腺腫的基礎上發(fā)生甲亢，年齡在40

歲以上；B腺體呈結節(jié)狀，兩側(cè)不對稱；無突眼；易發(fā)生心

肌損害；C血中LATS不高，可能是結節(jié)本身自主分泌紊亂

所至，產(chǎn)生大量T3、T4。2.繼發(fā)性甲亢：A甲狀腺彌漫性腫大；B甲亢眼癥：aGraefe，s征：上瞼攣縮bSteiiwage,s征：突眼少瞬c突眼eMoebius征：眼球聚合dJoffray征：額紋消失2.甲亢體征：（1）BMR升高：

應在完全安靜、空腹時進行，正?！?0%。+20-30%為輕度甲亢；+30-60%中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。

計算公式：BMR=（脈率+脈壓）-1113.特殊檢查：（2）甲狀腺攝131I測定：

24h攝取131I人體總量是正常值30-40%

2h攝131I＞25%或24h攝131I＞50%，且吸

收131I高峰提前均查確診甲亢。（3）血清T3、T4測定：

甲亢時T3是正常的4倍，T4是正常的2倍；

因此T3測定對甲亢診斷具有較高敏感性。常用而有效的方法，90-95%痊愈；4-5%復發(fā)；

缺點有一定的并發(fā)癥；手術死亡率低于1%。三、外科治療1.繼發(fā)性甲亢；2.高功能性腺瘤；3.中度以上原發(fā)性甲亢；4.壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；5.藥物及131I治療失敗的。甲亢手術指征1.青少年；2.輕度；3.老年人或有嚴重器質(zhì)性病變（甲亢心除外）。甲亢手術禁忌癥1.一般準備：①病人思想工作；②鎮(zhèn)靜劑；③心率快者用心得安；心衰者用洋地黃。2.術前檢查：除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，

應包括：a頸部透視或攝片；b詳細檢查心臟：c喉鏡檢查；d測定基礎代謝率；e鈣、磷測定。3.藥物準備：⑴單純用I劑；

⑵抗甲狀腺藥物+I劑；

⑶普萘洛爾：單用或普萘洛爾+I劑。術前準備：1.甲亢癥狀控制的手術條件：

情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P<90次/分以下，基礎代謝率<+20%；2.碘劑：1）抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，儲存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術者，不能服用碘劑

術前準備注意的問題2）碘劑減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少、變硬。3.硫脲類藥物：

抑制甲狀腺素合成，不抑制釋放。使甲狀腺腫大和動脈性充血，增加了手術的困難和危險，因此硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待腺體變小變硬、血管減少才能手術。1.麻醉：頸叢；氣管內(nèi)插管全麻;2.顯露腺體：避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng);3.切除腺體:80-90%,保護后被膜，甲狀旁腺;4.止血：創(chuàng)口放置引流;5.術后：a監(jiān)護生命體征；b防止甲亢危象發(fā)生；c繼續(xù)服用碘劑；甲狀腺手術及注意事項

女，60歲，頸部無痛性包塊3月，B超提示甲狀腺右葉2*3cm實性低回聲結節(jié)，內(nèi)血運豐富。查體：甲狀腺右葉實性、質(zhì)硬隨吞咽上下活動包塊，氣管居中，余無陽性體征。問題1

為明確診斷，還需做何檢查？問題2

如術中病理結果為乳頭狀癌，且瘤體侵及腺體包膜外，中央?yún)^(qū)淋巴結腫大，頸總動脈旁可觸及腫大淋巴結，手術方式？問題3

術后1月甲狀腺功能提示TSH達3.5,應如何處理？病例分析1呼吸困難及窒息：（1）原因①切口內(nèi)出血壓迫；

②喉頭水腫；

③氣管塌陷；

④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

⑤氣管痙攣，少見，與氣管受強烈刺激或原有哮喘、交感神經(jīng)興奮術后用心得安有關。突發(fā)呼吸困難致三凹癥

。

術中術后并發(fā)癥1呼吸困難及窒息：（2）預防：①術畢床邊放氣管切開包；

②氣管有軟化者，行氣管切開，或?qū)蓚?cè)腺體殘面部分或甲骨筋膜縫在兩側(cè)胸鎖乳突肌上。

（3）治療：a迅速敞開切口清除血腫徹底止血；b必要時氣管切開。術中術后并發(fā)癥A損傷外支環(huán)甲肌癱瘓聲帶松馳音調(diào)降低

B損傷內(nèi)支喉部粘膜感覺喪失誤咽；

C

理療可恢復。2.喉上神經(jīng)損傷：（1）原因：a手術操作直接損傷，立即出現(xiàn)癥狀；b血腫壓迫或疤痕組織牽拉：暫時性3-6月恢復。（2）表現(xiàn)：聲帶外收肌，一側(cè)受損引起聲嘶；雙

側(cè)受損引起聲帶麻痹、失聲、呼吸困難

（3）治療：1）暫時性：理療2）雙側(cè)受損呼吸困難：需作氣管切開。喉返神經(jīng)損傷

再同期或分期行勺狀軟骨切除術（激光切除優(yōu)先）、聲帶外移固定、聲帶切除術等也有學者認為不需行氣官切開喉返神經(jīng)損傷

(1)原因：甲狀旁腺誤切，或受挫傷、供血不足，

術后2-3日出現(xiàn)，針刺、麻木感、持續(xù)性痙攣，甚至喉和膈肌的痙攣；Chroster征（+）（耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生抽搐痙攣）；Trousseau征（壓迫上臂神經(jīng)，手抽搐），血鈣下降2mmol/L以下；血

磷上升至6mg%以上。

4.手足抽搐：(3)預防：結扎甲狀腺下動脈應在其主干，保持血供；防止誤切。(4)治療：a適當限制影響鈣吸收食品、鎮(zhèn)靜劑；b給予鈣劑，加VitD3

5萬u-10萬u；cDT10.（二氫速固醇）；d羅鈣全；e甲狀旁腺自體或異體移植。

4.手足抽搐

1）原因：術前準備不足；甲亢致腎上腺皮質(zhì)功能興奮所致。

2）表現(xiàn)：術后12-32小時高熱，脈快，煩躁、譫妄，甚至昏迷。3）治療：a碘劑：口服盧戈氏碘3-5ml；10%NaI5-10ml；b激素：c鎮(zhèn)靜劑：d降溫、冬眠：e大量葡萄糖：f心衰者洋地黃制劑，心率快者心得安：g抗甲狀腺藥物：

4）預防：BMR降致正常范圍方可手術。

5.甲狀腺危象：(1)原因：切除腺體過多或殘留的腺體血供不足。(2)處理：甲狀腺干制劑或甲狀腺激素。6.甲狀腺功能減退：(1)原因：a峽部或椎體葉未切；

b切除量不夠；

c甲狀腺下動脈未結扎。

(2)處理：以非手術治療為主。7.術后復發(fā)：4-5%甲亢的臨床表現(xiàn)；甲亢的實驗室檢查；甲亢的術前準備；甲亢手術治療方式；甲亢術后并發(fā)癥及原因；甲亢術后危象處理及預防；小結

患者：女,45歲.

2000-3-24入院.半年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，如雞蛋大小，同時伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)熱疼痛，腫塊增長緩慢。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓170/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺左葉約3×5cm，右葉約4×5cm，質(zhì)韌，無壓痛，表面光滑，隨吞咽上下移動，甲狀腺側(cè)葉上極均可聞及Ⅱ級收縮期雜音，雙肺未見異常，心率120次/分，律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無著征。輔助檢查：FT39.0pg/ml,FT43.4ng/dL，TSH0.15μu/ml，甲狀腺ECT示雙側(cè)甲狀腺為熱結節(jié)。

？

思考題

甲正性單純性甲狀腺腫

喬本氏病甲

生理性甲狀腺腫彌漫性甲亢性原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥

狀原發(fā)性粘液性水腫

甲減性

克汀病腺腫甲狀腺瘤單發(fā)結節(jié)甲狀腺癌自主性功能亢進性腺瘤甲減性單結節(jié)

結節(jié)性

甲減性結節(jié)性甲狀腺腫

多發(fā)性結節(jié)甲亢性結節(jié)性甲狀腺腫

結節(jié)性甲狀腺腫

甲狀腺腫診斷思路

隨伸舌

甲狀舌管囊腫

能隨吞咽

運動者

中線皮樣囊腫

上下移動

不隨伸舌甲狀腺病變運動者頸

部

腮裂囊腫與腮瘺腫

咽食管憩室塊

頸淋巴結核及惡性膿腫

頸前三角區(qū)

頸動脈體瘤

頸動脈瘤

頸部神經(jīng)鞘瘤

頸部惡性淋巴瘤

不隨吞咽

轉(zhuǎn)移癌

上下活動者

磷狀水瘤

頸后三角區(qū)

淋巴結炎或轉(zhuǎn)移瘤

頸部腫塊診斷思路