健康教育學(xué)第二章：健康促進(jìn)

健康教育學(xué)第二章健康促進(jìn)一、健康促進(jìn)的涵義健康促進(jìn)（healthpromotion）一詞最早見于上世紀(jì)20年代，近10年來受到廣泛重視。WHO的定義：健康促進(jìn)是促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們自身健康的過程，是協(xié)調(diào)人類與他們環(huán)境之間的戰(zhàn)略，規(guī)定個人與社會對健康各自所負(fù)的責(zé)任。

美國健康教育學(xué)家Lawrence·W·Green：健康促進(jìn)是指一切能促使行為和生活條件向有益于健康改變的教育與環(huán)境支持的綜合體。

其中環(huán)境包括社會的、政治的、經(jīng)濟(jì)的和自然的環(huán)境，而支持即指政策、立法、財政、組織、社會開發(fā)等各個系統(tǒng)。

1995年WHO西太區(qū)辦事處發(fā)表《健康新地平線》（NewHorizonsinHealth）：健康促進(jìn)是指個人與其家庭、社區(qū)和國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增強(qiáng)人們改進(jìn)和處理自身健康問題的能力。→健康促進(jìn)的基本內(nèi)涵包含了個人行為改變，政府行為（社會環(huán)境）改變兩個方面，并重視發(fā)揮個人、家庭、社會的健康潛能。

二、健康促進(jìn)的領(lǐng)域1986年在首屆國際健康促進(jìn)大會通過的《渥太華宣言》中明確指出，健康促進(jìn)涉及5個主要活動領(lǐng)域：1、制定能促進(jìn)健康的公共政策2、創(chuàng)造支持的環(huán)境3、加強(qiáng)社區(qū)的行動4、發(fā)展個人技能5、調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向澳大利亞學(xué)者提出：健康促進(jìn)具體應(yīng)包括三個方面：①預(yù)防性健康保護(hù)（preventivehealthprotection）以政策、立法等社會措施保護(hù)個體免受環(huán)境因子傷害的措施；②預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)（preventivehealthservice）提供預(yù)防疾病保護(hù)健康的各種支持和服務(wù)③健康教育

三、健康促進(jìn)的基本特征1、健康教育是以健康為中心的全民教育，它需要社會人群自覺參與，通過自身認(rèn)知態(tài)度和價值觀念的改變而自覺采取有益于健康的行為和生活方式。因此，從原則上講，健康教育最適于那些有改變自身行為愿望的人群。健康促進(jìn)是在組織、政治、經(jīng)濟(jì)、法律上提供支持環(huán)境，它對行為改變的作用比較持久并且?guī)в屑s束性。

2、健康促進(jìn)涉及整個人群和人們社會生活的各個方面，而不僅限于某一部分人群或僅針對某一疾病的危險因素。3、在疾病三級預(yù)防中，健康促進(jìn)強(qiáng)調(diào)一級預(yù)防甚至更早階段，即避免暴露于各種行為、心理、社會環(huán)境的危險因素，全面增進(jìn)健康素質(zhì)，促進(jìn)健康。

4、社區(qū)和群眾參與是鞏固健康發(fā)展的基礎(chǔ)，而人群的健康知識和觀念是主動參與的關(guān)鍵。通過健康教育激發(fā)領(lǐng)導(dǎo)者、社區(qū)和個人參與的意愿，營造健康促進(jìn)的氛圍。因此，健康教育是健康促進(jìn)的基礎(chǔ)，健康促進(jìn)如不以健康教育為先導(dǎo)，則健康促進(jìn)是無源之水，無本之木，而健康教育如不向健康促進(jìn)發(fā)展，其作用就會受到極大限制。

5、與健康教育相比，健康促進(jìn)融客觀的支持與主觀參與于一體。前者包括政策和環(huán)境的支持，后者則著重于個人與社會的參與意識與參與水平。因而健康促進(jìn)不僅包括了健康教育的行為干預(yù)內(nèi)容，同時，還強(qiáng)調(diào)行為改變所需的組織支持，政策支持，經(jīng)濟(jì)支持等環(huán)境改變的各項策略。→健康促進(jìn)不僅是衛(wèi)生部門的事業(yè)，而且是要求全社會參與和多部門合作的社會工程。

四、健康促進(jìn)的實施策略（一）健康促進(jìn)策略制定的原則健康促進(jìn)策略是指為了達(dá)到健康促進(jìn)目的所采取的具體措施，通常也可以理解為一種健康促進(jìn)的具體干預(yù)活動或者干預(yù)方法。策略與目標(biāo)以及結(jié)果具有內(nèi)在的聯(lián)系，由目標(biāo)產(chǎn)生策略，由策略的運行產(chǎn)生結(jié)果，這是一個邏輯發(fā)展的過程。為此，策略的制定是一項難度較高、相當(dāng)關(guān)鍵的工作，故有人稱策略制定是“一項健康促進(jìn)的藝術(shù)”。在設(shè)計策略時應(yīng)考慮到以下的原則：

1、策略的發(fā)展性原則策略的發(fā)展性原則是指在設(shè)計策略時必須充分運用創(chuàng)造性思維，以最有效者為宜。所謂最有效者，指的是最適合執(zhí)行者情況，最容易達(dá)到目標(biāo)以及最適合數(shù)據(jù)分析需要。2、策略的可行性原則策略的可行性原則是指為確保策略運行所必須的人（能力）、財（經(jīng)費）、物（設(shè)備）等具備程度，為驗證所設(shè)計的策略的有效性與執(zhí)行過程中的可行性，通常要求對設(shè)計好的策略或策略活動在適當(dāng)?shù)姆秶M(jìn)行預(yù)試驗。需要注意的是，預(yù)試驗的范圍應(yīng)該在以后執(zhí)行該策略的領(lǐng)域和人群對象中進(jìn)行。3、策略的針對性原則策略是確保達(dá)到具體目標(biāo)而設(shè)置的活動，為此，必須經(jīng)常審查策略與目標(biāo)之間的邏輯關(guān)系，策略的運行應(yīng)該是可以評價的。4、策略的整合性原則策略的整合性原則是指在篩選策略時，應(yīng)該避免“就事論事”的傾向，不能單純地為了某一策略而設(shè)計某項活動，而應(yīng)該從綜合效果考慮將各種策略有機(jī)地結(jié)合在一起，成為一個策略整體來發(fā)揮作用。（二）健康促進(jìn)策略的實施1、制定健康的公共政策促進(jìn)行為改變的動機(jī)與愿望以及與之相關(guān)的技能與資源的發(fā)展往往與法律、政治、環(huán)境狀況有關(guān)。有時，它們并不是通過直接的健康教育方法所能解決的，而是在很大程度上受現(xiàn)有的政策、規(guī)章制度與某種組織行為的制約。因此，為確保健康促進(jìn)順利有效地開展，必須審視現(xiàn)有的政策與規(guī)章制度一類的行政規(guī)范，或者尋求政策與規(guī)章向有利于支持健康促進(jìn)的方向改變的途徑，從而創(chuàng)造一個良好的支持性環(huán)境。政策（包括規(guī)章制度）可包羅許多方面內(nèi)容，原則上只要能控制并降低危險因素水平，并能建立與維護(hù)科學(xué)行為方式、良好環(huán)境條件的均可納入。

2、營造支持性環(huán)境根據(jù)行為學(xué)原理，環(huán)境對行為有著強(qiáng)烈的制約作用。良好的環(huán)境條件，將促使行為動機(jī)得以實現(xiàn)并能促進(jìn)新行為的形成、鞏固和維持，確保各種對健康產(chǎn)生影響的危險因素得以控制。相反，惡劣的環(huán)境條件將刺激各種危險因素的滋長。

世界衛(wèi)生組織曾指出：有利于健康的支持性環(huán)境，能保護(hù)公眾健康免受威脅，使公眾發(fā)展健康能力并能自立。它包含公眾居住地、所在的社區(qū)、家庭、工作或娛樂等場所，也包含人們?yōu)榻】刀觅Y源的機(jī)會。營造支持性環(huán)境在行動上可包括：直接政治行動（以發(fā)展與執(zhí)行支持環(huán)境的政策）、經(jīng)濟(jì)行動（特別是有關(guān)促進(jìn)持續(xù)性的經(jīng)濟(jì)發(fā)展）、社會行動。

3、發(fā)展個人技能個人技能是指合適的與正向的行為能力，可促使個體有效地處理其日常生活的需求與挑戰(zhàn)。技能包括個人的、個人與個人之間的、認(rèn)知上的與體能上的、掌握并控制自己生活及發(fā)展適應(yīng)與改變其生活環(huán)境的能力。個人技能包括：做決定、解決問題、創(chuàng)造性及批判性思考、培養(yǎng)自我意識與同情心、與人溝通的技巧、調(diào)節(jié)情緒及自我表現(xiàn)和壓力控制等。個人技能發(fā)展策略實際上包括以下含義：①運用大眾傳播媒介與人際傳播技巧，有針對性地把健康信息傳播到目標(biāo)人群，提高目標(biāo)人群的健康知識水平；②運用人際傳播與社區(qū)發(fā)展的技巧，提高人群對健康促進(jìn)主動參與的積極性，促進(jìn)人們主動建立健康的愿望與獲取健康的信息；③運用示范、實際操作等技巧，指導(dǎo)人們參與個人與集體健康問題的實踐，掌握促進(jìn)健康的各種方法與技巧；④運用社區(qū)動員、社區(qū)活動以及部門間合作的技巧，開發(fā)社區(qū)的潛力，維護(hù)健康促進(jìn)工作已建立的成果。

4、強(qiáng)化社區(qū)行動（社區(qū)組織和社區(qū)發(fā)動）國內(nèi)外成功的經(jīng)驗已證實，采取單一的健康促進(jìn)方法，比如試圖只考慮改變那些處于高危險因素之中人們的某些行為，幾乎不能改變社區(qū)整個人群的健康狀況。因為，社區(qū)所具有的組織形式，對個人的行為和生活方式有著巨大的影響。良好的健康行為，通常在社區(qū)某些小人群中形成，通過社區(qū)的影響，逐步擴(kuò)大到全社區(qū)人群并形成社區(qū)的行為規(guī)范，而且，在社區(qū)一般環(huán)境的支持和強(qiáng)化下，這種規(guī)范將進(jìn)一步成為新的社會生活方式。**社區(qū)組織與社區(qū)發(fā)動作為健康促進(jìn)的一項策略，是十分重要的。

社區(qū)組織：指的是社區(qū)內(nèi)有關(guān)團(tuán)體與人群圍繞共同目標(biāo)與利益形成一個活動聯(lián)盟，開展部門間的合作。比如，目前開展的煙草有限銷售活動。社區(qū)發(fā)動：指的是社區(qū)的早期參與。它包含3層含義：衛(wèi)生工作者必須與社區(qū)共同討論社區(qū)健康問題所在，共同確定計劃的目標(biāo)以及實現(xiàn)目標(biāo)的策略與方法；共同落實策略干預(yù)活動并進(jìn)行評價工作。其中重要的是應(yīng)該提倡“社區(qū)以主人翁身份參與，而不能被動式地參與”。社區(qū)發(fā)動的方法，通常采取多種形式的培訓(xùn)以及尋求互動機(jī)會，同時也應(yīng)注意到，對社區(qū)范圍內(nèi)各類不同人群的發(fā)動也應(yīng)分別采取不同的方法。5、重組衛(wèi)生資源（調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向）“預(yù)防為主”雖然是我國政府早已制定的衛(wèi)生工作方針，但在執(zhí)行過程中，常受某些因素的制約而不盡人意。作為健康促進(jìn)的一項策略，就要強(qiáng)調(diào)預(yù)防工作的重要性，它包括三方面內(nèi)容：①衛(wèi)生工作者對預(yù)防工作的全方位參與所有衛(wèi)生工作者將不再是單純的治療疾病，而是以較大的力度直接參與對目標(biāo)人群的健康知識的教育、行為改變的指導(dǎo).②擴(kuò)展預(yù)防工作的內(nèi)涵預(yù)防工作的內(nèi)涵不再局限于單純的生物性危險因素，而是應(yīng)該延伸到環(huán)境、政策、健康意識、價值觀、心理及行為等與健康有關(guān)的所有危險因素領(lǐng)域；③將“倡導(dǎo)”功能導(dǎo)入衛(wèi)生工作者的基本職責(zé)預(yù)防工作的形式將不再僅僅是健康教育，而應(yīng)將其延伸到倡導(dǎo)，即以有利的證據(jù)影響政府和各團(tuán)體，促進(jìn)和維護(hù)健康環(huán)境氛圍的建立。（三）健康促進(jìn)策略的評價健康促進(jìn)策略包括設(shè)計、實施和評價3個部分組成。3者之間的關(guān)系是相互制約、密不可分的。策略的設(shè)計是基于研究目標(biāo)人群有關(guān)健康問題及其特征，并形成該問題的理論假設(shè)，提出解決該問題的目標(biāo)以及為實現(xiàn)這些目標(biāo)所采取的一系列具體方法、步驟，為其實施奠定基礎(chǔ)，同時又為科學(xué)的評價提供量化指標(biāo)。

策略的實施是按照策略設(shè)計所規(guī)定的方法和步驟來組織具體活動，并在實施過程中對其加以修正和完善。策略的評價是對策略所規(guī)定的目標(biāo)是否達(dá)到以及達(dá)到的程度進(jìn)行考核、評估策略的評價工作不是孤立的環(huán)節(jié)，而是健康促進(jìn)策略設(shè)計的重要組成部分，貫徹于整個課題設(shè)計、實施、評價的始終，而不是完成整個策略后再考慮評價問題。健康促進(jìn)策略的評價是客觀實際與規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的比較，是全面檢測、控制、保證策略方案設(shè)計先進(jìn)、實施成功并取得應(yīng)有效果的關(guān)鍵性措施。是否執(zhí)行嚴(yán)密的策略評價已成為衡量一項策略是否成功，是否科學(xué)的重要標(biāo)志。完整的策略評價應(yīng)包括以下4個類型：1、形成評價形成評價（formativeevaluation）是在策略執(zhí)行前或執(zhí)行早期對規(guī)劃內(nèi)容所作的評價。包括為制定干預(yù)策略所做的需求評估及為策略設(shè)計和執(zhí)行提供所需的基礎(chǔ)資料。形成評價總目的是決定需求以便于制定策略的目標(biāo)和干預(yù)措施；策略實施前對靶人群的了解，以決定適用于該人群的最佳干預(yù)方法；產(chǎn)生新觀念探索新策略。

形成評價的具體內(nèi)容包括：（1）了解目標(biāo)人群對于各種措施的看法。（2）選擇教育信息并做預(yù)試驗。（3）了解教育資料發(fā)放系統(tǒng)，包括生產(chǎn)、貯存、批發(fā)、零售以及免費發(fā)放渠道。（4）通過調(diào)查獲得有價值的信息（如文盲率、方言、術(shù)語用詞），為制定評價問卷提供依據(jù)。（5）問卷的項目通過預(yù)調(diào)查做修改。（6）提供定性資料為定量資料作解釋或補(bǔ)充說明。（7）規(guī)劃實施早期階段可能出現(xiàn)的問題。形成評價是評估現(xiàn)行策略目標(biāo)是否明確合理、指標(biāo)是否恰當(dāng)，執(zhí)行人員是否具完成該策略的能力，資料收集的可行性等?？傊纬稍u價是使策略更完善、更合理、更可行、更容易為群眾所接受。2、過程評價過程評價（processevaluation）是策略實施過程中監(jiān)測策略各項工作的進(jìn)展，了解并保證策略的各項活動能按策略的程序發(fā)展，即對各項活動的跟蹤過程。過程評價是了解是否按規(guī)劃的程序進(jìn)行，策略活動中存在什么缺陷，應(yīng)如何改進(jìn)等。常規(guī)地監(jiān)測、反饋各項活動的進(jìn)展情況以期及時地調(diào)整策略的不合適部分。過程評價包括對策略的設(shè)計、組成、實施過程、管理及工作人員工作情況等進(jìn)行評價。有人也把形成評價列入過程評價。過程評價是評估項目活動的質(zhì)量與效率，而不是評估策略的結(jié)果和行為效應(yīng)，目的在于控制策略的質(zhì)量，因此，又稱為質(zhì)量控制或策略質(zhì)量保證審查（qualityassurancereview，QAR）。過程評價的具體內(nèi)容包括：（1）評估策略實施情況并隨時了解現(xiàn)場反應(yīng)教育干預(yù)是否適合于教育對象，并為他們所接受？教育干預(yù)是否按既定程序得以實施（時間、頻率）？干預(yù)實施質(zhì)量如何，是否出現(xiàn)敷衍了事、不負(fù)責(zé)任的工作作風(fēng)？教育材料是否全部發(fā)放給目標(biāo)人群？教育干預(yù)的覆蓋率多少，是否覆蓋全部目標(biāo)人群？目標(biāo)人群參與情況如何，是否愿意或有可能參與策略，原因何在？干預(yù)方法是否有效，何種方法為佳，針對教育對象，應(yīng)如何調(diào)整干預(yù)方法？教育服務(wù)利用情況，如設(shè)立各類展覽，咨詢等服務(wù)項目，應(yīng)了解其利用情況、利用率低原因何在？信息反饋系統(tǒng)是否健全，是否建立完整的信息反饋體系，及時有效地反映策略情況，是否建立必要的記錄保存制度，記錄的完整性和質(zhì)量如何？評估策略的現(xiàn)場反應(yīng)（實質(zhì)上就是策略監(jiān)測），目的在于及時了解策略實施情況，適時作出調(diào)整。因此，應(yīng)準(zhǔn)備詳細(xì)的策略任務(wù)書、進(jìn)度表和各項工作的完成標(biāo)準(zhǔn)，以便對照檢查。

（2）評估工作人員工作情況工作人員的責(zé)任心與熱情，工作人員之間與教育對象之間的配合團(tuán)結(jié)情況，應(yīng)了解各有關(guān)部門是否能良好協(xié)作高效工作，工作人員對教育對象是否熱情、耐心、以誠相待，工作人員的職業(yè)技能如何等?？赏ㄟ^內(nèi)部、同行、領(lǐng)導(dǎo)及教育對象等各種形式進(jìn)行評估。

（3）項目預(yù)試驗對教育材料（文字和形象教育資料）、傳播媒介、資料收集表（調(diào)查表）等進(jìn)行預(yù)試驗。3、效果評價效果評價（effectivenessevaluation）的目的是確定干預(yù)的效果，包括近期、中期和遠(yuǎn)期效果評價，其中遠(yuǎn)期效果評價又稱為結(jié)局評價。由于時間和資源有限，有些策略主要側(cè)重于過程評價，評估干預(yù)措施進(jìn)行的力度。而實施時間較長和實施范圍較廣的策略，應(yīng)該進(jìn)行較完整的效果評價。

（1）近期和中期效果評價（impactevaluation）近期和中期效果評價又稱效應(yīng)評價。評價的重點在于策略或策略的某方面對參與者的知識、態(tài)度、行為的直接影響。①那些影響有關(guān)健康行為的傾向因素（包括知識、態(tài)度、信念等）、促成因素（資源、技術(shù)）及強(qiáng)化因素改變的程度。②行為改變情況：有益健康的行為有無增加？有損健康的行為是否得到控制？如人群的吸煙率下降了多少？疾病是否較早得到診斷？暴露于危險環(huán)境的機(jī)會是否減