繼發(fā)性高血壓診斷課件

繼發(fā)性高血壓診斷1我們確定了高血壓科疾病范圍2一、高血壓原因疾病診斷原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、大動(dòng)脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病二、代謝綜合癥(心血管病危險(xiǎn)因素)血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥三、心血管疾病早期和康復(fù)階段左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主動(dòng)脈夾層、腦血栓形成、腦出血、椎基底動(dòng)脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腎功受損、腎功不全、周圍動(dòng)脈硬化345678鑒別診斷中需要注意的問(wèn)題基礎(chǔ)臨床資料的收集（包括病史、體檢及常規(guī)化

驗(yàn)的操作）必須嚴(yán)格認(rèn)真。一切生化試驗(yàn)除試驗(yàn)室數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確。有的生化試驗(yàn)因目的不同要求檢查時(shí)的條件也不同。根據(jù)病情決定影像學(xué)檢查。不要忘記原發(fā)性高血壓的可能。不要忘記隨診觀察。不能根據(jù)任何一項(xiàng)結(jié)果確診或排除某一診斷。不要盲目進(jìn)行剖腹探查。9采

集

病

史高血壓家族史高血壓患病時(shí)間，最高最低及平時(shí)血壓水平；高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對(duì)不同類型降壓藥的反應(yīng)避孕藥服用史及第二性征發(fā)育史，包括月經(jīng)來(lái)潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點(diǎn)10體

格

檢

查立臥位血壓測(cè)定四肢血壓及血管搏動(dòng)情況如有條件做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓觀察體型、面色及四肢末梢溫度皮膚、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細(xì)血管情況第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等心率及心臟雜音血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢查11生

化

及

輔

助

檢

查血常規(guī)和尿常規(guī)血清鉀、鈉、氯離子濃度測(cè)定血清、尿素氮及肌酐濃度測(cè)定空腹及餐后2小時(shí)血糖濃度測(cè)定血脂濃度測(cè)定12測(cè)腎素-血管緊張素的步驟在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查，停藥期間有何不適，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師，接受處理，以確保病人的安全。檢查前2天避免進(jìn)食香蕉、咖啡和濃茶等。如果是低鹽飲食，按上述方法進(jìn)行；也可以選擇普通飲食。檢查前一天注意休息，當(dāng)天凌晨1點(diǎn)后不要起床，待抽血后可起床洗漱。站立要求，對(duì)于還要進(jìn)行檢查的病人不能進(jìn)食水，站立2小時(shí)后坐位取血。站立期間如有不適馬上與醫(yī)師聯(lián)系，接受處理；站立可以?？俊⒍唐诟咭巫幼换蛐》秶邉?dòng)，以防疲勞；一定要在醫(yī)護(hù)人員指定范圍內(nèi)活動(dòng)，千萬(wàn)不能離開(kāi)病房。13如何留24小時(shí)尿留24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的尿，不能留25或22個(gè)小時(shí)的尿，確保準(zhǔn)確。第一天

7點(diǎn)囑病人排空尿（不要），然后將7點(diǎn)后體內(nèi)產(chǎn)生的尿全部留在放有防腐劑的容器內(nèi)，低溫下保存，到第二天早晨7點(diǎn)務(wù)必留尿一次（要）這樣就是真正24

小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的尿。上述24小時(shí)內(nèi)排出的尿放在同一容器內(nèi)，混勻后從中取標(biāo)本送化驗(yàn)，并且測(cè)總尿量記錄到化驗(yàn)單上，一般先不急于將24小時(shí)尿到掉，以防備用。如果是測(cè)24小時(shí)尿鉀，一定在當(dāng)天抽血查血鉀，留尿當(dāng)天適當(dāng)控制飲水量。1424小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）留尿方法病人留尿時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備一容器，將容器洗凈控干。清晨

7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)排尿，此次尿不要，從第二 次尿至第二天7點(diǎn)的尿全部留在容器內(nèi)。稱尿重量或量體積，將重量或體積寫(xiě)在化驗(yàn) 單上，將尿搖勻，取一管。對(duì)照日是未用地塞米松前標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)日（抑制標(biāo)本）是服用小劑量地塞米松 一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標(biāo)本。15抽血查兒茶酚胺注意事項(xiàng)16停用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑等藥兩周以上。檢查前一天不要進(jìn)食香蕉、咖啡、 濃茶、巧克力等。抽血前要靜止休息一小時(shí)以上。病人可以在靜止時(shí)取血，也可以在癥狀發(fā)作時(shí)取血。抽血后立即放在冰箱的冷藏箱內(nèi)，并與實(shí)驗(yàn)室人員聯(lián)系。PRA和AngⅡ增高17繼發(fā)性醛固酮增多癥血容量的減少,如出血、 利尿劑治療等。腎動(dòng)脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤腎素瘤慢性腎功能不全腎臟球旁細(xì)胞瘤PRA和AngⅡ增高（15）特發(fā)性浮腫18產(chǎn)生腎素的異位腫瘤原發(fā)性高血壓高腎素腎炎充血性心力衰竭口服避孕藥肝硬化甲亢PRA和AngⅡ減少（8）糖尿病19原發(fā)性高血壓低腎素型血容量的增加，如高鹽飲食、 激素治療等。原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)甲狀腺功能低下（6）11－β－羥化酶缺乏癥（7）17－α－羥化酶缺乏癥醛固酮增多20生理情況：正常妊娠3個(gè)月后、給鉀鹽后、大量出汗后。病理情況：原發(fā)性醛固酮增多癥：繼發(fā)性醛固酮增多癥：有效血容量減少致腎小球旁細(xì)胞壓力降低腎血流灌注壓降低分泌腎素的腫瘤藥物所致血管緊張素原增多血中兒茶酚胺含量增高21嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓充血性心力衰竭心肌梗死甲狀腺功能亢進(jìn)胰島素嚴(yán)重的應(yīng)激狀況下腎實(shí)質(zhì)性高血壓22可疑對(duì)象有急、慢性腎炎病史浮腫、面部浮腫為主高血壓，對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差貧血表現(xiàn)尿常規(guī)可見(jiàn)血尿、蛋白尿或顆粒管型等血清尿素氮和肌酐含量增高異常的眼底表現(xiàn)特殊檢查腹部超聲檢查靜脈腎盂造影腹部CT

及MRI

檢查放射性核素腎功能顯像腎穿刺及活檢腎素瘤23放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區(qū)臨床特點(diǎn)

年輕，多在30歲以下高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)低血鉀多有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹特殊檢查周圍血漿腎素活性（PRA）明顯增高，

且

PRA

呈自動(dòng)分泌狀態(tài)。雙側(cè)腎靜脈取血查

PRA，其患側(cè)/健側(cè)

的比值大于1.5腹部CT、MRI可顯示直徑大于1cm的瘤體影相主動(dòng)脈縮窄臨床特點(diǎn)雙側(cè)上下肢血壓多數(shù)對(duì)稱

上肢血壓明顯高于下肢血壓血流圖更能明確證明上肢血流量高于下肢肋間血管雜音胸片示肋骨切跡確定診斷的特殊檢查MRI

可顯示狹窄的主動(dòng)脈部分主動(dòng)脈數(shù)字減影可顯示狹窄的位置、形態(tài)與周圍其他血管之間的關(guān)系24腎血管性高血壓25可疑對(duì)象的臨床特點(diǎn)年輕，多為30歲以下

女性較男性多見(jiàn)多無(wú)高血壓家族史高血壓病程短、進(jìn)展快，多呈惡性急性高血壓表現(xiàn)升高的血壓對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差四肢血壓不對(duì)稱，有時(shí)呈無(wú)脈癥頭頸、上腹及腰背部多可聽(tīng)到血管雜音

血鉀輕度下降，多在

3.0-3.5mmol/L

之間眼底改變明顯，進(jìn)展快或呈缺血性眼底腎血管性高血壓診斷和治療程序可疑對(duì)象口服卡托普利后核素腎功能顯像腹主動(dòng)脈和（或）腎動(dòng)脈動(dòng)——————可基本排除造影和（或）DSA患側(cè)與健側(cè)之比根據(jù)具體情

=1.5-2.0

患側(cè)與健側(cè)之比況進(jìn)一步檢————————————————分側(cè)腎靜脈————————藥物治療查及評(píng)價(jià)動(dòng) 取血查PRA確定診斷手術(shù)或經(jīng)皮式氣囊擴(kuò)張、糾正狹窄的腎動(dòng)脈或去除具有狹窄的腎動(dòng)脈的腎臟262728原

發(fā)

性

醛

固

酮

增

多

癥29值，確定可疑對(duì)象的臨床特點(diǎn)血壓水平多呈中等度升高

多不伴心率增快多有夜尿增多及周期性麻痹史低血鉀，多低于3.0mmol/L，并出現(xiàn)低鉀性心電圖表現(xiàn)

眼底變化較輕，一般不出現(xiàn)眼底出血尿鉀多增高2）有助于確診PA

的檢查方法

低鈉刺激后的PRA正常膳食下的PAC濃度一般高于正常低鈉立位后PAC（pg/100ml）與[(

ng/(ml/h)]的比

其比值大于是400可基本確診3031323334353637383940庫(kù)欣綜合癥41腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌一種糖皮質(zhì)激素過(guò)多,致使水鈉潴瘤導(dǎo)致高血壓.臨床女性多見(jiàn),以軀干肥胖為主,“滿月臉”,皮膚白薄而有紫紋.化驗(yàn)血糖增高,24小時(shí)尿中17-羥類

固醇或17-酮類固醇增多.嗜

鉻

細(xì)

胞

瘤42可疑對(duì)象Hypertension(高血壓)Headache(頭痛)Heart

Consciousness(心悸)Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))Hyperglycimia(高血糖癥)Hyperhidrosis(多汗)患者男，64歲，發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，于2000年11月門(mén)診，先后同時(shí)服用鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg，做超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（見(jiàn)表一），動(dòng)態(tài)血壓

138/97mmHg，腎上腺CT檢查示：平掃時(shí)左側(cè)腎上腺交叉部見(jiàn)一圓形腫塊，大小1.1cm,CT值-5Hu(圖A);增強(qiáng)示:左側(cè)腎上腺交叉部見(jiàn)一低密度灶,圓形,增強(qiáng)后周圍輕度強(qiáng)化,CT值6Hu。43案例?超聲心動(dòng)圖手術(shù)前后比較00年11月

01年6月

01年10月?門(mén)診術(shù)前術(shù)后3月左房?jī)?nèi)徑（mm）324238室間隔厚度（mm）10.7129.9室間隔運(yùn)動(dòng)幅度（mm）7107左室舒末內(nèi)徑（mm）4652.351左室收末內(nèi)徑（mm）26.631.234左室后壁厚度（mm）10.7109.9左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度（mm）10.01210.6EF（%）747062FS（%）434033主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕輕極輕主動(dòng)脈竇40403.9升主動(dòng)脈39.8394244石景文45左側(cè)腎上腺交叉部見(jiàn)一圓形腫塊，大小

1.1cm,CT值-5Hu46左側(cè)腎上腺交叉部見(jiàn)一低密度灶,圓形,增強(qiáng)后周圍輕度強(qiáng)化,CT值6Hu。4748患者男，14歲，因腹瀉一天查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，平時(shí)無(wú)不適，49經(jīng)腎脈造影示左腎動(dòng)脈狹窄。術(shù)前平均血壓150/98mmHg術(shù)后1月未用藥平均血壓134/78mmHg術(shù)后1年仍未用藥平均血壓130/69mmHg5051患者女，39歲，18年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，13年前妊娠5個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，12年前出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，近1年來(lái)體力下降。坐位血壓：左上肢：185/84mmHg臥位四肢血壓：52左上肢：194/87mmHg左下肢：114/70mmHg右上肢183/79mmHg右下肢107/75mmHg胸骨左緣第2肋間聞及3級(jí)收縮樣雜音距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端約1.8cm處的降主動(dòng)脈可見(jiàn)一局發(fā)性縮窄并輕度褶曲,長(zhǎng)度約10cm,最窄處直徑7cm,呈膜性狹窄.狹窄以遠(yuǎn)輕度擴(kuò)張,直徑約32cm.主動(dòng)脈顯影同時(shí)可見(jiàn)肋間動(dòng)脈顯影.53手術(shù)前后動(dòng)態(tài)血壓圖服復(fù)方降壓片1片，每日2次，平均血壓

158/83mmHg,心率68次/分。術(shù)后半月，未用降壓藥同一肢體平均血壓

121/71mmHg，心率67次/分。54高血壓診斷的具體內(nèi)容55①確定高血壓(強(qiáng)調(diào)多測(cè)血壓)②查找分析高血壓原因③發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因素簇④評(píng)價(jià)心腦腎結(jié)構(gòu)和功能情況診斷過(guò)程旨在：56明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)綜合診斷程序北京安貞醫(yī)院高血壓科多年形成的高血壓患者一邊診斷、一邊治療即首診就開(kāi)始用藥的方法。在未診斷清楚之前選用對(duì)高血壓篩查影響小的藥物，如鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，診斷明確后，根據(jù)病情加用β受體阻滯劑等藥物。當(dāng)然高血壓危象患者應(yīng)該立即接受治療，以保證病人的安全。我們強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，即診斷明確，安全無(wú)誤。高血壓患者診斷治療還要涉及到其他疾病的診斷。57常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥激發(fā)RAAS、24小時(shí)尿鉀、血鉀、血漿18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制試驗(yàn)、腎上腺CT甲亢或甲減甲功五項(xiàng)、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲大動(dòng)脈炎單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，血壓降低或測(cè)不出，或兩側(cè)肢體收縮壓差大于10mmHg,或下肢血壓較上肢低20mmHg;腦動(dòng)脈缺血癥狀；上腹部高調(diào)收縮期血管雜音；低熱，血沉快，血清抗主動(dòng)脈抗體陽(yáng)性；免疫學(xué)檢查、UCG、胸部X線檢查、甚至胸腎臟疾病部CTA腎實(shí)質(zhì)性疾病血、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白、腎功、58GFR、腎臟B超、腎顯像、甚至腎臟活檢腎血管疾病青年發(fā)病常小于30歲，老年發(fā)病常大于，50歲沒(méi)有家族史；上腹部正中、臍兩側(cè)收縮期雜音；長(zhǎng)期穩(wěn)定

高血壓驟然加??；高血壓突然發(fā)作、病程較短或發(fā)展迅速；單側(cè)腎臟縮

??；使用ACEI或ARB腎功惡化；卡

托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)；核素檢查；超聲；腎動(dòng)脈CTA;腎靜脈取血檢查腎上腺腺瘤伴妊娠高血壓綜合癥患者女，29歲，妊娠6個(gè)月患高血壓終止妊娠，服3種降壓藥物難以控