等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)內(nèi)容（護(hù)士版）

第一部分等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)內(nèi)容一、護(hù)理核心條款（一）何為核心條款？為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（二）護(hù)理核心條款包括哪些？1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。★2、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。★二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）我院護(hù)理組織管理構(gòu)架醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)----主管護(hù)理副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的“護(hù)理部-----科護(hù)士長(zhǎng)-------護(hù)士長(zhǎng)”三級(jí)管理體系。（二）我院護(hù)理管理質(zhì)量體系1、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施與管理。每月針對(duì)需要解決的問(wèn)題、決策內(nèi)容等進(jìn)行討論，推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2、實(shí)施三級(jí)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，即：一級(jí)護(hù)理質(zhì)控：有病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)完成，依照護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查科室護(hù)理工作質(zhì)量，每周不少于一次，其結(jié)果記錄于質(zhì)控記錄手冊(cè)，及時(shí)反饋并整改。二級(jí)護(hù)理質(zhì)控：由科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員負(fù)責(zé)按照督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)轄區(qū)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行追蹤，每月有計(jì)劃、有重點(diǎn)的對(duì)其薄弱護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，并逐一落實(shí)，結(jié)果按照護(hù)理部要求予以記錄。三級(jí)護(hù)理質(zhì)控：有護(hù)理部完成。護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理單元所有質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行督查一次，其方法為：隨時(shí)檢查、限期整改、每月反饋、兌現(xiàn)績(jī)效。三、護(hù)士迎檢要求（一）迎檢準(zhǔn)備對(duì)護(hù)士的要求1、牢記本人崗位職責(zé)。2、牢記本人崗位相關(guān)制度。3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4、知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5、責(zé)任護(hù)士掌握分管病人“十知道”（床號(hào)、姓名、年齡、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況）、特別要記住與疾病有關(guān)的重要陽(yáng)性檢查結(jié)果。6、當(dāng)班值班者做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。7、儀表端莊、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。8、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9、正確掌握滅火器的使用方法。10、正確掌握心肺復(fù)術(shù)技術(shù)。11、正確掌握七步洗手法。12、熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理相關(guān)的護(hù)理操作。13、各科室護(hù)士要緊密團(tuán)結(jié)，齊心協(xié)力，以端正的態(tài)度對(duì)待本次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。14、各科室護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)本科室人員做好有關(guān)等級(jí)醫(yī)院內(nèi)容的培訓(xùn)。（二）如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問(wèn)1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度。有條不紊地回答專家提出的問(wèn)題，請(qǐng)保持微笑。2、只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是百分百確定時(shí)，因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3、在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者再說(shuō)一遍。如不知道回答，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有東西，但必須正確的說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問(wèn)題時(shí)可參照政策，盡可能舉出制度和流程以支持?jǐn)M定答案。6、在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信心，且回答“這是我們準(zhǔn)收到標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)和建議用在改進(jìn)上。9、護(hù)士長(zhǎng)在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工正確的回答，檢查者是想看到是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。10、在回答完問(wèn)題后，要向檢查者表示感謝。（三）如何應(yīng)對(duì)文件審查1、科室內(nèi)的資料要放在全科人員均可及的位置。2、文件中的內(nèi)容要記錄完善，不得有空缺。3、全科室護(hù)理人員均要掌握被查文件中的內(nèi)容。4、檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確的向檢查者提供相關(guān)文件，并對(duì)文件資料進(jìn)行說(shuō)明。5、在文件審查中時(shí)，當(dāng)檢查者有疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明，當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面見(jiàn)其意見(jiàn)記錄在筆記本上，同時(shí)表示謝意。第二部分護(hù)理核心制度一、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分級(jí)方法：1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2、根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級(jí)。3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理，確定患者護(hù)理分級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。特級(jí)護(hù)理（一）使用對(duì)象1、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2、病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后．嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理（一）使用對(duì)象1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4、自理能力重度依賴的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理（一）使用對(duì)象1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理（一）使用對(duì)象：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1、處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間、簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后執(zhí)行。2、每日核對(duì)一次，并有記錄。3、搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、注射、輸液前須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必需經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。4、對(duì)易致過(guò)敏的藥，給藥前需詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)校對(duì)，靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（三）輸血查對(duì)制度1、查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。3、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)姓名、住院號(hào)及血型，無(wú)誤后方可輸入。4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。（四）手術(shù)患者查對(duì)制度1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。3、查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌批示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗布、紗布?jí)|、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。5、手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后再填寫(xiě)病理檢查單送檢。三、護(hù)理交接班制度（一）值班人員必需堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（二）每班必須按時(shí)交接班。接班者提前5—10分鐘到病房，閱讀護(hù)理記錄，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。（三）值班者必需在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理記錄，寫(xiě)好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班作物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以備于夜班工作。（四）交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。（五）交班內(nèi)容及要求：1、交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫(xiě)出護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。2、床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。3、交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符合應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。四、輸血安全管理制度（一）取血時(shí)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員到輸血科與發(fā)血人員雙方共同按照“三查八對(duì)”內(nèi)容認(rèn)真查對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（二）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽內(nèi)容，并檢查血袋有無(wú)破損及滲漏，血液有無(wú)溶血、渾濁及凝塊等，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。（三）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，（昏迷病人則要以手腕的標(biāo)識(shí)確認(rèn)）再次核對(duì)血液。（四）在核對(duì)及檢查無(wú)誤之后，遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格無(wú)菌操作，將血制品用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器注給病人。（五）取回的血液應(yīng)在半小時(shí)之內(nèi)輸用，不得自行儲(chǔ)血，不得加熱。（六）輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他的藥物，如需稀釋只能用注射用生理鹽水。（七）輸血前用0.9%生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用0.9%生理鹽水沖洗輸血器后再使用下一袋血。（八）輸血前20分鐘內(nèi)要嚴(yán)密觀察病人的生命體征，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。輸血時(shí)要遵循先慢后快的原則。防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液發(fā)生變質(zhì)或是被細(xì)菌污染。（九）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）粘貼在病歷中。如有輸血反應(yīng)的應(yīng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)匯報(bào)單，報(bào)輸血科保存。（十）輸血完畢應(yīng)保留原血瓶?jī)?nèi)余血二十四小時(shí)，以備必要時(shí)查。發(fā)現(xiàn)病人有輸血反應(yīng)時(shí)，要及時(shí)與血庫(kù)聯(lián)系。（十一）出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)處理程序：1、減慢或停止輸血，用0.9%生理鹽水維持靜脈通道。2、立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救。查找原因，做好記錄。五、危重患者搶救護(hù)理工作制度（一）重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）。（二）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療部、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（三）對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。（四）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（五）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（六）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（七）安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。（八）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)療部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。（九）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救后勤工作。（十）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他待檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（十一）各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。六、護(hù)理不良事件與隱患缺陷報(bào)告制度為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度。（一）不良事件：指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件。（二）上報(bào)范圍1、可疑即報(bào)：護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。2、瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。3、已發(fā)生不良事件上報(bào)。（三）上報(bào)程序1、一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級(jí)分管護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療部、護(hù)理部等部門(mén)。（四）結(jié)果分析1、一般不良事件：由科室進(jìn)行分析討論，通過(guò)討論，制定整改措施及處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)《科室不良事件主動(dòng)登記表》。2、嚴(yán)重不良事件：由科室進(jìn)行分析討論，通過(guò)討論，提出整改及處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)《科室不良事件主動(dòng)登記表》。護(hù)理部組織多科室、院內(nèi)護(hù)理專人進(jìn)行分析討論、對(duì)于從事件中暴露出來(lái)的流程問(wèn)題，組織整改。（五）處理1、護(hù)理不良事件的處理參照醫(yī)院不良事件處理執(zhí)行。對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。2、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。3、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。七、給藥制度護(hù)理工作中，給藥是臨床工作中護(hù)士的主要工作內(nèi)容之一，正確及時(shí)的給藥措施可以挽救病人的生命，促進(jìn)病人康復(fù)；給藥差誤無(wú)疑會(huì)給病人帶來(lái)一定的影響，甚至危及病人安全。安全給藥是護(hù)理安全最直接最重要的指標(biāo)之一，重視臨床護(hù)理給藥缺陷的防范和管理至關(guān)重要。（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改。（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。（三）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。（四）做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。（五）給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史（需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)登記本。（六）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（八）治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。八、特殊飲食查對(duì)制度（一）醫(yī)生開(kāi)具檢查或特殊飲食醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)修改信息，通知病人及配餐員。(二）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床頭卡飲食種類，并向病人講解特殊飲食的目的及臨床意義。（三）發(fā)放飲食前，由配餐員核對(duì)床號(hào)、姓名、查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符，核對(duì)時(shí)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（四）對(duì)禁食的病人，應(yīng)在床頭卡飲食欄設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因。九、住院患者身份識(shí)別制度（一）對(duì)所有住院患者使用手腕帶，作為各項(xiàng)診療操作前識(shí)別患者的唯一標(biāo)識(shí)；（二）腕帶應(yīng)包括病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等信息；（三）患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，松緊適宜，戴于手腕部，佩戴部位皮膚應(yīng)完整，佩戴后手部血運(yùn)應(yīng)良好，告知患者佩戴目的，防止患者自行取下；（四）“腕帶”打印前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)，給患者佩戴前要經(jīng)有效確認(rèn)，無(wú)誤后方可帶上；（五）在進(jìn)行一切操作如標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療活動(dòng)時(shí)，必須使用兩種以上的方法確認(rèn)患者身份（嚴(yán)禁僅以床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）；（六）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制，實(shí)行雙人核對(duì)、雙向核對(duì)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等，提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性；（七）完善關(guān)鍵科室間的患者識(shí)別措施，如急診科、產(chǎn)房、新生兒科、手術(shù)室（麻醉）、ICU、病房之間患者識(shí)別交接程序與記錄；（八）在實(shí)施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動(dòng)時(shí)，操作者都要主動(dòng)與患者溝通，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保為正確的患者實(shí)施正確的操作；（九）鼓勵(lì)患者在接受有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、安全用藥知識(shí)等信息。十、壓瘡管理相關(guān)制度（一）壓瘡管理制度1、住院病人因病情導(dǎo)致不能自主變換體位者，護(hù)士必須對(duì)此類病人進(jìn)行皮膚護(hù)理，合理使用防壓瘡用具，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2、因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復(fù)蘇后等原因，確實(shí)不能翻身者，由醫(yī)生開(kāi)具暫不翻身醫(yī)囑，報(bào)護(hù)理部備案。3、院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡要及時(shí)填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表，護(hù)理部收到壓瘡報(bào)表后，及時(shí)下病房查看病人及審核壓瘡評(píng)估表并記錄。4、無(wú)論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)將療效及病人的轉(zhuǎn)歸反饋給護(hù)理部，認(rèn)真評(píng)價(jià)壓瘡療效。5、院外帶入Ⅱ°——Ⅲ°壓瘡治愈后，由科室填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表，經(jīng)護(hù)理部鑒定情況屬實(shí)者，予以獎(jiǎng)勵(lì)。6、于院內(nèi)發(fā)生壓瘡，除不可避免發(fā)生壓瘡?fù)猓堪l(fā)生一例對(duì)科室作如下處理：①護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)批評(píng)；②不得參與季度各項(xiàng)護(hù)理評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)；③罰款100元。（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：新入院、病情危重、臥床等有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的患者及時(shí)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估。對(duì)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、病情危重、強(qiáng)迫體位者、大手術(shù)后等當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估(用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表)，根據(jù)評(píng)分情況酌情再評(píng)估，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理措施，并按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。2、報(bào)告制度：（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：輕度（14～18分）、中度（12～14分）、高度（≤12分）危險(xiǎn)均向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；≤12分者，責(zé)任護(hù)士及時(shí)填寫(xiě)《壓瘡（高危病人）上報(bào)表》于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)壓瘡管理小組。壓瘡管理小組定期進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)護(hù)理部。（2）壓瘡上報(bào)：發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，按照Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者，責(zé)任護(hù)士及時(shí)填寫(xiě)《壓瘡上報(bào)表》于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)壓瘡管理小組。壓瘡管理小組定期進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)護(hù)理部。（3）如隱瞞不報(bào)的護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)通報(bào)批評(píng)，與績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升掛鉤。3、追蹤監(jiān)測(cè)：（1）對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)Braden評(píng)分定期評(píng)估，反饋到病區(qū)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，嚴(yán)格床旁交接班。壓瘡聯(lián)絡(luò)員及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施，盡量避免或減少壓瘡的發(fā)生。（2）壓瘡患者應(yīng)在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄，包括發(fā)生的部位、時(shí)間、程度和已采取的處理方法，并根據(jù)其程度制定相應(yīng)護(hù)理措施，填寫(xiě)壓瘡監(jiān)測(cè)記錄。（3）會(huì)診：壓瘡管理小組根據(jù)各病區(qū)上報(bào)情況組織會(huì)診，對(duì)壓瘡的發(fā)生進(jìn)行討論、分析并給予指導(dǎo)。(三）壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范1、壓瘡診療規(guī)范（1）Ⅰ期壓瘡：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退色的局限性紅斑（通常在骨隆突處等易受壓部位）。與周圍的組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。（2）Ⅱ期壓瘡：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水泡，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的分紅色創(chuàng)面，周圍無(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。（3）Ⅲ期壓瘡：全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。（4）Ⅳ期壓瘡：全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位臵，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。（5）可疑深部組織損傷期壓瘡：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水泡或瘀傷，與周圍組織比較，這些損傷區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。（6）不可分期壓瘡：缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢濃、惡臭。應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟不穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。2、壓瘡護(hù)理規(guī)范（1）評(píng)估患者：對(duì)易發(fā)生壓瘡的高危人群，如截癱，偏癱，昏迷，記憶力差的老年臥床患者、極度瘦弱、高度肥胖的患者等，應(yīng)加強(qiáng)巡視，落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度并懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)。（2）告知家屬和患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，使之明白壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性和危害性，并了解預(yù)防壓瘡的方法和措施，共同配合預(yù)防壓瘡發(fā)生。（3）營(yíng)養(yǎng)管理：平衡膳食，增加高蛋白、維生素、微量元素等的攝入。（4）使用減壓裝置或保護(hù)設(shè)施，避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身，建立翻身卡或記錄。（5）保持正確體位，減小摩擦力和剪切力，半臥位≤30°，翻身時(shí)托起患者骶尾部、肩部，減少摩擦。（6）潮濕管理：保持皮膚清爽，防止尿液、汗液、糞便長(zhǎng)期刺激污染皮膚。衣服透氣、干燥，床單平整、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。（7）使用便器者，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉。（8）規(guī)范操作，正確使用石膏、繃帶及夾板等。（9）手術(shù)患者預(yù)防措施：手術(shù)前訪視患者，應(yīng)用評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定預(yù)防措施。對(duì)于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)人群，告知其危險(xiǎn)程度、好發(fā)部位、預(yù)防的重要性及預(yù)防措施，使患者及家屬了解并積極配合做好壓瘡預(yù)防護(hù)理。手術(shù)中保護(hù)患者受壓部位，如：平臥位在骶尾部、足跟處粘貼減壓貼；側(cè)臥位在受壓側(cè)髖部、耳廓、雙膝間粘貼減壓貼等。加強(qiáng)術(shù)后交接及隨訪。十一、患者給藥差錯(cuò)防范管理制度（一）給藥差錯(cuò)的防范管理措施1、責(zé)任護(hù)士要了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。2、給藥操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。3、（二）給藥差錯(cuò)的處理流程1、發(fā)生給藥差錯(cuò)后，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。2、嚴(yán)密觀察患者的病情，根據(jù)情況及時(shí)補(bǔ)救。病情危重時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好各種急救器械，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3、根據(jù)需要封存藥品以備核查。4、應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“不良事件報(bào)告表”，24-48小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)備案。（三）給藥差錯(cuò)事件發(fā)生后，及時(shí)組織科室進(jìn)行討論分析和總結(jié)。（四）護(hù)理部每季度分析科室發(fā)生的病人安全意外事件和隱患，討論改進(jìn)方法，提出改進(jìn)措施。十二、病人自備口服藥管理制度（一）慢性病人長(zhǎng)期服用口服藥，自帶口服藥入院，應(yīng)向管床醫(yī)生溝通、告知。（二）醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具自備口服藥醫(yī)囑。（三）責(zé)任護(hù)士根據(jù)口服藥執(zhí)行單，核對(duì)病人的自備口服藥，對(duì)于病人暫時(shí)不需服用的藥物，幫助病人及家屬清理并另行儲(chǔ)存，與需要服用的藥物分開(kāi)存放。（四）責(zé)任護(hù)士根據(jù)執(zhí)行單上自備藥醫(yī)囑督促病人服用，做到“看服到口”，病人因故未能及時(shí)服藥者，需要進(jìn)行交班，避免藥物漏服。（五）加強(qiáng)藥物知識(shí)宣教，告知病人按時(shí)按量服藥，確保藥物療效：指導(dǎo)病人觀察藥物作用及不良反應(yīng)，宣教藥物的正確儲(chǔ)存方法等。（六）指導(dǎo)病人住院期間不要隨意服用自備的口服藥，以免影響或加重病情。十三、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范制度（一）對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施早期做出診斷。（二）危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)等。（三）每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評(píng)估分管病人密切監(jiān)測(cè)與記錄給予相應(yīng)的護(hù)理措施并需班班床頭交接。（四）病人病情加重時(shí)再評(píng)估應(yīng)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。（五）每日病人的評(píng)估包括一般情況評(píng)估及根據(jù)病情選擇評(píng)估系統(tǒng)。十四、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度（一）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、住院首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。（二）所有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)均應(yīng)按《湖北省醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》所規(guī)定格式要求，逐項(xiàng)用黑色中性筆書(shū)寫(xiě)。（三）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（四）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（五）修改：原則上不能修改。若書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可使用本色筆，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，字改在側(cè)面，簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來(lái)的字跡。（六）因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間。（七）危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次，病情較穩(wěn)定、慢性病患者至少七天記錄一次。（八）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)由具有法定資格的護(hù)理人員按規(guī)范書(shū)寫(xiě)，未取得護(hù)士職業(yè)執(zhí)照的護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生和進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)由帶教老師負(fù)責(zé)審閱、修改并簽名。簽名應(yīng)清楚可辨認(rèn)，不得故意潦草或仿照他人簽名。（九）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)在病人出院時(shí)歸入醫(yī)療病歷中，交病案室保存。（十）護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及法律要求的培訓(xùn)。（十一）建立健全護(hù)理病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度（十二）護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，并有記錄。護(hù)理部每季度組織一次護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋糾正，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行通報(bào)，達(dá)到護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第三部分護(hù)理關(guān)鍵流程一、標(biāo)本采集查對(duì)流程（一）接醫(yī)生開(kāi)具標(biāo)本采集醫(yī)囑，核對(duì)醫(yī)囑與檢驗(yàn)單。（二）確認(rèn)無(wú)誤后審核醫(yī)囑，打印檢驗(yàn)條形碼。（三）兩人核對(duì)檢驗(yàn)單與條形碼：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、試管類型、采血量。（四）備齊用物到病人床前。（五）查對(duì)病人姓名（讓病人或家屬說(shuō)出姓名）及手腕帶，并核對(duì)試管上的床號(hào)、姓名、住院號(hào)。（六）確認(rèn)無(wú)誤后采血，在檢驗(yàn)登記本上簽名及采血時(shí)間。（七）常規(guī)采血由檢驗(yàn)科人員核對(duì)后將血樣與檢驗(yàn)單收走，急查血用傳輸系統(tǒng)或支助人員送往檢驗(yàn)科。附：流程圖二、飲食查對(duì)流程（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、宗教信仰、飲食習(xí)慣、飲食需求及咀嚼能力等，尊重病人的喜好和宗教。（二）病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定、醫(yī)生開(kāi)具或更改飲食醫(yī)囑后，護(hù)士將飲食標(biāo)識(shí)插于床頭牌上，按要求做好病人的飲食指導(dǎo)并及時(shí)通知配餐員。（三）保持良好的進(jìn)餐壞境，做好進(jìn)餐前的準(zhǔn)備，督促或協(xié)助病人餐前洗手，并詢問(wèn)病人需要。（四）配餐員應(yīng)洗手、戴口罩，且衣帽整潔，與病人印刷單進(jìn)行核對(duì)無(wú)誤，將飯菜送至病人床旁，冬季飯菜應(yīng)保溫。對(duì)不能自行進(jìn)食的病人，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助進(jìn)餐。（五）若是病人或家屬送餐，護(hù)士應(yīng)注意檢查，對(duì)禁忌或限制的食物要?jiǎng)褡璨∪藢?shí)用，符合飲食要求方可食用。（六）護(hù)士應(yīng)注意觀察病人進(jìn)食情況。對(duì)食欲不振的病人應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)與營(yíng)養(yǎng)中心聯(lián)系，調(diào)節(jié)食譜，以保證營(yíng)養(yǎng)。（七）為檢查治療而需要禁食、禁水者，應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明原因及禁食、禁水時(shí)間。（八）治療飲食、特殊飲食應(yīng)向病人及家屬詳細(xì)說(shuō)明準(zhǔn)備方法及注意事項(xiàng)。（九）病人進(jìn)食/水延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行交接班。（十）餐具應(yīng)清潔和消毒，非工作人員不得進(jìn)入配餐室。（十一）定期征求患者意見(jiàn)，及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)部門(mén)反饋，以滿足病人的需要。附：流程圖三、醫(yī)囑執(zhí)行流程（一）非當(dāng)日開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑1、主班護(hù)士打印當(dāng)日長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單與配置中心配送的藥液進(jìn)行雙人核對(duì)。2、兩名護(hù)士共同查對(duì)無(wú)誤后長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上雙簽名。（二）臨時(shí)醫(yī)囑或當(dāng)日長(zhǎng)期醫(yī)囑1、醫(yī)生HIS系統(tǒng)開(kāi)具醫(yī)囑，主班護(hù)士檢查、核對(duì)、無(wú)誤后確認(rèn)醫(yī)囑。2、打印出帶條碼的瓶貼或治療卡與醫(yī)囑相對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑變更單。3、兩名護(hù)士共同對(duì)醫(yī)囑或變更單與瓶貼核對(duì)無(wú)誤后再變更單上雙簽名。（三）嚴(yán)格按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行。（四）醫(yī)囑執(zhí)行后管床護(hù)士嚴(yán)密觀察用藥后的效果與不良反應(yīng)。（五）病情如有變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并采取對(duì)應(yīng)措施。（六）書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。四、常用儀器設(shè)備操作規(guī)程（一）輸液泵使用及保養(yǎng)1、將灌注好的藥液掛在泵架上，并連接輸液器→按住電源鍵2秒，開(kāi)機(jī)→確認(rèn)泵上顯示的輸液器品牌和將要安裝的輸液器一致→打開(kāi)泵門(mén)，將輸液管路嵌入動(dòng)力盒的定位槽中，向上提起液夾，同時(shí)按照輸液方向指示將輸液管路卡入超聲傳感器槽內(nèi)→合上泵門(mén)→設(shè)置輸液速率和輸液時(shí)間→打開(kāi)流量調(diào)節(jié)器，連續(xù)2次按快進(jìn)鍵，第二次按住不放，排盡管內(nèi)空氣→將針頭插入靜脈→按啟動(dòng)鍵啟動(dòng)。2、室溫低于20°或速率大于30ml/h時(shí)一般不建議將輸液泵阻塞壓力設(shè)置為“低”。3、電池電量耗盡報(bào)警時(shí)應(yīng)接通交流電，否則會(huì)損壞電池。4、不可用力壓測(cè)力觸頭，否則會(huì)損壞測(cè)力傳感器。5、監(jiān)測(cè)泵精準(zhǔn)度時(shí)應(yīng)選用彈性較好的管徑誤差小的輸液泵專用輸液器。6、設(shè)置輸液量可比實(shí)際液體量小15ml。禁止用于輸血。（二）微量注射泵使用及保養(yǎng)1、將20ml或50ml注射器與延長(zhǎng)管、輸液針頭連接并排氣，正確固定于微量泵上。2、遵醫(yī)囑正確調(diào)節(jié)微量泵參數(shù)，再次排氣，按下暫停鍵。3、按靜脈輸液法進(jìn)行穿刺。4、打開(kāi)啟動(dòng)鍵，核對(duì)后填寫(xiě)輸液卡。5、隨時(shí)查看輸液泵工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障、保證液體安全正確輸入。6、輸注過(guò)程中應(yīng)注意觀察病人對(duì)藥物的反應(yīng)、穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲或堵管。7、微量泵停用時(shí)，清理用物，分類消毒，注意其保養(yǎng)和維修，使之處于備用狀態(tài)。（三）心電監(jiān)護(hù)儀使用及保養(yǎng)1、在儀器上連接好心電導(dǎo)聯(lián)線，血氧飽和度探頭，無(wú)創(chuàng)血壓，溫度探頭等連接線。2、根據(jù)病人的病情，取合適體位，向患者及家屬介紹監(jiān)護(hù)儀的作用及相關(guān)知識(shí)。3、開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，遵醫(yī)囑選擇設(shè)置報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲。4、連接血氧飽和度探頭，消毒皮膚，將電極片與導(dǎo)聯(lián)線連接，按監(jiān)護(hù)儀標(biāo)識(shí)的要求粘貼于病人胸前正確位置，避開(kāi)傷口，必要時(shí)避開(kāi)除顫位置。5、及時(shí)觀察病人各項(xiàng)參數(shù)的變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理，并記錄。6、監(jiān)護(hù)儀停用時(shí)，清理用物，分類消毒，注意保養(yǎng)和維修，使之處于備用狀態(tài)。（四）心電圖機(jī)操作流程（五）電動(dòng)吸引器的使用、保養(yǎng)及操作流程1、使用與保養(yǎng)（1）使用前，按安裝于調(diào)試程序檢查吸引器，確保性能完好后，連接消過(guò)毒的吸引軟導(dǎo)管及腹腔吸引管。（2）使用時(shí)，由負(fù)壓調(diào)節(jié)閥調(diào)節(jié)吸引所需的負(fù)壓值，并經(jīng)常注意貯液瓶中液位的高度。（3）當(dāng)一次吸引量不是很大時(shí)，一般情況下，不允許液體進(jìn)入后級(jí)貯液瓶。如果前級(jí)貯液瓶液位上升至標(biāo)定容量時(shí)（整機(jī)傾斜10度內(nèi)仍適用），應(yīng)停止吸引，待倒空，清洗貯液瓶后在適用。后級(jí)貯液瓶作為吸引緩沖瓶，可以防止液體進(jìn)入泵體。（4）當(dāng)一次吸引量較大，不得不進(jìn)入后級(jí)貯液瓶時(shí)，在溢流裝置未動(dòng)作前，及時(shí)倒空貯液瓶，否則液位將帶動(dòng)浮子上升，直至關(guān)閉閥口，迫使吸引自動(dòng)停止。（5）若溢流裝置關(guān)閉后，液位仍繼續(xù)上升。處理方法見(jiàn)“檢查、試驗(yàn)溢流裝置”。2、空氣過(guò)濾器的更換空氣過(guò)濾器吸入泡沫或塞滿塵埃，將導(dǎo)致過(guò)濾膜的顏色由淺變深，還會(huì)引起管道入口處的引力明顯減少甚至消失，而壓力表上負(fù)壓不斷上升至0.04Mpa以上，及時(shí)更換空氣過(guò)濾器。附：流程圖五、緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的制度（一）除緊急搶救急危重癥患者外，不得使用口頭醫(yī)囑。（二）所有口頭醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、清楚，尤其藥名、劑量、給藥途徑及時(shí)間等。（三）護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)先認(rèn)真傾聽(tīng)，然后向醫(yī)生復(fù)述一遍。雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（四）執(zhí)行完畢：護(hù)士應(yīng)在“搶救用藥記錄本”上記錄執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間并簽名。（五)使用過(guò)的各種急救藥品的空安瓿等應(yīng)保留，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查后方可棄去。(六）搶救完畢，護(hù)士督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑或處方。六、患者用藥與治療反應(yīng)的觀察、處置制度及流程1、熟練掌握常用藥物作用、副作用及不良反應(yīng)。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏的藥物和特殊人群如嬰幼兒、兒童、老人、孕產(chǎn)婦、心肝腎功能不全的患者應(yīng)密切觀察。2、應(yīng)用微量泵或特殊用藥時(shí)應(yīng)密切觀察。如甘露醇、鈣劑、呋塞米、西地蘭?；熕幬锏葢?yīng)加強(qiáng)巡視密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)停止制藥，逐級(jí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理部和藥劑科，確保用藥安全。3、定時(shí)巡視病房。根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4、做好患者的用藥指導(dǎo)。使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥。5、發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤時(shí)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。6、護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查患者藥物的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。7、加強(qiáng)藥物與治療反應(yīng)的觀察。經(jīng)常巡視病房，了解和觀察患者的用藥和治療反應(yīng)，除按分級(jí)護(hù)理要求巡視外還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況增加巡視次數(shù)并加強(qiáng)溝通，注重了解患者感受，一旦發(fā)生藥物與治療反應(yīng)當(dāng)班護(hù)士應(yīng)做到：（1）立即停止藥物的使用；（2）立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生；（3）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理情況，嚴(yán)重者應(yīng)配合醫(yī)生立即搶救；（4）落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施；（5）及時(shí)記錄護(hù)理記錄及搶救觀察記錄；（6）發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)應(yīng)將撤下的輸液器形成密閉狀態(tài)并用無(wú)菌治療巾包裹標(biāo)明時(shí)間冷藏備檢。8、加強(qiáng)重點(diǎn)藥物觀察：（1）重點(diǎn)藥物是指心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒化藥物、抗菌藥物、中樞性肌松藥、心律失常藥、中樞性鎮(zhèn)靜催眠藥。（2）重點(diǎn)藥物使用前：①應(yīng)掌握藥物基本知識(shí)和不良反應(yīng)等。②詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史及用藥史，必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。③認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，注意配伍禁忌。④告知病人和家屬將要使用藥物名稱、用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（3）重點(diǎn)藥物使用中和使用后：①觀察輸液滴數(shù)，根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)、醫(yī)囑調(diào)整滴數(shù)。②告知患者及家屬不得自行調(diào)節(jié)滴數(shù)，用藥過(guò)程中如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。③加強(qiáng)巡視，觀察生命體征和用藥反應(yīng)，認(rèn)真詢問(wèn)并聽(tīng)取患者主訴。④必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者用藥后相關(guān)指標(biāo)，做好交接班。⑤患者出現(xiàn)用藥不適或不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)通知醫(yī)生采取有效措施，遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)治療與護(hù)理，并根據(jù)要求做好護(hù)理記錄及交接班，并填報(bào)不良事件表上報(bào)護(hù)理部。附：流程圖第四部分護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案一、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生意外的護(hù)理預(yù)案與流程（一）ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)備有氧氣袋、簡(jiǎn)易呼吸器及便攜式氧飽和度和度檢測(cè)儀（SpO2）。（二）病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然發(fā)生意外，以就地?fù)尵葹樵瓌t，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（三）可求助周圍的其他人員呼叫醫(yī)生。（四）醫(yī)生護(hù)士共同將病人轉(zhuǎn)至就近病房進(jìn)行搶救。附：流程圖二、輸血不良反應(yīng)防范預(yù)案1、發(fā)生輸血不良反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血。2、更換輸液管，改換生理鹽水。3、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。4、若為一般過(guò)敏反映，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。5、必要時(shí)填寫(xiě)輸血報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。6、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗(yàn)科。7、家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。附：流程圖三、藥物引起過(guò)敏性休克防范預(yù)案1、應(yīng)立即停藥，使病人就地平臥，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.5～1ml，小兒酌減，同時(shí)通知醫(yī)生。2、如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.1%腎上腺素0.5ml。3、氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)盡快行氣管插管或配合施行氣管切開(kāi)。4、抗過(guò)敏：遵醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg靜脈注射，或氫化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖500ml中靜脈滴注；并根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺、間羥胺等。5、糾正酸中毒，應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌肉注射鹽酸異丙嗪25～50mg。6、若心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。7、密切觀察病人生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并作好病情動(dòng)態(tài)記錄。病人未脫離危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。8、向病人及家屬交待病情，并告知今后避免使用同類及相似藥物，病歷上注明對(duì)本藥過(guò)敏。附：流程圖四、導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案（一）各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊度。1、氣管插管或氣管切開(kāi)患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管，固定帶應(yīng)以伸進(jìn)一指為宜，過(guò)松易引起管道脫落過(guò)緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。2、深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)。頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫。3.胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適宜患者的胸帶/腹帶。保持胸帶/腹帶固定的適度松緊，用別針將導(dǎo)管固定于胸帶/腹帶上。4、深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者。應(yīng)定期更換貼膜，觀察置管處縫針情況。5、腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤(pán)旋一圈固定于頭部后再連接引流袋。（二）在為患者實(shí)施各種操作（如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等）時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。（三）煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者。應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教。嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開(kāi)約束。（四）加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按?？谱o(hù)理要求做好護(hù)理記錄。（五）如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時(shí)應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。（六）對(duì)神智清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性。五、化療藥物外滲防范預(yù)案1、發(fā)生化療藥物外滲后立即停止化療藥物的輸注，評(píng)估外滲藥物的液量。2、及時(shí)通知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3、用注射器盡量抽吸外滲的藥物。4、用生理鹽水20ml加利多卡因2ml行局部封閉。5、外滲48小時(shí)內(nèi)可行局部冷敷或冰敷。冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。奧沙利鉑及植物堿類抗癌藥如長(zhǎng)春新堿等外滲時(shí)，禁冷敷，以免加重毒性。6、抬高滲漏側(cè)肢體，避免患處局部受壓，外涂喜遼妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷，并與喜遼妥交替使用。7、加強(qiáng)交接班，密切觀察局部變化，并做好護(hù)理記錄。六、病人發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程1、發(fā)現(xiàn)病人誤吸時(shí)，立即采取俯臥位，并保持頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，叩拍背部，盡可能使吸入物排出。2、通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3、迅速準(zhǔn)備好搶救儀器和物品，及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。4、密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸節(jié)律、深淺度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或支氣管鏡吸引；必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通道。5、作好相關(guān)記錄。6、通知家屬并向家屬交代病情。附：流程圖七、病人發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)或病人出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即夾閉輸液器，阻空氣進(jìn)一步進(jìn)入。2、讓病人取左側(cè)臥、頭低足高位，并通知主管醫(yī)生和病房護(hù)士長(zhǎng)。3、給予高流量氧氣吸入6~8L/min，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。4、有條件時(shí)可通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。5、嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。6、認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過(guò)。附：流程圖第五部分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)及內(nèi)涵（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是指以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平?！耙圆∪藶橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上,處處為病人著想,一切活動(dòng)都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡(jiǎn)化工作流程，為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)達(dá)到患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“三好一滿意”-服務(wù)好，質(zhì)量好，醫(yī)德好，群眾滿意。（三）優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵：護(hù)士包病人，每個(gè)護(hù)士平均分管病人≤8人1、改革護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式。2、履行護(hù)士職責(zé)，全面護(hù)理好患者。護(hù)士應(yīng)該履行的職責(zé)：責(zé)任護(hù)士要為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，負(fù)責(zé)患者的一切治療護(hù)理，并協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療計(jì)劃，密切觀察患者病情，及時(shí)與醫(yī)師溝通，隨時(shí)與患者溝通，對(duì)患者開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理。3、提高對(duì)護(hù)理工作重要性的認(rèn)識(shí)，通過(guò)科學(xué)管理，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性：（1）把優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作列入醫(yī)院的中心工作。（2）充實(shí)臨床一線護(hù)理隊(duì)伍，保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置。（3）完善行政及后勤支持系統(tǒng)。（4）完善護(hù)理垂直管理。（5）實(shí)行護(hù)理崗位管理，開(kāi)展護(hù)理崗位績(jī)效考核與分配。（6）改革護(hù)理分工與排班模式，合理配置護(hù)士，實(shí)行護(hù)士分層管理，對(duì)護(hù)士進(jìn)行績(jī)效考核。我院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”已經(jīng)全院推開(kāi)：100%。護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間＜30分鐘。(四)我院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障措施1、組織保障成立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，一把手親自抓優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，全體員工充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)護(hù)理工作是社會(huì)發(fā)展的必要要求，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的重要措施，也是促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的客觀要求。2、人力保障為保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的深入開(kāi)展，加大對(duì)全院人力資源的配備，護(hù)理部對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理人力資源實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)配，建立機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)，以滿足臨床護(hù)理人力需求。3、資金保障對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作給予政策傾斜和經(jīng)費(fèi)支持，增加護(hù)理經(jīng)費(fèi)預(yù)算，用于優(yōu)質(zhì)會(huì)服務(wù)工作的開(kāi)展。4、設(shè)施保障加大對(duì)臨床病區(qū)的辦公設(shè)施投入,增加辦公電腦和打印機(jī)等設(shè)施設(shè)備的投入,確保臨床護(hù)理工作順利進(jìn)行,提高工作效率。5、后勤保障為更好地滿足臨床需求,減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān),后勤保障科保證物資供應(yīng)和設(shè)施設(shè)備完好,服務(wù)到病房；靜脈用藥調(diào)配室為臨床配好藥并送到病區(qū)；醫(yī)院成立支助部,負(fù)責(zé)病人陪送、陪檢；藥品及檢驗(yàn)標(biāo)本,等下送。形成主動(dòng)服務(wù)于臨床的良好局面。二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作制度（一）由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決護(hù)理工作中存在的有關(guān)問(wèn)題。院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房，及時(shí)聽(tīng)取意見(jiàn)，采取改進(jìn)措施，提高護(hù)理服務(wù)水平。（二）制訂并落實(shí)工作方案。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制訂切實(shí)可行的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)工作方案，有明確的進(jìn)度安排，各有關(guān)部門(mén)職責(zé)清晰、分工協(xié)作，工作方案能夠有效落實(shí)。（三）加強(qiáng)全院各部門(mén)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)正確理解開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的目的、意義、工作實(shí)質(zhì)和具體措施等的培訓(xùn)。根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)文件、規(guī)范，組織開(kāi)展全員培訓(xùn)，使護(hù)理管理者和護(hù)士充分認(rèn)識(shí)改革護(hù)理工作模式的必要性，為患者提供整體護(hù)理服務(wù)。（四）加強(qiáng)宣傳交流，加大宣傳力度，在全院營(yíng)造深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的活動(dòng)氛圍，并在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)在全院推廣，讓更多患者受益。（五）加強(qiáng)臨床護(hù)理管理，建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度，制訂并落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以及建立護(hù)士崗位責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理管理職能，建立完善的護(hù)理管理組織體系。（六）合理調(diào)配護(hù)士人力資源，掌握全院護(hù)理崗位、護(hù)士分布情況。積極建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)，保證應(yīng)急需要和調(diào)配。（七）建立健全績(jī)效考核制度。根據(jù)護(hù)士工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等對(duì)護(hù)士進(jìn)行綜合考評(píng)，將考評(píng)結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。護(hù)士的薪酬分配向臨床一線工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。（八）公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》等文件要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)。（九）定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高，并根據(jù)反饋意見(jiàn)采取可持續(xù)改進(jìn)的措施，不斷提高患者滿意度。(十）為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開(kāi)展提供支持保障措施。建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局。三、責(zé)任制整體護(hù)理（一）實(shí)行責(zé)任包干制1、每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者,對(duì)其分管的患者進(jìn)行護(hù)理需求評(píng)估,根據(jù)患者的需求制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃并提供全面,全程連續(xù)的護(hù)理服務(wù).這種工作模式對(duì)患者而言,在住院期間有一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的知曉率應(yīng)達(dá)100%,對(duì)護(hù)士而言,每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。2、每位責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)小于8人,根據(jù)責(zé)任護(hù)士的崗位分級(jí)及病人病情嚴(yán)重程度分配責(zé)任包干病人的數(shù)目,做到能級(jí)對(duì)應(yīng)。（二）護(hù)理彈性排班制為了合理有效的使用人力資源，提高護(hù)理工作效率，保證病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理安全，根據(jù)科室工作量，結(jié)合護(hù)理人員工作能力，建立護(hù)理彈性排班制，彈性安排護(hù)理人員。采用排班模式有：APN班、幫班、二線班等。第六部分護(hù)理安全相關(guān)內(nèi)容一、湖北省護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)1、住院病人跌倒／墜床發(fā)生率住院病人跌倒／墜床人次住院病人跌倒／墜床發(fā)生率(%)=----------------------------------×100住院總床日數(shù)2、中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用中心靜脈置管病人中血流感染人數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有病人使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式：中心靜脈置管相關(guān)血使用中心靜脈置管病人中血流感染人數(shù)流感染發(fā)生率(‰)=------------------------------------------×1000所有病人使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)達(dá)標(biāo)率：比率下降3、急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)達(dá)標(biāo)率急救設(shè)備：指全院所有的科室的急救車、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸囊等急救設(shè)備。對(duì)象選擇：全院所有急救設(shè)備計(jì)算公式：急救設(shè)備應(yīng)急狀全院急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)不符合要求數(shù)態(tài)達(dá)標(biāo)率(%)=1—--------------------------------------------×100全院急救設(shè)備總數(shù)達(dá)標(biāo)率：100%4、危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率危險(xiǎn)物品管理：包括全院氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、微波爐等管理要求合格率100%。對(duì)象選擇：全院所有危險(xiǎn)物品全院危險(xiǎn)品管理不符合要求數(shù)危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率(%)=1—----------------------------------------×100全院危險(xiǎn)品總數(shù)達(dá)標(biāo)率：100%5、病人滿意度問(wèn)卷各條目實(shí)際得分病人滿意度(%)=------------------------------------------------×100問(wèn)卷各條目總分達(dá)標(biāo)率：病人對(duì)護(hù)士工作滿意率≥95%6、護(hù)士滿意度問(wèn)卷各條目實(shí)際得分護(hù)士滿意度(%)=---------------------------------------×100問(wèn)卷各條目總分達(dá)標(biāo)率：護(hù)士對(duì)職業(yè)滿意率≥90%7、醫(yī)生滿意度問(wèn)卷各條目實(shí)際得分醫(yī)生滿意度(%)=------------------------------------×100問(wèn)卷各條目總分達(dá)標(biāo)率：醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意率≥90%達(dá)標(biāo)率：比率下降二、護(hù)理質(zhì)量安全目標(biāo)目標(biāo)一：提高對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)病人身份，確保對(duì)正確的病人實(shí)施正確的操作。2、使用“腕帶”作為識(shí)別病人身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的病人等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊病人有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的病人識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。目標(biāo)二：保證用藥的安全1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都應(yīng)嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)、簽名程序。2、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥品有專人管理和登記制度，符合法規(guī)要求。3、加強(qiáng)藥物領(lǐng)取與存放管理，必備藥限量領(lǐng)取，不同途徑、不同劑量藥物分開(kāi)放置，相似藥物區(qū)分放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃度藥、毒麻精神類藥等），定期核查藥品效期。4、加強(qiáng)藥品標(biāo)識(shí)管理，藥品標(biāo)識(shí)要統(tǒng)一、清晰、規(guī)范，清除“三無(wú)藥品”。5、特殊用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格交接班，以引起醫(yī)護(hù)人員及病人或家屬的高度注意。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、只有在對(duì)危重癥病人緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤，并實(shí)施雙人核對(duì)后方可執(zhí)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)四：建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1、制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。2、臨床醫(yī)護(hù)人員接獲非書(shū)面危急值報(bào)告，應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄病人識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉“危急值”報(bào)告項(xiàng)目。對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)五：嚴(yán)格防止手術(shù)病人、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。2、制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3、主動(dòng)邀請(qǐng)病人參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。4、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。目標(biāo)六：嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生3、進(jìn)行各種操作，嚴(yán)格執(zhí)行洗手操作流程。4、做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。目標(biāo)七：防范與減少病人跌倒事件的發(fā)生1、對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危病人告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。2、對(duì)兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾病人，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止病人跌倒事件的發(fā)生。3、醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，保持病區(qū)地面干燥、無(wú)障礙物，廁所、開(kāi)水房等地要求貼醒目的警示標(biāo)識(shí)。4、責(zé)任護(hù)士知曉病人發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。目標(biāo)八：防范與減少病人壓瘡的發(fā)生1、制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。2、建立病人壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表，尋找危險(xiǎn)因素。目標(biāo)九：鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件1、實(shí)施無(wú)記名無(wú)懲罰護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度，有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。2、發(fā)生護(hù)理不良事件，及時(shí)采取各種補(bǔ)救措施，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3、運(yùn)用根本原因分析法(RCA)，分析系統(tǒng)和個(gè)人原因，制定改進(jìn)措施，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全1、主動(dòng)邀請(qǐng)病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)病人參與手術(shù)部位的確認(rèn)。2、藥物治療時(shí)，告知病人用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)病人參與用藥時(shí)的查對(duì)。3、告知病人提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。目標(biāo)十一：防范與減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生1、在導(dǎo)管置入和日常維護(hù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒滅菌產(chǎn)品。2、加強(qiáng)血管通路的維護(hù)管理，每日進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告和處理。3、加強(qiáng)各類引流管的安全管理，并有警示標(biāo)識(shí)、妥善固定、定期維護(hù)、觀察及記錄。4、定期進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性感染案例的分析和討論，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。目標(biāo)十二：有效防范并減少輸液外滲1、建立靜脈治療安全管理制度與操作流程。2、規(guī)范護(hù)士操作行為，對(duì)靜脈治療的病人要選擇合適的穿刺部位，避開(kāi)關(guān)節(jié)、腫脹和皮膚異常位置。3、床頭懸掛醒目的標(biāo)識(shí)，對(duì)輸注高濃度、血管活性藥物等特殊藥物時(shí)加強(qiáng)巡視觀察，嚴(yán)格交接。目標(biāo)十三：防范與減少管路滑脫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)1、正確使用導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，確保標(biāo)識(shí)醒目。2、嚴(yán)密觀察導(dǎo)管留置情況，保持導(dǎo)管引流通暢，保證無(wú)扭曲、折疊、受壓及牽拉，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。3、對(duì)精神異?；驘┰瓴∪烁鶕?jù)需要給予鎮(zhèn)靜劑或保護(hù)性約束，防止導(dǎo)管意外脫落。目標(biāo)十四：提高急危重病人救治安全性1、嚴(yán)密觀察危重病人病情，及時(shí)評(píng)估病人可能發(fā)生的病情變化或相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)保證各項(xiàng)物品、用物及各類急救儀器的備用狀態(tài)。2、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)迅速根據(jù)病人的情況采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等措施。3、危重病人外出檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同前往。目標(biāo)十五：提高急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)工具的功能處于完好狀態(tài)。2、充分評(píng)估病人病情，檢查各管路護(hù)理是否到位，必要時(shí)攜帶急救藥品和搶救儀器。4、建立及使用危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接單，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有專人護(hù)送，有記錄。目標(biāo)十六：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生1、提高護(hù)士對(duì)于抬高床頭的依從性。2、定期對(duì)病人進(jìn)行體位引流及有效排痰訓(xùn)練。3、重視氣管插管病人的口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理方法和工具。三、患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份；目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤；目標(biāo)三：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息；目標(biāo)四：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；目標(biāo)五：提高用藥安全；目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度；目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；目標(biāo)八：加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；目標(biāo)九：鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；目標(biāo)十：建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響。四、護(hù)士安全行為準(zhǔn)則（一）“十時(shí)，十防止”各項(xiàng)查對(duì)時(shí)，防止主觀臆斷；行交接班時(shí)，防止工作脫節(jié)；業(yè)務(wù)生疏時(shí)，防止隨意蠻干；假日值班時(shí)，防止思想渙散；單獨(dú)值班室，防止精神倦?。欢嗳酥蛋嗍?，防止相互依賴；工作清閑時(shí)，防止大意散漫；工作繁忙時(shí)，防止草率慌亂；人員變動(dòng)時(shí)，防止情緒波動(dòng)；臨床帶教時(shí)，防止放任自流。（二）“十不查對(duì)、十不執(zhí)行”醫(yī)囑不“三查七對(duì)”及兩對(duì)......................不執(zhí)行口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍............................不執(zhí)行執(zhí)行轉(zhuǎn)抄的或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對(duì)..............不執(zhí)行服藥、輸液、注射有疑問(wèn)不查詢..................不執(zhí)行藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不查詢..................不執(zhí)行藥物的作用、配伍禁忌不清楚....................不執(zhí)行易過(guò)敏的藥物不做過(guò)敏試驗(yàn)......................不執(zhí)行集體擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)..........................不執(zhí)行使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對(duì)..................不執(zhí)行輸血不“三查十對(duì)”及兩人核對(duì).................不執(zhí)行（三）交接班“十交、十不接”病人病情不清................................不交不接治療藥物不清................................不交不接危重病人床單位不整潔........................不交不接病人輸液外漏不處理..........................不交不接搶救病人搶救過(guò)程不清........................不交不接當(dāng)班護(hù)理記錄不完整..........................不交不接新入院病人評(píng)估未完成........................不交不接病人特殊治療未完成..........................不交不接藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果............................不交不接病房物品、藥品不齊..........................不交不接（四）護(hù)理人員上崗“十時(shí)、十防止”1、各項(xiàng)查對(duì)時(shí)，防止主觀臆斷；2、行交接班時(shí)，防止工作脫節(jié)；3、業(yè)務(wù)生疏時(shí)，防止隨意蠻干：4、假日值班時(shí)，防止思想渙散；5、單獨(dú)值班時(shí)，防止精神倦??；6、多人值班時(shí)，防止相互依賴；7、工作清閑時(shí)，防止大意散漫；8、工作繁忙時(shí)，防止草率慌亂；9、人員變更時(shí)，防止情緒波動(dòng)；10、臨床帶教時(shí)，防止放任自流。五、病人與家屬參與醫(yī)療安全活動(dòng)的規(guī)定為了鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，尊重患者的知情同意權(quán)、選擇同意權(quán)，提升疾病的治愈好轉(zhuǎn)率，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，特制定本規(guī)定。（一）落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬的健康知識(shí)教育，以公休座談、知情告知等形式，對(duì)患者及其家屬的健康教育知識(shí)進(jìn)行宣傳。（二）落實(shí)出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進(jìn)行出院患者回訪工作，對(duì)患者治療效果，滿意度情況，改進(jìn)意見(jiàn)等調(diào)查，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。（三）臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防和處理措施。（四）教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（五）醫(yī)務(wù)人員在給患者采集標(biāo)本、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，并主動(dòng)要求患者及家屬參加。(六）對(duì)需要手術(shù)的患者。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與手術(shù)安全核查。手術(shù)、麻醉實(shí)施前實(shí)施“患者身份和手術(shù)部位確認(rèn)”程序，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)、麻醉。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（七）在實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，對(duì)接收手術(shù)、昏迷、神智不清、無(wú)自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備手段。（八）公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途經(jīng)。第七部分基本操作技能一、心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持技術(shù)操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物：治療盤(pán)放置：紗布、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、彎盤(pán)。3操作步驟（1）評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)搶救環(huán)境的安全性2（2）判斷患者意識(shí)：呼叫患者輕拍患者肩部，確認(rèn)患者意識(shí)喪失、注意頸椎保護(hù)、記時(shí)間。6（3)立即呼救，尋求他人幫助，請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員備除顫儀和急救車。3（4）使患者仰臥，身體無(wú)扭曲，解開(kāi)緊身衣扣，松褲帶。3（5）判斷患者呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行。判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)方法：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開(kāi)兩指，至胸乳突肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間為5-10s。無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即給予胸外按壓。7實(shí)施胸外按壓：（1）按壓部位胸骨體中下1/3交界處。5（2）按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，十指交扣離開(kāi)胸壁，只以掌根部接觸按壓處；雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，使肩、肘、腕在一條直線上，并于患者身體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌根不離開(kāi)患者胸部。5（3）按壓時(shí)間：放松時(shí)間=1:1。5（4）按壓頻率：至少100/min。10（5）每次按壓應(yīng)讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。5（6）盡可能不中斷胸外按壓。2（7）胸外按壓：人工呼吸=30:2。2（8）開(kāi)放氣道(1)如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活動(dòng)義齒，則取下。仰頭抬頦法開(kāi)放氣道：1.操作者一手置于患者前額，手掌向后下方施力，使頭充分后仰。2.另一手示指、中指將頦部向前抬起，使耳垂與頜角連線與地面垂直。8（9）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器實(shí)施人工呼吸將呼吸器連接氧氣，氧流量8-10L/min.一手以‘EC’法固定面罩，另一手?jǐn)D壓呼吸器。每次送氣400-600ml,頻率10-12/min。10（10）操作2min(約5個(gè)循環(huán)）后，再次判斷頸動(dòng)脈，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作，直至有條件進(jìn)行高級(jí)生命支持。判斷有效指證：呼吸恢復(fù)；能觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)；瞳孔由大變小，光反射存在；面色、口唇由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；有眼球活動(dòng)或睫毛反射。10（11）復(fù)蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側(cè)，進(jìn)入下一步的生命支持。記時(shí)間。2（12）操作速度：完成時(shí)間5分鐘以內(nèi)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、按操作程序各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分。2、操作程序顛倒一處扣1分。3、判斷病人呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)有效指征的時(shí)間不少于5秒、超過(guò)10秒扣2分。4、超過(guò)規(guī)定時(shí)間終止比賽。操作目的以徒手操作恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)，自主呼吸和意識(shí)，搶救突然意外死亡的患者。注意事項(xiàng)1、人工呼吸時(shí)送氣量不宜過(guò)大，以免引起患者的胃脹氣。2、胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，盡可能將中斷控制在10秒鐘以內(nèi)；每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈以保證心臟得到充分的血液回流。3、胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直，按壓時(shí)手掌掌根部不能離開(kāi)胸壁。二、氧氣吸入技術(shù)操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估患者身體狀況：①病情、呼吸狀況和缺氧情況；②意識(shí)狀態(tài)及合作程度；③患者鼻腔有無(wú)鼻痂、鼻中隔偏曲、損傷和出血。操作準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物:(1)管道氧氣裝置一套、濕化瓶?jī)?nèi)盛1/3~1/2冷開(kāi)水或蒸餾水、通氣導(dǎo)管、輸氧導(dǎo)管。(2)治療盤(pán)：一次性雙鼻孔鼻導(dǎo)管，小杯（內(nèi)盛清水）、棉簽、手電筒、筆、輸氧單、彎盤(pán)。（3）快速手消毒劑、醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶。（4）防管道滑脫標(biāo)識(shí)。3操作步驟（1）核對(duì)醫(yī)囑。3（2）核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)（呼喚患者、核對(duì)床頭卡及手腕帶），評(píng)估患者，協(xié)助患者取舒適體位。10（3）洗手，戴口罩。3（4）根據(jù)病情，選擇合適的吸氧方式。備齊用物攜至患者床旁，再次核對(duì)。3（5）用棉簽清潔并濕潤(rùn)患者鼻腔。4（6）連接氧氣管道裝置、通氣導(dǎo)管、濕化瓶，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣。連接一次性雙鼻孔鼻導(dǎo)管。檢查鼻氧管有無(wú)漏氣。10（7）根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。8（8）檢查氧氣管是否通暢，將一次性鼻導(dǎo)管前端放于小藥杯冷開(kāi)水中濕潤(rùn)。7（9）將一次性氧氣鼻塞或鼻導(dǎo)管輕輕插入患者鼻孔，并進(jìn)行固定。5（10）再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)。3（11）記錄用氧時(shí)間、氧流量并簽名。掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)于床頭。8（12）整理床單位，詢問(wèn)患者需要。指導(dǎo)患者有效呼吸及用氧安全，勿自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。若感到鼻腔咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員。15（13）清理用物。3（14）洗手，取口罩，記錄。6（15）操作速度：完成速度7分鐘以內(nèi)。2綜合評(píng)價(jià)A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5指導(dǎo)要點(diǎn)1、根據(jù)患者用氧方式指導(dǎo)有效呼吸。2、告知患者勿自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。3、告知患者若感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。4、告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。注意事項(xiàng)1、患者吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先去下鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧流量表。2、保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。3、持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲。4、面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。5、新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。6、觀察、評(píng)估患者吸氧效果。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）按操作程序各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分。（2）原則性操作程序顛倒一處扣2分。（3）用氧過(guò)程中未分離鼻導(dǎo)管即調(diào)節(jié)氧流量扣5分。（4）關(guān)系、體貼患者不夠，態(tài)度不親切扣2分。（5）超過(guò)規(guī)定時(shí)間酌情扣分。三、密閉式靜脈輸液技術(shù)操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1、補(bǔ)充水和電解質(zhì)。2.增