弱視新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討

弱視新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討弱視名詞的起源

amblyopia,希臘字，指視力遲鈍的意思。

LazyEye:"懶惰的眼睛"傳統(tǒng)弱視定義是瑞士學(xué)者50年前提出被稱為Bangcrter定義，被美國(guó)、日本、澳大利亞、俄羅斯等國(guó)家采用。

Bangcrter弱視定義：“眼部本身無(wú)器質(zhì)性病變，視力達(dá)不到0.9眼鏡不能矯正為弱視?！?/p>

我國(guó)弱視定義的權(quán)威發(fā)布弱視的定義我國(guó)規(guī)定(1985)將無(wú)明顯器質(zhì)性病變,而矯正視力低于0.9者列為弱視.按程度弱視可為分輕度弱視(視力為0.8-0.6);中度弱視(視力為0.5-0.3);重度弱視(視力為小于等于0.1)。

弱視的定義1996年4月中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力<0.9且不能矯正者均列為弱視。建議采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表；對(duì)幼兒在診斷時(shí)應(yīng)考慮年齡因素弱視定義在教科書(shū)的引用

1.《眼科全書(shū)》

眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能性為主所引起的遠(yuǎn)視力<0.9且不能矯正者。

2.《實(shí)用眼科學(xué)》第2版

由于視覺(jué)剝奪和/或雙眼互相作用異常所引起的單側(cè)或雙側(cè)視力減退，眼科檢查時(shí)沒(méi)有可查覺(jué)的器質(zhì)性病變。

3.《眼科學(xué)》五年制高等醫(yī)學(xué)院校教材第五版

在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各種原因造成視覺(jué)細(xì)胞的有效刺激不足，從而造成矯正視力低于同齡正常兒童，一般眼科檢查未見(jiàn)黃斑中心凹異常。

5.《眼科學(xué)》七年制高等醫(yī)學(xué)院校教材

由于視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵期(可塑期)進(jìn)入眼內(nèi)的視覺(jué)刺激不過(guò)充分，剝奪了形成清晰物像的機(jī)會(huì)(形覺(jué)剝奪)和(或)兩眼視覺(jué)輸入不同引起清晰物像與模糊物像間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)(雙眼相互作用異常)所造成的單眼或雙眼視力發(fā)育障礙。一般矯正視力<=0.8。

6.《眼科學(xué)》五年制高等醫(yī)學(xué)院校教材第六版在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各種原因造成視覺(jué)細(xì)胞的有效刺激不足，從而造成矯正視力低于同齡正常兒童，一般眼科檢查未見(jiàn)黃斑中心凹異常。7.2005年8年制眼科學(xué)弱視是一種單眼或雙眼（雙眼較少）最佳視力低于正常，而未能發(fā)現(xiàn)與該視力減退相對(duì)應(yīng)的眼球器質(zhì)性改變。8.2005年中華眼科學(xué)眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能性為主引起的遠(yuǎn)視力低于0.9且不能矯正者均為弱視。中心內(nèi)容1.眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，2.矯正遠(yuǎn)視力低于0.9。即是定義，又是診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)的弱視篩查防治起了重要作用問(wèn)題該定義未能真正揭示弱視的本質(zhì)1.弱視是不是?。?.病變部位在哪里？眼部（“無(wú)明顯器質(zhì)性病變”）顱內(nèi)（“是腦袋里的問(wèn)題”）3.視力0.9以上就沒(méi)有弱視嗎？？？？？

按照這一定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)產(chǎn)生明顯的誤診，因?yàn)橛行┘膊〔皇侨跻暤卜线@個(gè)定義標(biāo)準(zhǔn)，有些生理發(fā)育的正常狀態(tài)也符合這一定義與標(biāo)準(zhǔn)。弱視并非“眼本身無(wú)器質(zhì)性病變”？遠(yuǎn)視、近視、斜視、屈光間質(zhì)混濁等都屬于器質(zhì)性病變。恰恰是這些器質(zhì)性病變屬于弱視的成因。1.大腦枕葉視皮質(zhì)的腫瘤、炎癥、脫髓鞘、變性、出血、血栓等破壞了視中樞，雖符合這一定義但不是弱視。2.癔病性視力障礙。3.人類從出生到視力達(dá)到0.9需要3歲到5歲以后。那么，在此期間雖然符合傳統(tǒng)弱視定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻不是弱視。4.眼鏡矯正視力達(dá)不到0.9以上原因很多，許多并非弱視。5.很多眼病初期階段僅表現(xiàn)視力下降。弱視定義的變遷及弱視的機(jī)理弱視最新定義

趙勘興院長(zhǎng)視覺(jué)發(fā)育期，由于單眼斜視、屈光參差、形覺(jué)剝奪或雙眼高度屈光不正等異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)，造成單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，或雙眼視力相差2行以上，臨床檢查無(wú)可見(jiàn)的器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力可以提高或完全恢復(fù)。2010年6月在上海召開(kāi)的全國(guó)斜視與小兒眼科國(guó)際高峰論壇上，趙堪興院長(zhǎng)公布了學(xué)組討論的關(guān)于弱視診斷的共識(shí)，定義中強(qiáng)調(diào)“最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力”幼兒視力參考值下限年齡

視力參考值下限

3歲0.54～5歲0.66～7歲0.77歲以上0.8天津眼科醫(yī)院院的研究：3歲兒童視力為1.0的檢出率61.3%4歲……73.5%5歲……80.4%6歲……95.6%兒童視力發(fā)育的階段性表現(xiàn)：2--3月4--5月6--8月9--12月

0.01-0.020.02-0.050.06-0.10.2-0.251歲2歲3歲4歲≥5歲0.2-0.250.50.70.81.0弱視的發(fā)病機(jī)制（兩種理論）

１．雙眼異常的相互作用：主要由斜視等因素所致。斜視性弱視患者視皮層中雙眼驅(qū)動(dòng)細(xì)胞的數(shù)量銳減，斜視眼支配的細(xì)胞幾乎消失。斜視形成復(fù)視或混淆視（異常相互作用）２．形覺(jué)剝奪：屈光參差單側(cè)或雙側(cè)形覺(jué)剝奪雙眼屈光不正性弱視斜視性弱視屈光不正性弱視屈光參差性弱視形覺(jué)剝奪性弱視外周學(xué)說(shuō)

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分為兩類：一類為X細(xì)胞，構(gòu)成持續(xù)性通道，分布在視網(wǎng)膜中心；另一類為Y細(xì)胞，構(gòu)成瞬變性通道，分布在視網(wǎng)膜周邊。有學(xué)者指出弱視的發(fā)生可能同X細(xì)胞有關(guān)，在電子顯微鏡下可見(jiàn)，弱視眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮。還有人發(fā)現(xiàn)3級(jí)神經(jīng)元及突觸均有不同程度的退變和萎縮。有人用電刺激實(shí)驗(yàn)性、視覺(jué)阻斷性弱視眼的視神經(jīng)，并記錄視束的電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)來(lái)自X細(xì)胞的電活動(dòng)的異常，而Y細(xì)胞的活動(dòng)正常。中樞學(xué)說(shuō)

通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）變化的研究，認(rèn)為視皮層為弱視受損的主要部位，并視皮層的生理改變導(dǎo)致外側(cè)膝狀體的退行性變。單眼弱視者雙眼驅(qū)動(dòng)細(xì)胞（視皮層中對(duì)雙眼刺激均發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞）顯著減少，雙眼電位完全表現(xiàn)為正常眼占優(yōu)勢(shì)；而雙眼弱視者僅表現(xiàn)為雙眼驅(qū)動(dòng)細(xì)胞的減少。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)弱視的相關(guān)研究屈光參差性弱視的OCT掃描

解放軍第一八零醫(yī)院眼科

弱視眼黃斑中心凹厚度平均153.82±15.10μm,優(yōu)勢(shì)眼黃斑中心凹厚度平均140.65±19.50μm。弱視眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚114.40±19.94μm,優(yōu)勢(shì)眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度111.16±11.98μm。優(yōu)勢(shì)眼組與弱視眼組黃斑中心凹厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.02p=0.008),平均差異13.18±18.01μm。優(yōu)勢(shì)眼組與弱視眼組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.64p=0.54）。

單眼斜視性弱視患者視神經(jīng)纖維厚度觀察

汕頭大學(xué)?香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心

結(jié)論：

OCT檢查提示，單眼斜視性弱視患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度雙眼無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。弱視眼中使用不同空間頻率的圖形刺激記錄到的P-VEP的比較

汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心

結(jié)論：

在弱視眼中，使用高空間頻率刺激記錄到的P-VEP的潛時(shí)比低空間頻率刺激記錄到的潛時(shí)更延遲，振幅更低，提示高空間頻率刺激所記錄到的P-VEP反應(yīng)具有更高的敏感性，因此對(duì)弱視治療的追蹤觀察中應(yīng)該更加關(guān)注高空間頻率的影響。應(yīng)用磁共振DTI及DTT技術(shù)對(duì)屈光參差性弱視的研究

四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科

結(jié)論：弱視患者視放射存在一定程度的發(fā)育不良，而視放射發(fā)育不良可能與弱視的神經(jīng)機(jī)制有關(guān)。屈光不正性弱視兒童枕葉面積的磁共振成像研究

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

研究對(duì)象：

10例屈光不正性弱視兒童及10例視力正常的兒童。結(jié)果：屈光不正性弱視患兒雙側(cè)半球楔葉、舌回和距狀溝周邊區(qū)、左側(cè)半球枕外側(cè)葉與對(duì)照組相比范圍明顯變小。結(jié)論：屈光不正性弱視患者相關(guān)視覺(jué)皮層面積發(fā)生了改變,提示皮層形態(tài)及功能改變與弱視發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

弱視不僅僅是視功能改變

1.因?yàn)樾盘?hào)弱，在弱視眼那側(cè)的視路上，作為皮質(zhì)下視中樞的外側(cè)膝狀體，其神經(jīng)元變性萎縮，并且細(xì)胞數(shù)量減少。2.在大腦皮質(zhì)視覺(jué)中樞，接受雙眼神經(jīng)興奮的神經(jīng)元大量減少，細(xì)胞也萎縮，并且結(jié)構(gòu)異常，空間分辨率大大降低，立體視覺(jué)喪失。3.單眼弱視患者在大腦皮質(zhì)那里還發(fā)生了競(jìng)爭(zhēng)。

1.無(wú)論何種弱視，表現(xiàn)雖是視力低下，但損害的是視路和大腦皮質(zhì)，而最終喪失的則是雙眼單視功能。

2.單眼弱視受剝奪和競(jìng)爭(zhēng)的雙重?fù)p害，病情更嚴(yán)重。建議新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

確定一個(gè)疾病的定義在臨床工作和科研工作中都十分重要，它反映一個(gè)疾病的基本概念，反映其本質(zhì)屬性，是診斷、治療的基礎(chǔ)，也是統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率之前必須明確的問(wèn)題。建議：弱視新定義

視覺(jué)信息在感知、傳導(dǎo)和解析受到阻礙，引起的發(fā)育性視功能障礙疾病。建議：弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)1.最佳矯正遠(yuǎn)視力低于年齡段下限；2.有引起弱視的眼病3.排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變4.視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）低于正常值；5.對(duì)比敏感度（CSF）降低；6.雙眼立體視功能異常；7.擁擠現(xiàn)象；8.通過(guò)弱視診斷性治療視功能提高。有3項(xiàng)以上存在可診斷弱視建議：

弱視治愈不能以視力提高到1.0為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是立體視功能恢復(fù)正常為終結(jié)