異常分娩課件

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異常分娩2異常分娩

abnormallabor

又稱(chēng)難產(chǎn)(dystocia)，影響分娩的主要因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素，這些因素在分娩過(guò)程中相互影響，任何一個(gè)因素異常或各因素之間相互不能適應(yīng)，均可使分娩進(jìn)程受到阻礙，而致難產(chǎn)，稱(chēng)為異常分娩。其結(jié)果增加分娩期并發(fā)癥，重者則危及母兒生命。出現(xiàn)異常分娩時(shí)，必須綜合分析，及時(shí)作出正確判斷，恰當(dāng)處理，保證分娩順利進(jìn)行和母兒安全。3產(chǎn)道產(chǎn)力四大因素

胎兒精神心理決定分娩的因素4產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎位異常本章內(nèi)容子宮收縮乏力子宮收縮過(guò)強(qiáng)骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常胎先露異常胎方位異常胎產(chǎn)式的異常5異常分娩的臨床表現(xiàn)及診斷（一）母體方面的變化（二）胎兒方面的變化（三）產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)6第一節(jié)產(chǎn)力異常

（AbnormalUterineAction）7正常產(chǎn)力

產(chǎn)力異常時(shí)：宮縮乏力or宮縮過(guò)強(qiáng)。子宮收縮力(主要)腹壁肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力節(jié)律性對(duì)稱(chēng)性極性縮復(fù)作用8

原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)9一、子宮收縮乏力

(uterineinertia)

協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）：原發(fā)性繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）：10

[子宮收縮乏力的原因]頭盆不稱(chēng)或胎位異常子宮局部因素:畸形,肌瘤,過(guò)度延展精神源性因素:恐懼,緊張,興奮,疲勞等內(nèi)分泌失調(diào):縮宮素,前列腺素,雌激素不足藥物及其他因素影響:解痙,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物抑制宮縮，無(wú)痛分娩或產(chǎn)婦衰竭等11

[臨床表現(xiàn)]協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）特點(diǎn)：子宮收縮具有正常的節(jié)律性，對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律。宮縮小于2次/10分鐘。這種宮縮乏力對(duì)胎兒影響不大。主要為產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至停滯。12[臨床表現(xiàn)]不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）

特點(diǎn)：子宮收縮極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自?xún)蓚?cè)宮角，而是來(lái)自子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，宮角兩側(cè)的起搏點(diǎn)不同步。使宮縮失去正常的對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性和極性。宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，這種宮縮不能使宮口如期擴(kuò)張、胎先露如期下降，屬無(wú)效宮縮。這種宮縮乏力多屬原發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內(nèi)壓升高。13

正常的宮縮型態(tài)，宮縮頻率是每3分鐘一次，持續(xù)時(shí)間60秒，基準(zhǔn)靜止壓在10mmHg以下，宮縮的強(qiáng)度約50mmHg。14協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力宮縮頻率<2次/10min,宮腔壓力<15mmHg,持續(xù)時(shí)間<50秒。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力宮縮頻率呈不規(guī)則（極性倒置、節(jié)律不協(xié)調(diào)）。15

[診斷]

兩種宮縮乏力的共性特征

是產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯。產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和胎先露下降?？梢岳卯a(chǎn)程圖進(jìn)行產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和識(shí)別難產(chǎn)。一旦產(chǎn)程中出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常表現(xiàn)，則可作出宮縮乏力診斷。

可有7種表現(xiàn)：

（1）潛伏期延長(zhǎng)：指潛伏期超過(guò)16小時(shí)。（2）活躍期延長(zhǎng)：活躍期超過(guò)8小時(shí)。（3）活躍期停滯：活躍期宮口擴(kuò)張停止4小時(shí)以上。（4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)。（5）胎頭下降延緩：減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm／h。（6）胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止達(dá)1小時(shí)以上。（7）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。

16產(chǎn)程延緩及停滯示意圖

——正常

–––異常(1)潛伏期延長(zhǎng)(2)活躍期延長(zhǎng)(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)17

[對(duì)產(chǎn)程及母兒的影響]產(chǎn)程：使產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯。原發(fā)性宮縮乏力可致潛伏期延長(zhǎng)；繼發(fā)性宮縮乏力因其時(shí)限不同而分別導(dǎo)致第一、第二及第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯，甚至發(fā)生滯產(chǎn)。母：因產(chǎn)程延長(zhǎng)，可致電解質(zhì)紊亂；產(chǎn)后排尿困難，尿潴留；泌尿生殖組織水腫壞死致瘺；增加感染機(jī)會(huì)；手術(shù)產(chǎn)率高，易并發(fā)產(chǎn)后出血。兒：產(chǎn)程長(zhǎng)致手術(shù)產(chǎn)率高，臍帶受壓，使胎兒宮內(nèi)乏氧，窘迫，甚至胎死宮內(nèi)；易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷，窒息，顱內(nèi)出血，吸入性肺炎。18

[預(yù)防]

加強(qiáng)孕期保健，發(fā)現(xiàn)并糾正胎兒異常。精神心理因素：產(chǎn)前孕婦學(xué)校輔導(dǎo)、產(chǎn)時(shí)康樂(lè)、導(dǎo)樂(lè)分娩。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。避免用鎮(zhèn)靜劑。注意有無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎位異常等情況。及時(shí)排空腸道、膀胱。19

[處理]

應(yīng)先查明有無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎位、產(chǎn)道異常，產(chǎn)婦衰竭、胎兒窘迫等因素酌情處理。估計(jì)可經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取相應(yīng)措施。

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協(xié)調(diào)性宮縮乏力

第一產(chǎn)程：（1）一般處理：加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食、小便、灌腸。（2）加強(qiáng)子宮收縮：注意胎心、宮縮。

A、人工破膜B、靜點(diǎn)縮宮素

C、靜脈推注地西泮經(jīng)上述處理，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。21Bishop宮頸成熟度評(píng)分法評(píng)分判定指標(biāo)宮口開(kāi)大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿(mǎn)分為13分，對(duì)評(píng)分低于7分者，應(yīng)先促宮頸成熟治療22加強(qiáng)子宮收縮人工破膜：宮口擴(kuò)張≥3cm、無(wú)頭盆不稱(chēng)、胎頭已銜接者，可行人工破膜?？s宮素靜脈滴注：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張大于3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱(chēng)者。地西泮靜脈注射：適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時(shí)，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。23縮宮素的使用

開(kāi)始劑量:2.5U縮宮素加入0.9%生理鹽水500ml內(nèi)，以4-5滴/min開(kāi)始，即1-2mU/min。增加劑量:初始劑量未達(dá)有效宮縮，可間隔15-30分鐘后增加劑量，每次增加1-2mU/min，5-10滴/min，最大給藥劑量不超過(guò)20mU/min（60滴/分）。維持至宮縮間歇2～3分鐘，持續(xù)40～60秒，宮腔壓力50-60mmHg。使用藥物后的產(chǎn)力（即子宮收縮）在不引起子宮過(guò)強(qiáng)收縮及胎兒窘迫的情況下使宮頸擴(kuò)張及胎先露部下降。24第二產(chǎn)程

若無(wú)頭盆不稱(chēng)，應(yīng)加強(qiáng)宮縮，給予催產(chǎn)素靜點(diǎn)，當(dāng)胎頭S≥＋3時(shí)，可待自然分娩或側(cè)切并助產(chǎn)。若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象時(shí)，行剖宮產(chǎn)。25第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，可于胎肩娩出后靜脈給予催產(chǎn)素，宮縮增強(qiáng)，促使胎盤(pán)剝離并娩出及使子宮血竇關(guān)閉。胎膜早破及手術(shù)產(chǎn)者，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。26不協(xié)調(diào)性宮縮乏力調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性和極性。給予鎮(zhèn)靜劑：杜冷丁、嗎啡、安定，使產(chǎn)婦充分休息，醒后多恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。經(jīng)上述處理不協(xié)調(diào)宮縮乏力未得到糾正或伴有胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)。經(jīng)上述處理不協(xié)調(diào)宮縮已被控制，但宮縮仍很弱，可按協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理，按協(xié)調(diào)性宮縮乏力給予加強(qiáng)宮縮。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用催產(chǎn)素類(lèi)促進(jìn)宮縮的藥物！以免加重病情。27協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)[臨床表現(xiàn)]：宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性正常，僅收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻可使宮腔內(nèi)壓力大于50毫米汞柱，當(dāng)產(chǎn)道無(wú)阻力時(shí)宮口擴(kuò)張速度大于5厘米／小時(shí)，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束?？偖a(chǎn)程小于3小時(shí)為急產(chǎn)。若伴頭盆不稱(chēng)，胎位異?；蝰：圩訉m時(shí)有可能發(fā)生子宮破裂。[處理]：有急產(chǎn)史者于預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，準(zhǔn)備好搶救新生兒，并防止顱內(nèi)出血，肌注破傷風(fēng)血清，縫合軟產(chǎn)道裂傷并預(yù)防感染。28子宮痙攣性狹窄環(huán)：是子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松?？砂l(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上、下段交界處，以及胎頸、腰處。[原因]：多因精神緊張、宮縮劑使用不當(dāng)以及陰道內(nèi)操作有關(guān)。[表現(xiàn)]:持續(xù)腹痛、煩躁不安，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露下降停滯、胎心時(shí)快時(shí)慢，陰道檢查可于宮腔內(nèi)觸及硬而無(wú)彈性狹窄環(huán)，特點(diǎn)是不隨宮縮上升，雖對(duì)胎兒不利，但一般不致造成子宮破裂。[處理]：去除原因，并抑制宮縮，給予鎮(zhèn)靜，待宮縮恢復(fù)正常給予相應(yīng)處理，否則剖宮產(chǎn)。不協(xié)調(diào)宮縮過(guò)強(qiáng)2930強(qiáng)直性子宮收縮：均由外界因素引起。如：應(yīng)用宮縮劑。[特點(diǎn)]：子宮收縮失去節(jié)律性，呈持續(xù)性、強(qiáng)直性收縮。[表現(xiàn)]：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)腹痛，胎位、胎心不清，甚至先兆子宮破裂征象。[處理]：一旦確診，應(yīng)立即抑制宮縮。若有梗阻，剖宮產(chǎn)；如胎死宮內(nèi)，給予吸醚麻醉，行穿顱，仍不能緩解，剖宮取胎。31[對(duì)母兒的影響]產(chǎn)程：產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯；急產(chǎn)。母：常致軟產(chǎn)道裂傷甚至子宮破裂。接產(chǎn)不及時(shí)消毒可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染。宮內(nèi)壓力過(guò)高使發(fā)生羊水栓塞。胎兒娩出后，子宮縮復(fù)不良，易致胎盤(pán)滯留及產(chǎn)后出血。兒：

易發(fā)生胎兒窘迫以及新生兒窒息，甚至死胎、死產(chǎn)。新生兒顱內(nèi)出血，感染，產(chǎn)傷：骨折，外傷等。32第二節(jié)產(chǎn)道異常

（AbnormalBirthCanal）33

骨產(chǎn)道異常骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆軟產(chǎn)道異常陰道異常宮頸異常子宮異常盆腔腫瘤34骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎兒先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降、影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱(chēng)為狹窄骨盆。35骨產(chǎn)道3637入口前后徑11cm入口橫徑13cm右斜徑12.75cm38分級(jí)形狀骶恥外徑cm骨盆入口前后徑cm分娩方式Ⅰ臨界性狹窄1811.510.0大多數(shù)可自然分娩Ⅱ相對(duì)性狹窄16.5~17.510.0-11.08.5-9.5經(jīng)試產(chǎn)后才決定Ⅲ絕對(duì)性狹窄≤16.0≤9.5≤8.0必須剖宮產(chǎn)術(shù)1．骨盆入口平面狹窄狹窄骨盆的分類(lèi)對(duì)角徑cm391．單純扁平骨盆

A.入口前后徑縮短，橫徑正常。B.骶恥外徑＜18cm；C.入口前后徑＜10cm；D.對(duì)角徑＜11.5cm。402.佝僂病性扁平骨盆入口平面呈橫的腎形骶岬向前突出前后徑明顯縮短412．中骨盆、出口平面狹窄分級(jí)形狀坐骨棘間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑分娩方式Ⅰ臨界性狹窄10.0cm7.5

cm15.0

cm大多數(shù)可自然分娩Ⅱ相對(duì)性狹窄8.5－9.5cm6.0-7.0cm經(jīng)試產(chǎn)后才決定Ⅲ絕對(duì)性狹窄≤8.0cm≤5.5cm≤11.0cm必須剖宮產(chǎn)術(shù)12.0-14.0cm42(1)漏斗骨盆:骨盆入口正常。兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，形狀似漏斗。其特點(diǎn)是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，常見(jiàn)于男型骨盆。43(2)橫徑狹窄骨盆:骨盆入口、中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短，前后徑稍長(zhǎng)，坐骨切跡寬。測(cè)量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。443.均小骨盆454．畸形骨盆:46

[狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)]

1.骨盆入口平面狹窄：（1）胎頭銜接受阻：若入口狹窄時(shí)，即使已經(jīng)臨產(chǎn)而胎頭仍未入盆，經(jīng)檢查胎頭跨恥征陽(yáng)性。胎位異常的發(fā)生率是正常骨盆的3倍。（2）若己臨產(chǎn)，臨床表現(xiàn)不同：根據(jù)骨盆狹窄程度、產(chǎn)力強(qiáng)弱、胎兒大小及胎位情況不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。臨產(chǎn)后可致潛伏期延長(zhǎng)，活躍早期延長(zhǎng)，胎膜早破，宮縮乏力或病理縮復(fù)環(huán)、子宮破裂。472.中骨盆平面狹窄：(1)胎頭能正常銜接：當(dāng)胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí)，由于內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，胎頭雙頂徑被阻于中骨盆狹窄部位之上，常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位。(2)胎頭受阻于中骨盆：有一定可塑性的胎頭開(kāi)始變形，產(chǎn)瘤較大，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦組織損傷、顱內(nèi)出血及胎兒宮內(nèi)窘迫。483.骨盆出口平面狹窄：骨盆出口平面狹窄與中骨盆平面狹窄常同時(shí)存在。若單純骨盆出口平面狹窄者，第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎頭達(dá)盆底受阻，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，胎頭不能通過(guò)骨盆出口。49

[狹窄骨盆的診斷]在分娩過(guò)程中，骨盆是不變的因素，因此首先確定骨盆有無(wú)異常，有無(wú)頭盆不稱(chēng)是決定分娩方式的重要因素。1.病史：既往病史骨盆、脊柱疾患，經(jīng)產(chǎn)婦還應(yīng)詳盡了解既往難產(chǎn)史及新生兒有無(wú)產(chǎn)傷。2.體格檢查：一般：產(chǎn)婦的身高、體型、步態(tài)。3.腹部檢查:看腹形、測(cè)宮高、腹圍，估計(jì)胎兒體重；檢查跨恥征，胎位。4.內(nèi)外測(cè)量骨盆各徑線5.胎位及產(chǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)5051

骨盆測(cè)量外測(cè)量診斷狹窄骨盆狹窄標(biāo)準(zhǔn)入口平面骶恥外徑前后徑對(duì)角徑）中骨盆坐骨棘間徑出口坐骨結(jié)節(jié)間徑平面坐骨結(jié)節(jié)+出口后矢狀徑臨界性Ⅰ1810（11.5）107.515相對(duì)性Ⅱ16.5-17.58.5-9.5（10.5-11）8.5-9.56.0-7.012-14絕對(duì)性Ⅲ≤16≤8（≤9.5）≤8≤5.5≤11cm52胎位及產(chǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)根據(jù)胎頭臨產(chǎn)后與骨盆的關(guān)系、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)是否受阻以及產(chǎn)力相對(duì)正常但產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)，應(yīng)及時(shí)行相應(yīng)檢查，作出是否狹窄骨盆的診斷，以及準(zhǔn)確的狹窄骨盆的定位診斷，并根據(jù)頭盆相稱(chēng)的程度選擇分娩方式。53[產(chǎn)程及對(duì)母兒的影響]產(chǎn)程：可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，并因骨盆不同狹窄部位使產(chǎn)程在不同時(shí)期出現(xiàn)延長(zhǎng)及停滯。母：胎位異常、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、感染、手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多、處理不及時(shí)可致泌尿生殖道瘺、子宮破裂危及產(chǎn)婦生命。兒：胎膜早破致感染，臍帶脫垂致窘迫，產(chǎn)程長(zhǎng)，胎頭受壓致顱內(nèi)出血，手術(shù)產(chǎn)致新生兒產(chǎn)傷及感染等。54

[處理]明確狹窄骨盆的類(lèi)別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎兒狀態(tài)、宮縮情況、產(chǎn)程進(jìn)展、以及產(chǎn)婦年齡產(chǎn)次、既往分娩史進(jìn)行綜合判斷，決定分娩方式。通常胎位正常，產(chǎn)力正常，胎兒體重在3000克以?xún)?nèi)，Ⅰ級(jí)以自然分娩為主；Ⅱ級(jí)可試產(chǎn)，試產(chǎn)時(shí)間以2－4小時(shí)為宜；Ⅲ級(jí)剖宮產(chǎn)。55軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道包括陰道、宮頸、子宮及盆底軟組織。軟產(chǎn)道異?？捎上忍煨园l(fā)育異常及后天疾病引起。56（一）陰道異常

1陰道橫隔2陰道縱隔

3陰道包塊（二）宮頸異常1宮頸粘連和瘢痕2宮頸堅(jiān)韌

3宮頸水腫4宮頸癌（三）子宮異常

1子宮畸形2瘢痕子宮（四）盆腔腫瘤1子宮肌瘤2卵巢腫瘤57妊娠合并子宮肌瘤—剖宮產(chǎn)妊娠合并卵巢腫瘤—剖宮產(chǎn)尿、便潴留阻礙胎先露下降導(dǎo)尿、灌腸58第三節(jié)胎位異常

（AbnormalFetalPosition）59胎位異常胎位異常包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，胎位異常是造成難產(chǎn)的常見(jiàn)因素之一。分娩時(shí)枕前位占90%，胎位異常占10%。胎頭位置異常居多，占6%-7%，胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%肩先露、復(fù)合先露少見(jiàn)胎位異常60頭位難產(chǎn)在盆腔內(nèi)回轉(zhuǎn)受阻胎頭俯屈不良

持續(xù)性枕后位

持續(xù)性枕橫位

前頂先露額先露面先露胎頭傾勢(shì)不均胎頭銜接異常前不均傾后不均傾胎頭高直前位胎頭高直后位6113.3cm62頭先露63持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過(guò)程中，胎頭多以枕后或枕橫位銜接。在下降過(guò)程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力的宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩，僅有5-10％胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前位，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。64[原因]骨盆異常：男型骨盆或類(lèi)人猿型骨盆，伴中骨盆狹窄；扁平骨盆胎頭俯屈不良宮縮乏力其他：前壁胎盤(pán)、膀胱充盈、頭盆不稱(chēng)、子宮下段、宮頸肌瘤等。65

[診斷]臨床表現(xiàn)：臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，俯屈不良，宮口擴(kuò)張緩慢，協(xié)調(diào)性宮縮乏力，若枕后位、枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸、產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹及排尿感，過(guò)早使用腹壓，易致宮頸前唇水腫。腹部檢查：肛查或陰道檢查：B超檢查：可明確診斷。66

[分娩機(jī)制]1、枕后位胎頭枕骨達(dá)中骨盆向后45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與骨盆前后徑一致，胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。當(dāng)胎頭俯屈良好時(shí)，胎頭繼續(xù)下降，前囟先露達(dá)恥骨聯(lián)合下，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頂部及枕部自會(huì)陰前緣娩出，繼之，胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。6768枕后位以前囟為支點(diǎn)娩出枕后位以鼻根作為支點(diǎn)娩出692、枕橫位部分枕橫位于下降過(guò)程中內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，或枕后位的胎頭枕部?jī)H向前旋轉(zhuǎn)45°成為持續(xù)性枕橫位。雖能經(jīng)陰道分娩，多數(shù)需要用手或胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。7071

胎頭高直位

胎頭呈不屈不仰姿勢(shì)，以枕額徑銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。

[病因]

可能與頭盆不稱(chēng)、腹壁松弛及胎膜早破等有關(guān)。72[診斷]臨床表現(xiàn)：胎頭不下降或下降緩慢，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，先露部高浮。陰道檢查或肛查：胎頭位置高，多查不清，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。B超：胎頭各徑線與骨盆入口的關(guān)系73[分娩機(jī)制]難以經(jīng)陰道分娩。[處理]胎頭高直前位：骨盆正常、胎兒小、產(chǎn)力強(qiáng)，可試產(chǎn)并經(jīng)陰道分娩。高直后位：剖宮產(chǎn)。74前不均傾位胎頭以枕橫位入盆時(shí)，胎頭側(cè)屈，以前頂骨先下降，矢狀縫靠近骶骨呈前不均傾位。一旦確診，除極個(gè)別胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆大可試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)。75[分娩機(jī)制]一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無(wú)法銜接而不能經(jīng)陰道分娩。當(dāng)胎兒很小骨盆很大時(shí)，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。額先露自然轉(zhuǎn)位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。76面先露胎頭枕骨與背部接觸，胎頭呈極度仰伸的姿勢(shì)通過(guò)產(chǎn)道，以面部為先露時(shí)稱(chēng)面先露。面先露以頦骨為指示點(diǎn)：有6種胎位，即左頦前、橫、后位右

[病因]

骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、腹壁松弛、臍帶過(guò)短或繞頸、胎兒畸形。77

[診斷]臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭遲遲不入盆。腹部檢查：因胎頭極度仰伸，肢體伸直，宮底較高，胎頭輪廓觸不清。肛查、陰道診：觸及高低不平、軟硬不均的顏面部。B超：確定胎位。[分娩機(jī)制]

常為額先露，在胎頭下降時(shí)進(jìn)一步仰伸而致仰伸---下降---內(nèi)旋轉(zhuǎn)---外旋轉(zhuǎn)。78額先露當(dāng)胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，稱(chēng)為額先露。79面先露的分娩機(jī)制頦前位分娩機(jī)制頦后位不能經(jīng)陰道分娩80[處理]頦前位時(shí)，產(chǎn)力好、無(wú)頭盆不稱(chēng)，可經(jīng)陰道自然分娩。若有頭盆不稱(chēng)或頦后位，行剖宮產(chǎn)。母：宮縮乏力、產(chǎn)程長(zhǎng)、手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)多、感染、梗阻時(shí)可致子宮破裂。兒：顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息、顏面青紫、水腫。[對(duì)母兒影響]81臀先露是最常見(jiàn)的異常胎位，占足月分娩總數(shù)的3%-4％，臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有6種位置：左骶前、橫、后位。右82[原因]妊娠30周以前臀位較多見(jiàn)，30周以后多數(shù)能自然轉(zhuǎn)成頭位，持續(xù)呈臀位者可能與以下因素有關(guān)：1.宮腔內(nèi)空間過(guò)大：羊水過(guò)多、孕婦腹壁松弛。2.胎頭在宮腔內(nèi)活動(dòng)受限：子宮畸形、胎兒畸形、雙胎、羊水過(guò)少等。3.胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤(pán)、腫瘤阻塞骨盆腔。83[臨床分類(lèi)]單臀（腿直臀）不完全臀

完全臀（混合臀）84[診斷]臨床表現(xiàn)：于宮底部可觸及硬而圓的胎頭，有浮球感，胎心于臍上聽(tīng)得最清。產(chǎn)程中常伴宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、臍帶脫垂。腹部檢查：四步初診，聽(tīng)胎心位置。陰道檢查：觸及軟而不規(guī)則的胎足、胎臀。B超檢查：準(zhǔn)確查明胎先露及位置。85[分娩機(jī)制]

由于臀位較小而軟的胎臀為先露，最大的胎頭最后娩出，為適應(yīng)產(chǎn)道條件，胎臀、肩、頭需按一定機(jī)制適應(yīng)產(chǎn)道條件方能娩出。以骶右前位為例。1、胎臀娩出：以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上。2、胎肩娩出：雙肩銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上。3、胎頭娩出：當(dāng)枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方時(shí)，胎頸靠著恥骨弓，并以此為支點(diǎn)，俯屈娩出。86協(xié)助胎臀娩出協(xié)助下肢娩出協(xié)助軀干娩出協(xié)助上肢娩出87助娩胎頭娩出88臀位分娩機(jī)制8990

[對(duì)產(chǎn)程及母兒影響]產(chǎn)程:影響宮頸擴(kuò)張，并使發(fā)生活躍期延長(zhǎng)和停滯。母：胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、出血、手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多。兒：胎膜早破，臍帶脫垂發(fā)生率是頭位的10倍，臍帶受壓、致胎兒窘迫甚至死亡。早產(chǎn)兒、低體重兒增多，顱內(nèi)出血發(fā)生率是頭位的10倍，骨折、臀叢神經(jīng)損傷，圍生兒發(fā)病率及死亡率均增高。

91[處理]

妊娠期：妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)成頭位。若30周后仍為臀位，應(yīng)予矯正。方法：1）膝胸臥位每日2-3次，15分／次，連續(xù)一周復(fù)查。2）激光照射或艾灸至陰穴每日1次15-20分／次，5次為一療程3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù)上述方法矯治無(wú)效，于孕32-34周時(shí)可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，因可發(fā)生胎盤(pán)早剝，臍帶纏繞等慎用。9293[處理]

分娩期：根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類(lèi)型、胎兒大小、臀先露類(lèi)型、胎兒狀況、有無(wú)合并癥，綜合判定，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。94剖宮產(chǎn)指征

（大城市達(dá)70-90％，應(yīng)在50％左右）A.產(chǎn)道異常（骨、軟）B.胎兒體重>3500g，胎頭雙頂徑>9.5cmC.胎兒窘迫D.臍帶先露、脫垂E.妊娠合并癥

F.高齡初產(chǎn)

G.高危妊娠，既往有難產(chǎn)史

H.足先露95陰道分娩

A.單臀B.胎兒體重2500-3500gC.骨盆正常大小D.無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征96第一產(chǎn)程

少走動(dòng)、取仰臥位，少肛查、不灌腸、勤聽(tīng)胎心、注意宮縮，當(dāng)宮口開(kāi)大4-5cm時(shí)，消毒外陰，進(jìn)行“堵”：使宮口充分?jǐn)U張，利于胎兒順利娩出，在堵的過(guò)程中，10-15分聽(tīng)胎心一次，一直堵到宮口開(kāi)全。

產(chǎn)程中如出現(xiàn)：1）宮縮乏力2）胎兒窘迫3）臍帶脫垂4）宮口開(kāi)全后先露部位置仍很高，陰道分娩有困難行剖宮產(chǎn)。97第二產(chǎn)程排空膀胱，準(zhǔn)備接產(chǎn)。1）自然分娩（極少）2）臀位助產(chǎn)3）臀牽引術(shù)：盡量少用注意當(dāng)臍部娩出后一般應(yīng)在2～3分鐘內(nèi)娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。98分娩過(guò)程99第三產(chǎn)程

注意防止產(chǎn)后出血，軟產(chǎn)道縫合以及預(yù)防感染。100肩先露

胎體縱軸與母體縱軸相垂直，先露為肩，占0.25％，是對(duì)母兒最不利的胎位。除死胎和早產(chǎn)兒可折疊娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道娩出。根據(jù)頭和肩的位置有4種胎位：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后位。101[處理]

1、妊娠期a.胸膝臥位

b.激光、艾灸至陰穴c.外倒轉(zhuǎn)2、分娩期a.剖宮產(chǎn)

b.內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)：經(jīng)產(chǎn)婦、宮口開(kāi)大5cm，羊水未流盡。

c.碎胎術(shù)：在乙醚深麻醉下進(jìn)行。如胎兒已死、宮口近開(kāi)全、無(wú)先兆子宮破裂征象。

102103復(fù)合先露胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口。發(fā)生率為0.08%～0.1%。[處理]：首先應(yīng)排除頭盆不稱(chēng)，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對(duì)側(cè)側(cè)臥，使肢體自然回縮。若復(fù)合先露均已入盆，也可待宮口近開(kāi)全或開(kāi)全后，上推還納脫出肢體，然后經(jīng)腹部加壓宮底助胎頭下降經(jīng)陰道分娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時(shí)，宜行剖宮產(chǎn)分娩。若胎臀并手復(fù)合先露，一般不影響分娩，無(wú)需特殊理。若頭盆不稱(chēng)或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。104異常分娩小結(jié)105異常分娩主要原因及相互影響示意圖精神源性因素子宮肌源性因素產(chǎn)力異常內(nèi)分泌及藥物等因素骨盆狹窄胎位不正異常分娩

頭盆不稱(chēng)阻力增加106（一）母體方面的變化1.產(chǎn)婦全身衰竭產(chǎn)程延長(zhǎng)可使產(chǎn)婦煩躁不安、乏力、進(jìn)食減少。檢查可見(jiàn)口干唇裂、齒垢舌苔黃厚，甚至伴有體溫升高；嚴(yán)重者出現(xiàn)腸脹氣或尿潴留。1072.子宮收縮力異常區(qū)別宮縮乏力或過(guò)強(qiáng)。多見(jiàn)繼發(fā)性宮縮乏力。不適當(dāng)應(yīng)用縮宮素或產(chǎn)婦精神緊張，可出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)。雙胎或羊水過(guò)多可出現(xiàn)宮縮乏力，宮頸水腫。宮縮過(guò)強(qiáng)胎頭下降受阻，可出現(xiàn)先兆子宮破裂。1083.胎膜早破頭盆不稱(chēng)或胎位異常時(shí)，前羊膜囊受力不均，宮縮是出現(xiàn)胎膜早破。羊水過(guò)多、雙胎、重度宮頸裂傷易出現(xiàn)胎膜早破，破膜后立即聽(tīng)胎心，注意有無(wú)臍帶脫垂。109（二）胎兒方面的變化1.胎頭水腫或血腫產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯，胎頭先露部位軟組織長(zhǎng)時(shí)間受到產(chǎn)道擠壓，出現(xiàn)胎頭水腫（又稱(chēng)產(chǎn)瘤）；或胎頭被擠壓、牽拉使骨膜下血管破裂，發(fā)生胎頭血腫。1102.胎頭下降受阻分娩過(guò)程中，顱骨縫輕度重疊使頭顱變形，縮小體積，有利于胎頭娩出。但骨產(chǎn)道相對(duì)狹窄，產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，胎兒顱骨縫可被過(guò)度重疊,表明有明顯頭盆不稱(chēng)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3.胎兒窘迫產(chǎn)程延長(zhǎng)特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可出現(xiàn)胎兒窘迫。111（三）產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長(zhǎng)：指潛伏期超過(guò)16小時(shí)。（2）活躍期延長(zhǎng)：活躍期超過(guò)8小時(shí)。（3）活躍期停滯：活躍期宮口擴(kuò)張停止4小時(shí)以上。（4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)。（5）胎頭下降延緩：減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm／h。（6）胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止達(dá)1小時(shí)以上。（7）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。

112異常分娩的處理

異常分娩處理原則應(yīng)以預(yù)防為主，盡可能產(chǎn)前預(yù)測(cè)充分，產(chǎn)時(shí)診斷準(zhǔn)確及時(shí)，針對(duì)原因適時(shí)處理。無(wú)論出現(xiàn)哪種產(chǎn)程異常，均需仔細(xì)評(píng)估子宮收縮力、胎兒大小與胎位、骨盆狹窄程度以及頭盆是否相稱(chēng)等，綜合分析決定分娩方式。

113異常分娩的診治要點(diǎn)骨盆明顯狹窄、胎位異常（肩先露、足先露、前不均傾、頦后位）巨大兒、聯(lián)體兒、胎兒窘迫、先兆子宮破裂協(xié)調(diào)性宮縮乏力（無(wú)頭盆不稱(chēng)）人工破膜+縮宮素有進(jìn)展經(jīng)陰道自然分娩