腰椎間盤突出癥的康復

腰椎間盤突出癥的康復Anatomy棘突椎板橫突髓核纖維環(huán)椎管橫切圖側(cè)面結(jié)構(gòu)上關節(jié)突下關節(jié)突椎上切跡椎下切跡椎弓根腰椎韌帶示意圖Intervertebraldiscstructure1.軟骨終板軟骨終板由纖維軟骨組成，在椎體的上、下各一個。軟骨板如同關節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎骨遭受超負荷的壓力，保護椎體。2.纖維環(huán)纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層。外層有膠原纖維帶組成，內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。3.髓核髓核位于椎間盤的中央，不接觸椎體。髓核內(nèi)有膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、粘多糖蛋白復合體和硫酸軟骨素，使髓核具有與水結(jié)合的能力。髓核的水分含量可占髓核總量的75－90％。腰椎間盤突出癥

lumberdischerniation概念：腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或者壓迫相應水平的一側(cè)或雙側(cè)坐骨所引起的一系列癥狀和體征。常見于L4-5、L5-S1、L3-4突出。

Etiology1.椎間盤退變：是最主要原因。2.損傷：體育活動，醫(yī)源性損傷。3.年齡：20-50歲多發(fā)。4.職業(yè)。5.吸煙。6.心理因素。7.寒冷8.肥胖Etiologyclassification退變型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，但表面光滑。突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型脫垂游離型彭出型突出型脫出后縱韌帶型游離型根據(jù)髓核組織突出的位置、程度、方向、退變程度、神經(jīng)根的關系及不同的影像學檢查可分為以下幾型Symptom腰痛：最早出現(xiàn)的癥狀，纖維環(huán)外層和后縱韌帶受到刺激，經(jīng)過竇椎神經(jīng)傳導產(chǎn)生的下腰部感應痛。坐骨神經(jīng)痛：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足背部的放射痛。原因有三：化學性物質(zhì)刺激或者自身免疫反應；壓迫產(chǎn)生神經(jīng)根的水腫；受壓的神經(jīng)根缺血。感覺異常：麻木、發(fā)涼。馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。下肢肌肉萎縮，趾背屈肌力減弱竇椎神經(jīng)Bodysigns步態(tài)：跛行。又稱減痛步態(tài)。椎間隙、棘間、棘上韌帶及椎旁肌有壓痛。且沿坐骨神經(jīng)徑路走行有壓痛。脊柱變形感覺障礙肌肉萎縮直腿抬高試驗腰椎曲度的改變：平直、側(cè)突后凸畸形。最終導致腰椎活動度嚴重受限。直腿抬高試驗和加強試驗：仰臥、伸膝、被動抬高患肢，60°內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性。亦可出現(xiàn)在其他病變，但陽性率很低。直腿抬高加強試驗（Bragard征）

：是區(qū)分真假腰椎間盤突出癥有效辦法。腰椎間盤突出定位診斷椎間盤突出部位受累神經(jīng)腰3、4之間腰4神經(jīng)根腰4、5之間腰5神經(jīng)根腰5骶1之間骶1神經(jīng)根疼痛部位骶髂部、髖部、大腿前部、小腿前側(cè)骶髂部、髖部大腿小腿后外側(cè)骶髂部、髖部、大小腿足跟外側(cè)麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)、足背小腿足外側(cè)外側(cè)三足指肌力改變伸膝無力拇趾背伸無力足趾屈無力反射改變膝反射減弱消失無改變踝反射減弱或消失ImagingexaminationX線片：不能直接顯示，但可以間接反映側(cè)突、椎體邊緣增生、間隙變窄等。排除其他病變。

征象：①脊柱腰段外形的改變。可見腰椎側(cè)彎，椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關節(jié)錯位。②椎體外形的改變。③椎間隙的改變。正位片可見椎間隙左右不等寬，側(cè)位片前后等寬或前窄后寬。X-ray

腰椎間盤脫出。腰椎側(cè)位平片示腰4/5椎間隙不均勻狹窄（黑箭頭），后方較前方略寬。CT數(shù)字攝影分辨率高。能清楚顯示椎管內(nèi)各種軟組織結(jié)構(gòu)。在診斷腰椎間盤突出癥及椎管其他病變中的首選檢查。征象：①腰椎間盤膨出：在椎體邊緣以外，有圈低密度的軟組織影其后緣正中直或輕度后凸，但不壓迫神經(jīng)根的硬膜囊。②髓核向后側(cè)或外后側(cè)突出：在椎體后緣正中或后外側(cè)，有形態(tài)不規(guī)則的一團中密度影，其基底部與椎間盤相延續(xù)，有時可見突出物鈣化。③椎管內(nèi)游離體：有時可在椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)團塊狀中密度影，且其不與椎間盤相接連。此團影可能是突出后破碎的椎間盤，在椎管內(nèi)形成游離體。④硬膜囊及神經(jīng)根受壓或移位：椎間盤與硬膜囊之間的脂肪層消失，硬膜囊受壓變扁，神經(jīng)根消失或移位。⑤其他征象：或可看到腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、關節(jié)突增生退變等諸征象。CTCT

CT平掃示腰4/5椎間盤左后緣弧形軟組織密度影，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根鞘受壓。MRI

它可以直接作出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，不會產(chǎn)生CT檢測中的偽影；不需注射造影劑；無電離輻射，對機體沒有不良影響。MRI也存在不足之處。它的空間分辨率不及CT，帶有心臟起搏器的患者或有某些金屬異物的部位不能作MRI的檢查。椎間盤突出MRI的表現(xiàn)突出物與原髓核在幾個相鄰失狀面上都能顯示分離影像突出物超過椎體后緣嚴重者呈游離狀。突出物的頂端與外方界限不清突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上或下方。Rehabilitationassessment疼痛評定VAS評分法、簡化McGill問卷和壓力測痛法腰椎活動度評定下肢的肌力和感覺評定步態(tài)分析日常生活活動能力評定ADL評定法神經(jīng)電生理評定Rehabilitationtreatment（一）臥床休息圖示：椎間盤壓力坐位最高，站位居中，平臥位最低。1.大多數(shù)輕中度腰椎間盤突出的患者臥床休息可以使癥狀明顯緩解或消失。2.絕對臥床不要超過一周。長期臥床可造成腰部肌肉的失用性萎縮，骨質(zhì)疏松。癥狀減輕后應開始限制性生理活動。3.臥床休息1周后應進行床下簡單日常活動。腰圍（二）Lumbartraction根據(jù)牽引重量和持續(xù)時間分為慢速牽引和快速牽引。臨床上常用的是慢速牽引治療機制：

1.緩解肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸。

2.椎間隙增寬，有利于突出物還納，減輕神經(jīng)根刺激癥狀。

3.牽引可作用于后縱韌帶，對突出物產(chǎn)生腹側(cè)壓力。

4.使椎間孔增大，上下關節(jié)突關節(jié)間隙增寬，對關節(jié)滑膜的擠壓減輕。

5.使突出物在椎管內(nèi)發(fā)生變位，松解神經(jīng)根粘連，解除神經(jīng)根壓迫，減輕根性癥狀。Lumbartraction

1.急性期疼痛劇烈一般不予立即牽引治療。以免加重病情。可用鎮(zhèn)痛藥。甘露醇加地塞米松減輕神經(jīng)根水腫。

2.對于側(cè)隱窩狹窄，直腿抬高＜30°的患者，可試行慢速牽引。

3.慢速牽引5-7次或快速牽引2次，癥狀無緩解，建議改用其它方法。LowspeedLumbartraction包括自體牽引、骨盆牽引、雙下肢皮牽引。LumbartractionIndicationsandcontraindications適應證和禁忌證適應證：腰椎間盤突出癥、腰椎退行性變、急性腰扭傷、腰椎小關節(jié)疾患。

禁忌證：老年人特別是有心肺疾病的患者。FastLumbartraction過去中醫(yī)“人工拉壓復位法”最為典型，現(xiàn)在為手法與機械傳動的快速水平牽引相結(jié)合的牽引方法。特點：1.電腦控制，多動作組合

2.時間短，1-3秒；多數(shù)一次治療即可。

3.定牽引距離不定重量

三維多功能牽引床Indicationsandcontraindications適應證：腰椎間盤突出癥、腰椎小關節(jié)紊亂，腰椎假性滑脫、早期強直性脊柱炎。禁忌證：重度腰椎間盤突出，腰脊柱結(jié)核和腫瘤，骶髂關節(jié)結(jié)核，馬尾腫瘤，化膿性脊柱炎，椎弓崩裂，重度骨質(zhì)疏松癥，孕婦，脊柱畸形，嚴重高血壓等。（三）Physiotherapy(1)鎮(zhèn)痛作用。疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，表現(xiàn)為腰部疼痛向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射。理療中的各種熱療及電刺激療法，均能緩解疼痛，可起到對癥治療的作用。(2)消炎作用。腰椎間盤突出癥的患者，由于纖維環(huán)破裂或突出物壓迫神經(jīng)根，局部往往出現(xiàn)炎性反應。熱療、短波、超短波、紅外線等理療手段，均有促進炎癥消退、吸收的作用。(3)松解粘連、軟化瘢痕的作用。理療可以松解各種原因造成的粘連，尤其對接受手術治療的腰椎間盤突出癥患者的恢復有一定作用。

(4)興奮神經(jīng)、肌肉的作用?；佳甸g盤突出癥治療不及時，可因神經(jīng)根受壓時間過長，引起下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀。低、中頻電療等能刺激興奮神經(jīng)，使之修復再生。

Physiotherapymethods2.物理治療方法（1）直流電藥物離子導入療法（2）電腦中頻（3）超短波（4）紅外線（5）石蠟（四）經(jīng)皮阻滯療法（percutaneousblocktherapy)1.經(jīng)皮膚將藥物注射到疼痛部位，阻斷疼痛傳導部位，以減輕或消除疼痛的方法稱之。

2.腰椎間盤突出常用骶裂孔注射阻滯療法。方法：將藥物（VitB1,VitB12,利多卡因、地塞米松和生理鹽水等）經(jīng)骶裂孔注射至硬膜外腔。30-50ML,3-5天為一個療程。骶裂孔注射阻滯療法（五）推拿療法Manualtherapy

1.推拿療法是通過手法作用于人體體表的特點部位來防治疾病的一種中醫(yī)療法。

2.作用機制：使突出物回納，減輕對神經(jīng)根周圍組織、血管的壓迫作用。改變突出物與神經(jīng)根、神經(jīng)根與周圍組織的關系。消炎止痛，改善循環(huán)，促進炎癥介質(zhì)的吸收。

（六）

Foreignmanualtherapy以Maitland的脊柱關節(jié)松動術和Mckenzie脊柱力學治療法最為常用。

（七