護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)護(hù)理規(guī)范

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)O情變化、治療反應(yīng)與結(jié)果等，為醫(yī)療提供參考。OO務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的依據(jù)，以改進(jìn)及提高護(hù)理服務(wù)水準(zhǔn)。O間的溝通。.操作程序O準(zhǔn)備：體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、短期醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄首頁(yè)、臨床護(hù)理記錄單、手記錄、筆等O實(shí)施 (一)體溫單 (1)基本要求：②體溫單一般以七天為一頁(yè)，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄入院、出院、死亡、分娩、轉(zhuǎn)入等時(shí)間，并記錄患者的其他情況，如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試珠筆。 (2)楣欄記錄：①楣欄用于填寫(xiě)患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期(年、月、日)、住院號(hào)及日期、住院日②填寫(xiě)“日期”時(shí)，第一頁(yè)的第一日應(yīng)寫(xiě)年、月、日，中間用橫線隔開(kāi)(如2013-07-12)，。④填寫(xiě)“手術(shù)日數(shù)”用紅墨水筆，第一次手術(shù)寫(xiě)手術(shù)(1)，以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫(xiě)至14日止。如14日內(nèi)再次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)手術(shù)(2)，再 0℃~42℃之間的記錄 (4)體溫曲線的繪制：測(cè)體溫后，患者突然發(fā)熱，在相應(yīng)格子的右邊線上，以藍(lán)圓圈表示，并劃藍(lán)虛經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)得的體溫，不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的突然上升，與臨床病情不符或有疑問(wèn)者，應(yīng)予復(fù)試，核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方鉛筆以“V”示之；若復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入，應(yīng)繪畫(huà)復(fù)試的體溫，并以兩小格，并將“●”與相鄰溫度相連(需低溫測(cè)試者除外)。整日離院(不論請(qǐng)假與否)統(tǒng)一于當(dāng)日晚10時(shí)的35℃橫線以下寫(xiě)“不在”;離院前后體溫不相連；患者離院多日(特殊情況)，仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。⑦患者拒測(cè)體溫，應(yīng)在35℃橫線以下縱向注明“拒測(cè)”(僅在很特殊的情況下)。 (5)脈搏，心率曲線的繪制：線 (6)呼吸曲線的繪制：①呼吸使用黑色水筆繪畫(huà)，以圓圈“○”表示。相鄰的呼吸符號(hào)用同色線相連，相鄰的呼②繪畫(huà)呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圓圈在脈搏外.日起在上午10時(shí)的格內(nèi)填寫(xiě)日數(shù)：如(2)，(3)……；跨頁(yè)第一日仍要注明“MR”并新入院三天按常規(guī)測(cè)量呼吸頻率；住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測(cè)量呼吸頻率并繪制呼吸曲線(凡病危，病重，發(fā)燒的患者應(yīng)有呼吸繪制)。 (7)體溫單底欄記錄：尿體溫單上記錄作/C符號(hào)。如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量為④血壓：按醫(yī)囑測(cè)量血壓并做好記錄；每日測(cè)量血壓1~2次的，記錄于血壓欄內(nèi)，需每床護(hù)理記錄單上記錄。單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。⑤體重：計(jì)量單位為公斤(Kg)。新入院患者應(yīng)測(cè)量體重，住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測(cè)量體重?fù)?jù)需要將所做的皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時(shí)間的皮試欄內(nèi)，括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán) (二)臨床護(hù)理記錄單： 應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)確定觀察記錄病復(fù)書(shū)寫(xiě)。③記錄統(tǒng)一使用藍(lán)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號(hào)均用圓括號(hào)；各種護(hù)理記錄首行空⑤凡新入院患者均要上臨床護(hù)理記錄單。首次記錄包括：診斷、入院方式、病情(陽(yáng)⑥一般護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄均使用臨床護(hù)理記錄單。但在轉(zhuǎn)換記錄時(shí)應(yīng)敘述原因(包括護(hù)理級(jí)別轉(zhuǎn)換)。⑦患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷，并應(yīng)記錄患者⑩護(hù)理記錄單在病歷中的排列：護(hù)理記錄首頁(yè)及臨床護(hù)理記錄單排在器械(特殊)檢□中醫(yī)的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。 ①一般患者入院，轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出，分娩，自動(dòng)出院當(dāng)日有記錄.②擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄. 使號(hào)、頁(yè)數(shù)、記錄日期和和效果、護(hù)士簽名×××，尿量××××；若還有其他排出量的，記錄為：24小時(shí)總?cè)肓俊痢痢痢?，出量×××?其中：尿量××××，膽汁××××)。ⅴ.患者有多種引流液的，體引流瓶(袋)，以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。，間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間(具體到分鐘)。 (4)手術(shù)護(hù)理記錄單：由巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料進(jìn)行記錄，否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)?？p合前，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求醫(yī)師共同查各自簽名。房。 (三)執(zhí)行醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求：執(zhí)行單上。 (1)醫(yī)囑的種類及有效期：③備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(p.r.n)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(s.o.s)兩種。 (2)醫(yī)囑單記錄內(nèi)容：?jiǎn)危喊ɑ颊咝彰⒖苿e、床位號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、起始曰期和時(shí)間、長(zhǎng)士簽名。單：包括患者姓名、科別、床位號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑 (3)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)及執(zhí)行要求：母形式重新用紅色筆簽名，以示已取消了該醫(yī)囑。沒(méi)有執(zhí)行到先急后緩。④長(zhǎng)期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護(hù)士分別將治療、護(hù)理、等轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)的執(zhí)行單上(口服藥由結(jié)果，應(yīng)填寫(xiě)在皮試藥物的右邊，括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)墨水筆，陽(yáng)性符號(hào)。經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)間內(nèi)由數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護(hù)士處理的，簽名者只須在第一條及最后一條 (4)囑執(zhí)行單的記錄及保存：醫(yī)囑執(zhí)行單是指護(hù)士執(zhí)行輸液及貴重藥品注射醫(yī)囑的客觀、①長(zhǎng)、短期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑(指輸液及貴重藥品的注射等)有具體時(shí)間要求的，使用單記錄執(zhí)行情況，記錄內(nèi)容包括病區(qū)、床號(hào)、姓名、曰期、輸入藥物、執(zhí)②輸液雙聯(lián)單采取逐曰粘貼的方法保存在病歷中或由病區(qū)保管1年(1年內(nèi)如有異議的可不治療(注射、輸液、口服藥物、穿刺護(hù)理等)的執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名由具體操作新入院患者模板××××年××月××日×?xí)r×分 (1)患者因何診斷、何種入院方式、收入哪科；(2)入院后，患者有哪些主訴，癥狀；(3)通過(guò)護(hù)理查體患者存在哪些主要陽(yáng)性體征；(4)給予哪些主要治療(治療原則)；(5)患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題；(6)簽名：×××××××年××月××日×?xí)r×分 (1)主要記錄當(dāng)天患者病情變化情況，患者有哪些主訴、癥狀；(2)做哪些特殊檢查；(3)使用哪些特殊藥物，觀察有無(wú)不良反應(yīng)及效果；(4)護(hù)士給患者進(jìn)行哪些護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，護(hù)理效果如何。簽名：×××××××年××月××日×?xí)r×分 (1)主要記錄三天來(lái)患者病情變化情況；(2)做了哪些特殊檢查；(3)使用哪些特殊藥物，觀察有無(wú)不者哪些護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，護(hù)理效果如何。簽名：×××轉(zhuǎn)出患者護(hù)理記錄模板××××年××月××日×?xí)r×分 (1)患者因何種疾病、何時(shí)收入科室；(2)入院后患者有哪些主訴及主要陽(yáng)性體征；(3)當(dāng)時(shí)存在哪些。簽名：×××轉(zhuǎn)入患者護(hù)理記錄模板××××年