外科肺部疾病

原發(fā)性支氣管肺癌外科治療肺組織的外科

應(yīng)用解剖學(xué)肺及肺門解剖圖肺淋巴結(jié)引流解剖圖鄰近結(jié)構(gòu)解剖圖肺癌外科治療

〔SurgicalTreatmentofLungCarcinoma)流行病學(xué)

肺癌－－二十世紀(jì)的鼠疫每隔五年增加一倍總五年生存率僅8—10%

男:女約為3~5:1流行病學(xué)興旺國家發(fā)病率高于非興旺國家，呈現(xiàn)地區(qū)分布差異89.5/10萬35.4/10萬(高發(fā)病率)(英國)(新西蘭)0.8/10萬(低發(fā)病率)(尼日利亞)

我國大城市發(fā)病率、死亡率上升明顯肺癌在惡性腫瘤中男性為第4位，女性為第5位。北京、上海均為首位北京：

35/10萬(1992)54/10萬(2001)上海：5.25/10萬(1960)30.7/10萬(1976)香港：肺癌占全部癌癥的1/3以上流行病學(xué)

1、年輕肺癌病例增多2、男女性別、組織學(xué)類型顯著變化女性腺癌增多男性鱗癌減少年輕女性小細(xì)胞肺癌增多3、男女性別死亡率變化女性上升、男性下降流行病學(xué)特點(diǎn)

4、4/5病例就診偏晚(中晚期)1/5病例進(jìn)入手術(shù)治療5、手術(shù)遠(yuǎn)期生存率30%~40%

總五年生存率8~10%流行病學(xué)特點(diǎn)病因?qū)W吸入、接觸有害刺激物質(zhì)吸煙、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染尤其大氣污染慢性肺部感染、病毒、免疫、遺傳、代謝狀態(tài)等分子生物學(xué)：基因突變－P53基因等病理學(xué)解剖學(xué)分類

1.中央型

(60~70%)，起源于主支氣管或肺葉支氣管

2.周圍型

(30~40%)，起源于段支氣管以下

3.彌漫侵潤型

(1~2%)細(xì)胞學(xué)分類及特點(diǎn)〔年齡、性別、部位、生長速度、療效、轉(zhuǎn)移、預(yù)后〕1.鱗狀細(xì)胞癌50%2.腺癌20%3.未分化小細(xì)胞癌20%4.大細(xì)胞癌10%轉(zhuǎn)移方式:直接擴(kuò)散:

局部蔓延和侵潤－－中央型周圍型淋巴道轉(zhuǎn)移:

鄰近淋巴結(jié)－－肺門淋巴結(jié)－－隆突下淋巴結(jié)－－縱膈內(nèi)、氣管旁淋巴結(jié)(同側(cè)或?qū)?cè))－－鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式:

血行轉(zhuǎn)移:

經(jīng)肺V－－大循環(huán)－－全身(肝、腦骨多見)種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移方式:

臨床表現(xiàn)典型病癥刺激性咳嗽：55%~68%痰中帶血、咯血：31%~58%，間斷出現(xiàn)胸痛：34%~62%，隱痛為多反復(fù)阻塞性肺炎四大病癥類型5%~10%無病癥(1)、胸內(nèi)肺內(nèi)病癥：刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、呼吸困難(由刺激、浸潤、壞死、阻塞引起)

(2)、胸內(nèi)肺外病癥疼痛病癥、喉返N侵犯病癥、上腔V壓迫病癥、胸膜廣泛侵犯病癥、Pancost(肺尖癌)腫瘤病癥、交感神經(jīng)受侵病癥(Honnes癥)、膈神經(jīng)受侵病癥(膈麻痹)、胸膜廣泛侵犯(胸水、心包填塞)四大病癥類型

(3)、胸外轉(zhuǎn)移病癥腦轉(zhuǎn)移：頭痛、顱高壓肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)痛、黃疸骨轉(zhuǎn)移：疼痛、截癱(4)、胸外非轉(zhuǎn)移病癥(內(nèi)分泌物質(zhì))內(nèi)分泌病癥：關(guān)節(jié)病變等四大病癥類型

診斷

重視早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療

X線檢查

(平片、體層、支氣管造影等)，陽性檢出率可達(dá)90%

塊影、阻塞性肺炎癥象、節(jié)段性肺炎、局部破壞癥象、胸水

CT〔ComputerTomography)(1)分辨塊影性質(zhì)CT值等(2)肺門、縱膈淋巴轉(zhuǎn)移(3)隱匿性病變心膈角等

痰脫落細(xì)胞檢查：50%~80%陽性率

纖維支氣管鏡檢查縱膈鏡、放射性同位素檢查經(jīng)皮穿刺活檢(周圍型)：70%陽性率

胸水細(xì)胞學(xué)檢查淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移病活檢電視胸腔鏡診斷(VATS)骨顯像(ECT)正電子計(jì)算機(jī)體層(PET)

剖胸探查鑒別診斷良性病變:TB(TB球、粟粒性TB、肺門淋巴結(jié)TB)、肺部炎癥(炎性假瘤、支氣管肺炎、肺膿腫、肺不張)良性腫瘤:

錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤等

縱隔腫瘤:與中央型肺癌鑒別

治療綜合治療為趨勢(shì)手術(shù)治療化學(xué)治療(新輔助化療)放射治療免疫治療中醫(yī)藥治療

分期與臨床意義

0期原位癌、隱性癌

I期A<3cm無淋巴轉(zhuǎn)移

B>3cm無淋巴轉(zhuǎn)移

II期A<3cm同側(cè)支氣管旁、肺門淋巴結(jié)陽性

B<5cm肺不張、局部浸潤、

肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III期A

腫塊大小不等同側(cè)縱膈、隆突下淋巴結(jié)陽性

B

腫塊大小不等對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)陽性IV期

腫塊大小不等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌TNM分期原發(fā)瘤(T)Tx

僅有陽性的細(xì)胞學(xué)證據(jù)，無X線及支氣管鏡表現(xiàn)T0

無原發(fā)瘤的證據(jù)Tis原位癌T1

腫瘤最大直徑≤3cm，由間質(zhì)或臟層胸膜包圍，無侵犯肺葉及支氣管證據(jù)原發(fā)瘤(T)T2腫瘤最大直徑>3cm，或不管腫瘤大小，但侵犯胸膜，擴(kuò)展到肺門區(qū)域引起肺不張或阻塞性肺炎T3腫瘤直接侵犯到胸壁(包括上溝瘤)、橫膈、縱膈或心包，腫瘤距隆突2cm以內(nèi)T4腫瘤侵犯縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆突，或出現(xiàn)惡性胸膜滲出淋巴結(jié)受累(N)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)N1

轉(zhuǎn)移到支氣管周圍及同側(cè)肺門淋巴結(jié)(包括原發(fā)瘤直接浸潤)N2

轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)N3

轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱膈淋巴結(jié)、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)TNM分期隱性癌

TxN0M00期

Tis(原位癌)I期

T1N0M0、T2N0M0II期

T1N1M0、T2N1M0IIIa期

T3N0M0、T3N1M0、T1~3N2M0IIIb期

T0~4N3M0、T4N0~3M0IV期

T0~4N0~3M1

原那么最大限度切除腫瘤最大限度保存肺功能淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療手術(shù)治療只有20~50%的病人適合生存率:3年40~60%5年22~47%10年20%手術(shù)死亡率<3%

手術(shù)指征:(1)IIIA期以前確診CA者

(2)未分化小細(xì)胞癌無轉(zhuǎn)移者

(3)難以切除經(jīng)放療縮小者

(4)中晚期伴大咯血者

(5)無法排除CA者手術(shù)治療

手術(shù)禁忌癥:M1期患者、臟器功能嚴(yán)重不全患者、胸內(nèi)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者、局部臟器嚴(yán)重侵犯者、胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療

手術(shù)方式:

(1)根治性手術(shù):

肺葉切除+淋巴結(jié)清掃全肺切除+淋巴結(jié)清掃肺葉切除+支氣管袖狀切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)治療

(2)非根治性手術(shù):

肺契形切除術(shù)姑息性肺葉或全肺切除術(shù)手術(shù)治療右全肺切除術(shù)右下肺葉切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥術(shù)后大出血術(shù)后心律失常術(shù)后心肌堵塞術(shù)后心力衰竭術(shù)后肺水腫術(shù)后肺栓塞肺部并發(fā)癥術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后肺不張術(shù)后肺炎術(shù)后余肺扭轉(zhuǎn)術(shù)后余肺壞死胸膜腔及其它并發(fā)癥余肺漏氣和胸腔積液術(shù)后膿胸支氣管胸膜瘺食管胸膜瘺神經(jīng)損傷ＭＯＦ治療

放療:5000~7000rd(根治性)4000rd