外科學(xué)第3講第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

第二章外科學(xué)根底知識(shí)

第三局部1整理ppt二、酸堿平衡的失調(diào)2整理ppt定義酸堿平衡是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要組成局部。體液酸堿度以pH表示，正常值為7.4(7.35～7.45)。血漿pH大小主要取決于血漿中HCO3-與H2CO3二者的比值，正常成人血漿HCO3-參考值為24mmol/L，H2CO3為1.2mmol/L，二者比值為20/1假設(shè)血漿HCO3-/H2CO3比值<20/1(pH<7.35)，那么說(shuō)明有酸中毒；假設(shè)比值>20/1(pH>7.45)．那么說(shuō)明有堿中毒，這些情況稱為酸堿平衡失調(diào)它是多種疾病和病理過(guò)程的繼發(fā)改變，可使病情加重。嚴(yán)重酸、堿中毒可導(dǎo)致患者死亡。3整理ppt正常機(jī)體的酸堿能夠維持平衡體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源兩種酸及其來(lái)源：揮發(fā)酸：300~400LCO2/天/人＝150molH+

CO2+H2OH2CO3固定酸:50~90mmol/天/人代謝產(chǎn)生堿及其來(lái)源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生4整理ppt酸堿平衡的維持與調(diào)節(jié)動(dòng)脈血pH=7.40±0.05血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1肺：呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓腎：排出固定酸，保存堿，維持HCO3-濃度，血PH不變。Na+——H+交換，排出H+NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+HCO3-重吸收=5整理ppt血液的緩沖作用酸堿平衡的調(diào)節(jié)6整理ppt呼吸調(diào)節(jié)H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2↑〔增多〕堿貯〔呼出〕7整理ppt離子轉(zhuǎn)移〔一般在2～4小時(shí)完成〕H＋Na＋細(xì)胞[H+][Na+]8整理ppt酸堿平衡的調(diào)節(jié)PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出腎臟排泄Na+-H+交換NH4+排出尿的酸化HCO3-重吸收9整理ppt二、酸堿平衡的失調(diào)原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)有:代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)同時(shí)存在，稱為混合型酸堿平衡失調(diào)。10整理ppt混合型酸堿平衡失調(diào)。二重代酸合并呼堿代酸合并呼酸呼酸合并代堿呼堿合并代堿代酸代堿三重酸堿失衡〔TABD〕:呼酸/堿+高AG代酸+代堿；呼酸/堿+高Cl-代酸+代堿。11整理ppt代償不管發(fā)生哪種酸堿平衡失調(diào)，機(jī)體都有繼發(fā)性代償反響，減輕酸堿紊亂，使pH恢復(fù)至正常范圍，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)代償程度，酸堿平衡失調(diào)可分為未代償〔早期或代償反響未起作用〕局部代償〔pH未能恢復(fù)正常〕代償過(guò)度代償很少發(fā)生完全代償。12整理ppt1.代謝性酸中毒pH<7.35；HCO3-<21mmol/L，最為常見(jiàn)病因：由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或體內(nèi)HCO3-喪失過(guò)多所引起(1)HCO3-喪失過(guò)多：見(jiàn)于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，也見(jiàn)于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后。應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑〔如乙酰唑胺〕，也可引起HCO3-的喪失。(2)腎功能不全：腎小管泌H+功能失常，但腎小球?yàn)V過(guò)功能正常，造成HCO3-再吸收或〔和〕尿液酸化的障礙。(3)體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多：組織缺血、缺氧、急性循環(huán)衰竭等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食時(shí)，體內(nèi)脂肪分解過(guò)多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。(4)應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過(guò)多：以致血Cl-增多，HCO3-減少，引起酸中毒。13整理ppt臨床表現(xiàn)輕度代謝性酸中毒無(wú)明顯病癥。重癥患者可有:1.呼吸深快、通氣量增加，呼出氣帶有酮味。2.面部潮紅，心率加快，心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性降低，血壓降低，易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克等3.疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁等。4.患者?？砂橛腥彼“Y：肌張力降低，腱反射減退、神志不清或昏迷5.化驗(yàn)結(jié)果改變14整理ppt診斷：(l)病史和臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、休克等病史，呼吸又深又快等。(2)血?dú)夥治觯貉簆H和HCO3-明顯下降。15整理ppt治療原那么：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。(1)消除病因，輔以補(bǔ)充液體，那么較輕的代謝性酸中毒可自行糾正。(2)低血容量性休克伴有代謝性酸中毒，經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克之后，也可以隨之被糾正。16整理ppt(3)嚴(yán)重的酸中毒患者〔血漿HCO3-<15mmol/L〕，應(yīng)在輸液的同時(shí)酌量使用堿劑治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。需要去除病因，同時(shí)糾正其它水電解質(zhì)平衡紊亂。計(jì)算公式補(bǔ)充堿量〔mmol〕=〔正常CO2CP—測(cè)定CO2CP〕×體重〔kg〕×0.2或=〔正常SB—測(cè)定SB〕×體重〔kg〕×0.217整理ppt2.代謝性堿中毒pH>7.45；HCO3->26mmol/L病因：體內(nèi)H+喪失或HCO3-增多(1)酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多：是外科患者中發(fā)生代謝性堿中毒的最常見(jiàn)的原因。大量喪失酸性胃液，如嚴(yán)重嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓等，喪失了大量的H+。此外，大量胃液的喪失也喪失了鈉、氯和細(xì)胞外液，引起HCO3-在腎小管內(nèi)的再吸收增加，而且在代償鈉、氯和水的喪失過(guò)程中，K+和Na+的交換及H+和Na+的交換增加，引起H+和K+喪失過(guò)多，造成堿中毒和低鉀血癥。(2)堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物所引起?；颊呶竷?nèi)的鹽酸被中和減少，進(jìn)入腸內(nèi)后，不能充分中和腸液中酌碳酸氫鹽，以致后者重新吸收入血。18整理ppt(3)缺鉀：低鉀血癥時(shí)，每3個(gè)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒。同時(shí)，遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞向尿液中排出過(guò)多的H+，HCO3-的回收增加，細(xì)胞外液發(fā)生堿中毒。(4)某些利尿藥的作用：利尿排氯過(guò)多，例如呋塞米和依他尼酸能抑制近曲腎小管對(duì)Na+和Cl-的再吸收，而并不影響遠(yuǎn)曲腎小管內(nèi)Na+和H+交換。因此，隨尿排出的Cl-比Na+多，回收進(jìn)入血液的Na+和HCO3-增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。19整理ppt臨床表現(xiàn)：一般無(wú)明顯病癥，可有呼吸變淺變慢，或有嗜睡、精神錯(cuò)亂等精神神經(jīng)方面的異常。嚴(yán)重者可因腦代謝障礙而發(fā)生昏迷。20整理ppt診斷：(1)根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。(2)血?dú)夥治觯貉簆H和HCO3-明顯增高，PaCO2正常?？砂橛械吐妊Y和低鉀血癥。21整理ppt治療原那么：糾正堿中毒不宜過(guò)于迅速，一般也不要求完全糾正。(1)積極治療原發(fā)疾病。(2)輕癥低氯性堿中毒可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，必要時(shí)可補(bǔ)充鹽酸精氨酸。同時(shí)補(bǔ)給氯化鉀以糾正低鉀血癥。(3)重癥堿中毒〔血漿HCO3-45-50mmol/L，pH>7.65〕可應(yīng)用稀鹽酸溶液。計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量〔mmol〕=〔測(cè)得的SB或CO2CP—正常的SB或CO2CP〕×體重〔kg〕×0.222整理ppt3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血癥pH<7.35；PCO2>4.67kPa病因〔通氣障礙〕(1)全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?，顯著地影響呼吸，使通氣缺乏，引起急性、暫時(shí)性的高碳酸血癥。(2)一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患，有換氣功能障礙或肺泡通氣-血流匹配失調(diào)，故能引起CO2在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致高碳酸血癥。23整理ppt臨床表現(xiàn)患者可有胸悶、呼吸困難、頭痛、發(fā)紺等。嚴(yán)重者可有血壓下降、譫妄、昏迷等。腦缺氧可引起腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停24整理ppt診斷：(1)根據(jù)呼吸功能障礙的病史，以及上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷。(2)血?dú)夥治觯簆H明顯下降，PaCO2增高，血漿HCO3-可正常25整理ppt治療原那么：積極治療原發(fā)疾病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度如針對(duì)性地采取控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰等措施。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)并使用呼吸機(jī)。26整理ppt4.呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。pH>7.45；PCO2<4.67kPa病因：癔癥、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)取Ｂ院粑詨A中毒在外科患者中比較少見(jiàn)27整理ppt臨床表現(xiàn)1.呼吸急促：呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促2.嘆息樣呼吸3.頭痛、頭暈及精神病癥，病人可有眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫及手足抽搐。4.化驗(yàn)檢查結(jié)果異常28整理ppt診斷：

(1)根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作出診斷。

(2)血?dú)夥治觯簆H增高，PaCO2和HCO3-降低。29整理ppt治療原那么：積極治療原發(fā)疾病，降低患者的過(guò)度通氣。用紙袋罩住口鼻以增加呼吸道無(wú)效腔，可減少CO2的呼出。也可吸入含5%CO2的氧氣進(jìn)行對(duì)癥治療。30整理ppt第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持P5531整理ppt一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔enteralnutrition，EN〕是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。整個(gè)過(guò)程符合生理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服經(jīng)導(dǎo)管輸入：包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。32整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)模式圖33整理ppt胃壁造瘺術(shù)34整理ppt經(jīng)皮內(nèi)鏡下PEG首先內(nèi)鏡下定位：常規(guī)插入胃鏡，注氣使胃腔充分充盈擴(kuò)張，以使胃前壁與腹壁緊密接觸。根據(jù)內(nèi)鏡在腹前壁透光點(diǎn)用食指按壓該處腹壁，內(nèi)鏡直視下可見(jiàn)胃前壁有壓跡，即可確定此處為造瘺部位。35整理pptEN制劑的成分包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。分成兩類：①以整蛋白為主的制劑，適用于胃腸道功能正常者；②以蛋白水解產(chǎn)物〔或氨基酸〕為主的制劑，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。36整理ppt使用的各類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用藥37整理ppt輔助器械——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵等38整理ppt適應(yīng)證：長(zhǎng)期厭食，吞咽和咀嚼困難，頭、頸部損傷，意識(shí)障礙或昏迷，大面積燒傷，消化道瘺，腸道炎性疾病，急性胰腺炎，慢性消耗性疾病，糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良，廣泛腸切除后小腸適應(yīng)期，吸收不良息者，如克羅恩病。39整理ppt禁忌證：麻痹性和機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血及休克慎用：嚴(yán)重腹瀉極度吸收不良40整理ppt并發(fā)癥：機(jī)械并發(fā)癥，飼管堵塞，誤吸，腹瀉和胃腸不適等胃腸道并發(fā)癥，電解質(zhì)紊亂，容量過(guò)負(fù)荷以及高滲性綜合征等。41整理ppt二、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)〔parenteralnutrition，PN〕是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)〔totalparenteralnutrition，TPN〕。途徑周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)：可短期使用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)：可長(zhǎng)期提供高濃度的溶液42整理ppt置管血管一次性腸外營(yíng)養(yǎng)輸液袋43整理pptPN制劑包括葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸溶液、以及各種電解質(zhì)和微量元素、維生素等營(yíng)養(yǎng)素。還有含有各種營(yíng)養(yǎng)素的全營(yíng)養(yǎng)混合液。44整理pptAACo谷氨酸45整理ppt脂肪乳eva一次性腸外全營(yíng)養(yǎng)輸液袋46整理ppt適應(yīng)證：胃腸道梗阻，胃腸道吸收功能障礙〔短腸綜合征、小腸疾病、放射性腸炎、頑固性嘔吐等〕，重癥胰腺炎，高分解代謝狀態(tài)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期，腸外瘺，炎性腸道疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，重要臟器功能不全〔肝、腎、心、肺功能不全〕，炎性粘連