下肢靜脈曲張的診治體會(huì)

內(nèi)容提要一、概述二、下肢靜脈曲張的診斷三、下肢靜脈曲張的治療四、泡沫硬化劑的臨床應(yīng)用五、治療方案的選擇和優(yōu)化1整理ppt一、概述靜脈疾病比動(dòng)脈疾病更為常見(jiàn)，好發(fā)于下肢。主要分兩類(lèi)：

1、下肢靜脈逆流性疾?。喝缦轮造o脈功能不全，包括原發(fā)性下肢靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；

2、下肢靜脈回流障礙性疾?。喝缦轮铎o脈血栓形成。2整理ppt一、概述下肢慢性靜脈功能不全〔ChronicVenousInsufficiency,CVI〕是一組由靜脈逆流引起的病征，常見(jiàn)病癥為下肢沉重、疲勞、脹痛等。3整理ppt一、概述CVI臨床表現(xiàn)有七大類(lèi)：有自覺(jué)病癥，但無(wú)明顯體征；毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張；淺靜脈曲張；踝部和〔或〕小腿水腫；皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化或萎縮；皮膚改變及已愈合的潰瘍；皮膚改變及活動(dòng)期靜脈性潰瘍。4整理ppt一、概述CVI根據(jù)病因可分為三類(lèi)：先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常；原發(fā)性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全；繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全〔深靜脈血栓形成后，靜脈外來(lái)壓迫等〕。5整理ppt一、概述CVI根據(jù)病變涉及的范圍分為三類(lèi)：?jiǎn)渭兝奂皽\靜脈；同時(shí)涉及交通靜脈；淺靜脈、交通靜脈及深靜脈均已累及。6整理ppt一、概述CVI根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變可以分為：靜脈逆流；靜脈阻塞引起回流障礙；兩者兼有。7整理ppt一、概述因此，除了有明顯下肢水腫的病人需與淋巴水腫鑒別外，對(duì)以淺靜脈曲張為主癥者，均應(yīng)通過(guò)體檢及多種特殊檢查，從臨床表現(xiàn)、病因分類(lèi)、解剖定位及病理生理改變四個(gè)方面作出判斷。8整理ppt病例一女，49歲。左下肢腫脹3年。3年前，行經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹，未作特殊診治。9整理ppt病例一10整理ppt病例二患者男性，50歲。因“間斷上腹痛1年，加重8天〞入院。20年前，因下腔靜脈阻塞綜合征，輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，予中藥治療，效果不佳，病情反復(fù)，下肢靜脈曲張、皮膚色素沉著及潰瘍病癥漸加重。11整理ppt病例二12整理ppt病例二并發(fā)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成13整理ppt病例三患者女性，57歲。主訴：雙下肢腫脹30余年，右小腿潰瘍反復(fù)發(fā)作12年余。5年前，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右下肢靜脈結(jié)扎術(shù)〞。14整理ppt病例三15整理ppt一、概述下腔靜脈及以遠(yuǎn)靜脈腔內(nèi)、靜脈壁及其毗鄰組織和器官的占位性病變，均可有下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)。主要有：原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全深靜脈血栓形成后綜合征髂靜脈壓迫綜合征〔May-ThunerSyndrome〕下腔靜脈阻塞綜合征布加氏綜合癥動(dòng)靜脈畸形〔KTS等〕動(dòng)靜脈瘺其它16整理ppt內(nèi)容提要一、概述二、下肢靜脈曲張的診斷三、下肢靜脈曲張的治療四、泡沫硬化劑的臨床應(yīng)用五、治療方案的選擇和優(yōu)化17整理ppt一、下肢靜脈曲張的診斷靜脈曲張和血栓性靜脈炎約占淺筋膜靜脈疾病的90%，人群中15%-20%存在靜脈曲張，堪稱常見(jiàn)病。靜脈曲張的病因是多因素的，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)。原發(fā)性下肢靜脈曲張超過(guò)70%有家族史，常為母系遺傳。18整理ppt一、下肢靜脈曲張的診斷大多數(shù)患者通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查可以確定診斷。有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)生可以幫助明確診斷，但下肢靜脈順行造影檢查仍是準(zhǔn)確率最高的診斷方法。必要時(shí)結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查。19整理ppt1、下肢淺靜脈局部解剖20整理ppt2、順行下肢靜脈造影21整理pptKTS22整理ppt3、髂靜脈的局部解剖23整理ppt3、髂靜脈的局部解剖24整理ppt3、髂靜脈的局部解剖腔外壓迫25整理ppt3、髂靜脈的局部解剖腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常26整理ppt內(nèi)容提要一、概述二、下肢靜脈曲張的診斷三、下肢靜脈曲張的治療四、泡沫硬化劑的臨床應(yīng)用五、治療方案的選擇和優(yōu)化27整理ppt(一)治療目的1、減輕病癥2、美化外觀3、預(yù)防后續(xù)疾病4、改變恢復(fù)皮膚病癥和促進(jìn)潰瘍愈合28整理ppt〔二〕治療方法在19世紀(jì)，F(xiàn)riedrichTrendelenburg通過(guò)結(jié)扎大隱靜脈來(lái)治療靜脈曲張。隨后，隱靜脈結(jié)扎術(shù)和剝脫術(shù)占據(jù)了統(tǒng)治地位。20世紀(jì)后期，以腔鏡外科為代表的“微創(chuàng)外科〞飛速開(kāi)展。在這一時(shí)期，射頻消融術(shù)、激光閉合術(shù)是治療靜脈功能不全的一次變革。泡沫硬化療法也是在同一時(shí)代開(kāi)展起來(lái)的。29整理ppt〔三〕治療現(xiàn)狀藥物治療醫(yī)用彈力襪大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)硬化療法腔內(nèi)激光閉合術(shù)腔內(nèi)射頻消融術(shù)透光旋切術(shù)30整理ppt(四)手術(shù)適應(yīng)癥1、原發(fā)性大隱靜脈曲張有病癥，影響正常生活和工作者。2、深靜脈通暢，瓣膜功能正常。3、作為矯正下肢深靜脈瓣膜功能不全手術(shù)的一局部。31整理ppt(五)手術(shù)禁忌癥1、患側(cè)深靜脈阻塞。2、患肢有急性感染性病灶。3、繼發(fā)于妊娠期、腹腔腫瘤、下腔靜脈梗阻的下肢靜脈曲張，靜脈梗阻未解除者。4、重要臟器〔如心、肺、肝、腎〕有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。5、患肢動(dòng)脈供血缺乏。6、某些血液病患者。32整理ppt1、術(shù)前準(zhǔn)備明確診斷嚴(yán)格評(píng)估充分溝通仔細(xì)標(biāo)記33整理ppt2、麻醉方式局部浸潤(rùn)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉腰麻硬膜外麻醉腰硬聯(lián)合麻醉全麻34整理ppt3、術(shù)中體位仰臥位，患肢伸直或膝稍屈外旋。俯臥位，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，即踝關(guān)節(jié)前墊一枕墊。35整理ppt4、切口選擇腹股溝：斜切口股部：縱切口腘膝：橫切口小腿：縱切口踝部：橫切口36整理ppt5、手術(shù)步驟腹股溝處解剖并高位結(jié)扎大隱靜脈主干近心端；泡沫硬化劑注射治療；內(nèi)踝處解剖并結(jié)扎大隱靜脈主干遠(yuǎn)心端；切除〔旋切〕曲張靜脈團(tuán)；剝脫大隱靜脈主干；關(guān)閉切口并加壓包扎。37整理ppt腹股溝斜切口38整理ppt腹股溝切口39整理ppt腹股溝切口腹股溝區(qū)的解剖是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，也是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的常見(jiàn)部位，嚴(yán)重者可致殘。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)識(shí)別大隱靜脈主干，防止誤傷股靜脈。必要時(shí)，先解剖內(nèi)踝處大隱靜脈，以靜脈剝脫器導(dǎo)引。40整理ppt大隱靜脈鉤區(qū)局部解剖41整理ppt隱股靜脈交匯處血栓42整理ppt內(nèi)踝切口43整理ppt內(nèi)踝切口于該切口處解剖大隱靜脈主干時(shí)，盡量防止損傷伴行的神經(jīng)，以免術(shù)后出現(xiàn)局部麻木、疼痛等不適。44整理ppt內(nèi)踝切口45整理ppt全程剝脫大隱靜脈主干46整理ppt曲張靜脈團(tuán)透光旋切術(shù)47整理ppt透光旋切設(shè)備48整理ppt關(guān)閉切口49整理ppt小隱靜脈剝脫術(shù)患肢屈膝外展位；后踝縱切口，結(jié)扎遠(yuǎn)心端；靜脈剝脫器自下而上插入靜脈內(nèi)至腘窩；腘窩處橫切口；結(jié)扎近心端，剝脫小隱靜脈。50整理ppt小隱靜脈剝脫術(shù)51整理ppt小隱靜脈剝脫術(shù)52整理ppt小隱靜脈剝脫術(shù)53整理ppt6、常見(jiàn)并發(fā)癥股靜脈損傷下肢深靜脈血栓形成隱神經(jīng)損傷淋巴漏靜脈曲張復(fù)發(fā)潰瘍復(fù)發(fā)皮下淤血、硬結(jié)線頭反響54整理ppt內(nèi)容提要一、概述二、下肢靜脈曲張的診斷三、下肢靜脈曲張的治療四、泡沫硬化劑的臨床應(yīng)用五、治療方案的選擇和優(yōu)化55整理ppt〔一〕國(guó)外硬化療法的應(yīng)用現(xiàn)狀德國(guó)靜脈學(xué)會(huì)?靜脈曲張硬化療法指南?指出，所有類(lèi)型的靜脈曲張均適合硬化療法：主干靜脈〔大隱靜脈和小隱靜脈〕曲張側(cè)支靜脈曲張伴穿通靜脈功能不全的靜脈曲張網(wǎng)狀靜脈曲張蜘蛛網(wǎng)狀靜脈曲張〔毛細(xì)血管擴(kuò)張〕治療后剩余或復(fù)發(fā)的靜脈曲張外生殖器和外生殖器周?chē)鷱堨o脈周?chē)o脈性潰瘍靜脈畸形4.JohnBergan,VanLeCheng主編,李龍主譯.泡沫硬化療法教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2021.56整理ppt〔二〕國(guó)內(nèi)硬化療法的應(yīng)用現(xiàn)狀利用硬化劑注入排空的曲張靜脈后引起的炎癥反響使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑注入后，局部用紗布卷壓迫，自足踝至注射處近側(cè)穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，立即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。大腿部維持壓迫1周，小腿部6周左右。應(yīng)防止硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈并發(fā)血栓形成。外科學(xué)/陳孝平，汪建平主編.-8版.-北京：人民衛(wèi)生出版社，2021.51657整理ppt介入治療58整理ppt〔三〕泡沫硬化療法的應(yīng)用前景泡沫硬化療法以其高效、快捷、平安、平價(jià)的特點(diǎn)，成為靜脈學(xué)領(lǐng)域近10年來(lái)最重要的開(kāi)展之一。人們普遍認(rèn)為其將在靜脈曲張和靜脈畸形的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。泡沫硬化療法教程/(美)伯根〔Bergan，J〕，〔美〕程〔Cheng，V.L.〕主編，李龍譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2021.759整理ppt〔四〕泡沫硬化劑的制備60整理ppt內(nèi)容提要一、概述二、下肢靜脈曲張的診斷三、下肢靜脈曲張的治療四、泡沫硬化劑的臨床應(yīng)用五、治療方案的選擇和優(yōu)化61整理ppt〔一〕大隱靜脈主干的處理1、高位結(jié)扎+剝脫2、激光閉合或射頻消融3、高位結(jié)扎+激光閉合或射頻消融4、泡沫硬化劑注射治療5、分段結(jié)扎6、局段剝脫62整理ppt〔二〕曲張靜脈的處理1、點(diǎn)式剝脫2、皮內(nèi)縫扎3、泡沫硬化4、透光旋切5、激光閉合6、射頻消融63整理ppt〔三〕穿通支的處理1、筋膜下結(jié)扎或離斷2、腔鏡筋膜下離斷3、泡沫硬化64整理ppt〔四〕小隱靜脈的處理1、高位結(jié)扎+剝脫2、泡沫硬化3、激光閉合或射頻消融65整理ppt〔五〕治療方案的選擇和優(yōu)化針對(duì)不同的