外科學(xué)頸部疾病

外科學(xué)·頸部疾病

1整理ppt【目的要求】1、了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)。2、熟悉頸淋巴結(jié)核的處理原那么、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原那么、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療原那么、甲狀腺癌的病理和診斷。3、掌握如何檢查頸部腫塊并作出診斷。2整理ppt【教學(xué)內(nèi)容】一般介紹甲狀腺的局部解剖、單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)、治療原那么，甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)、特殊檢查。詳細(xì)講解甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)前準(zhǔn)備。詳細(xì)講解甲狀腺手術(shù)的原那么和術(shù)后并發(fā)癥。介紹甲狀腺癌的病理和診斷。詳細(xì)講解甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原那么。詳細(xì)講解頸淋巴結(jié)核的處理原那么。重點(diǎn)講解頸局部區(qū)及頸部腫塊的常見疾病。3整理ppt

第一節(jié)甲狀腺疾病4整理ppt1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜〔固有～，外科～〕2重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A〔頸外A〕；下A〔鎖骨下A→甲狀頸干〕上V、中V〔頸內(nèi)V〕；下V〔無名V〕4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng)：喉返N：聲帶運(yùn)動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：喉返神經(jīng)關(guān)系密切〔術(shù)中易損傷〕。一、甲狀腺解剖生理概要5整理ppt678峽部、兩側(cè)葉、錐體葉，兩層被膜〔固有～，外科～〕上A〔頸外A〕；下A〔鎖骨下A→甲狀頸干〕上V、中V〔頸內(nèi)V〕；下V〔無名V〕9峽部、兩側(cè)葉、錐體葉，兩層被膜〔固有～，外科～〕上A〔頸外A〕；下A〔鎖骨下A→甲狀頸干〕上V、中V〔頸內(nèi)V〕；下V〔無名V〕1011喉返N：聲帶運(yùn)動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張12甲狀旁腺。喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)。13整理ppt甲狀旁腺。喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)。14整理ppt左右喉返N走向的不同：151617整理ppt甲狀腺生理1合成T4〔90％〕T3〔10％〕，結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化〔腦、骨骼〕3生理調(diào)節(jié)：①下丘腦〔TRH〕→垂體〔TSH〕→甲狀腺〔T3、T4〕軸②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負(fù)反響：①甲狀腺素需要量↑〔活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷〕②甲狀腺素合成障礙③缺碘18整理ppt病因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素合成和分泌障礙病因分類1地方性~2散發(fā)性~3生理性~4先天性~二、單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕19整理ppt發(fā)病機(jī)理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3/T4↑2散發(fā)性：TSH↑

對TSH敏感性↑

TSH類似物其他生長因子3生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕20整理ppt單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕病理生理

1甲狀腺增生2結(jié)節(jié)形成3自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4癌變21整理ppt臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大：彌漫性→結(jié)節(jié)性2壓迫病癥：氣道、食道、血管、神經(jīng)3繼發(fā)甲亢：Plummer病4惡變：發(fā)生率4~17%單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕22整理ppt甲狀腺結(jié)節(jié)性增生繼發(fā)囊性變和出血23整理ppt單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕診斷1病史：高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4B超：體積↑、結(jié)節(jié)〔實(shí)質(zhì)、囊性、混合性〕5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓24整理ppt單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕預(yù)防

去除病因：加碘鹽25整理ppt治療原那么1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性~和散發(fā)性~：補(bǔ)碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術(shù)治療單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕26整理ppt單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕手術(shù)適應(yīng)證1出現(xiàn)壓迫病癥：氣管、食管、血管、神經(jīng)2胸骨后甲狀腺腫3巨大甲狀腺腫影響外觀及生活4繼發(fā)甲亢5可疑惡變27整理ppt手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除〔新進(jìn)展〕術(shù)后治療甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)單純性甲狀腺腫〔SimpleGoiter〕28整理ppt病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤三、甲亢的外科治療29整理ppt病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長效甲狀腺刺激物〔Long-actingthyroidstimulatorLATS〕甲狀腺刺激免疫球蛋白〔ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS〕TSH受體的抗體〔TRAb)均刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增生,分泌T3,T4繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治療30整理ppt臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼

甲亢的外科治療31整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢的外科治療32整理ppt外科治療手術(shù)指征：1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3腺體較大的甲亢,伴有壓迫病癥或胸骨后甲狀腺腫4內(nèi)科治療半年以上無效者或復(fù)發(fā)者5疑心惡變者6早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

甲亢的外科治療33整理ppt甲亢的外科治療禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者不能耐受手術(shù)者34整理ppt術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，假設(shè)無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢的外科治療35整理ppt硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點(diǎn)：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid10滴Tid時(shí)間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢病癥，20～60mgQ6h甲亢的外科治療36整理ppt手術(shù)及術(shù)后本卷須知麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體反面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保存腺體反面手術(shù)方式雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢的外科治療37整理ppt術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：翻開切口，去除血腫，嚴(yán)密止血，無效那么氣管切開預(yù)防甲亢的外科治療38整理ppt甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：神經(jīng)營養(yǎng)治療、理療等，3-6月后恢復(fù)或健側(cè)代償預(yù)防：保存腺體反面，處理下極的手術(shù)技巧，全長暴露39整理ppt甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥3喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時(shí)未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳〔內(nèi)支損傷〕，音調(diào)低〔外支損傷〕處理：神經(jīng)營養(yǎng)治療、理療等，3-6月后恢復(fù)預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎40整理ppt甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補(bǔ)鈣，vitD3，雙氫速變固醇，異體移植預(yù)防：保存腺體反面，緊貼反面，防止過度牽拉，自體移植41整理ppt甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥5甲狀腺危像原因：術(shù)前準(zhǔn)備缺乏，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫輸液(大量葡萄糖溶液)洋地黃制劑預(yù)防:控制病癥,充分術(shù)前準(zhǔn)備42整理ppt四、甲狀腺炎〔自學(xué)〕43整理ppt1、亞急性甲狀腺炎又名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因

病毒感染臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大2疼痛3吞咽困難病程3個(gè)月，分4期：1甲亢期2甲狀腺功能正常期3甲減期4甲狀腺功能恢復(fù)期44整理ppt亞急性甲狀腺炎診斷1病前1～2周有上感史2病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈別離現(xiàn)象3吞咽困難治療1強(qiáng)的松治療1～2月2L-T4：替代治療和抑制治療45整理ppt2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)1無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)2甲減〔早期甲亢，后期甲減〕3壓迫病癥46整理ppt慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷1無痛性甲狀腺腫2BMR↓3攝131I率↓4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療1內(nèi)科治療：L-T4〔抑制→替代〕2手術(shù)：有壓迫病癥或可疑惡變47整理ppt補(bǔ)充：3、慢性纖維性甲狀腺炎又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎自身免疫性疾病，很少見質(zhì)如鐵樣堅(jiān)硬試用激素治療手術(shù)解除壓迫48整理ppt分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主1青年女性好發(fā)：40歲以下2單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快3癌變率10%420%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢病癥5鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)6手術(shù)治療為主：甲狀腺大部切除或局部切除，術(shù)中快速切片。術(shù)前穿刺、消融治療〔進(jìn)展〕。

五、甲狀腺瘤〔ThyroidAdenoma〕〔自學(xué)〕49整理ppt

50整理ppt六、甲狀腺癌〔ThyroidCarcinoma〕流行病學(xué)：

⑴.放射性損傷；⑵.良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡變，單發(fā)：

8～38％，多發(fā)0.62～7.5％；⑶.缺碘，TSH增高；⑷.女性激素。⑸.發(fā)病率快速上升。51整理ppt甲狀腺癌52甲狀腺癌53乳頭狀腺癌大體病理：實(shí)性，或囊性，乳頭狀突起。54整理ppt乳頭狀腺癌鏡下病理：乳頭狀結(jié)構(gòu)，多極分支。55整理ppt乳頭狀腺癌鏡下病理：砂粒體。56整理ppt乳頭狀腺癌鏡下病理：侵犯包膜。57整理ppt濾泡狀腺癌

鏡下病理：濾泡結(jié)構(gòu)為主，與正常結(jié)構(gòu)相似，有共壁現(xiàn)象。58整理ppt臨床表現(xiàn)1腫塊，硬，不光滑2壓迫病癥：氣管、食道、神經(jīng)、血管3頸淋巴結(jié)腫大4髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅甲狀腺癌59整理ppt甲狀腺乳頭狀癌60整理ppt濾泡狀腺癌結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。61整理ppt甲狀腺未分化癌62整理ppt未分化癌起源于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的未分化癌。63整理ppt未分化癌起源于復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀腺癌的未分化癌。64整理ppt甲狀腺癌診斷

1臨床表現(xiàn)2針刺細(xì)胞學(xué)檢查3降鈣素鑒別診斷橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉

65整理ppt甲狀腺癌臨床分期〔分化型〕

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM166整理ppt治療分化型甲癌：手術(shù)治療〔甲狀腺切除范圍〕低危組行患側(cè)腺葉切除〔+峽部切除〕高危組行腺葉切除或近全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除〔+峽部切除〕：T≤1~4.0cm，且局限于一葉近全切除：T＞4.0cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌67整理ppt甲狀腺癌分化型甲癌手術(shù)治療〔淋巴結(jié)清掃〕：未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張預(yù)防性側(cè)頸清掃，側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加改進(jìn)頸淋巴結(jié)清掃高危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加改進(jìn)或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃68整理ppt甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的高危淋巴結(jié)群：頸中央?yún)^(qū)、頸內(nèi)靜脈鏈下區(qū)、頸后三角。69整理ppt甲狀腺癌分化型甲癌2術(shù)后TSH抑制治療：L-T4、甲狀腺片3131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者〔假設(shè)攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率〕4外放射治療：局部殘留者

70整理ppt甲狀腺癌髓樣癌1甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對側(cè)次全切除〔理論依據(jù)：5～30％雙側(cè)性〕家族性：全切除〔雙側(cè)性〕2淋巴結(jié)清掃散發(fā)性：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大那么行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃〔50～60％淋巴結(jié)陽性〕家族性：雙側(cè)清掃〔易雙側(cè)轉(zhuǎn)移〕3局部殘留：131I治療〔C細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用〕4化療、放療、TSH抑制治療無效71整理ppt甲狀腺癌未分化癌1.不考慮手術(shù)治療〔進(jìn)展：積極手術(shù)治療〕；2.放療〔進(jìn)展：術(shù)后外放療〕。72整理ppt七、甲狀腺結(jié)節(jié)1病史發(fā)病率4%，男女比1:5，惡性占比15%年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者

73整理ppt甲狀腺結(jié)節(jié)2體檢單個(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，外表不平同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3核素掃描：冷結(jié)節(jié)提示4B超：鑒別良惡性效果較好。結(jié)節(jié)的包膜完整性、縱橫比、鈣化、血供、回聲，淋巴結(jié)的皮髓質(zhì)分界、結(jié)門情況5FNAC：很有效，為治療提供依據(jù)

74整理ppt75整理ppt6處理甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC良性惡性手術(shù)T3、T4↑手術(shù)T3、T4正常或↓TSH抑制治療3月結(jié)節(jié)增大手術(shù)結(jié)節(jié)變小或無變化TSH抑制治療再3月無變化手術(shù)結(jié)節(jié)變小繼續(xù)治療76整理ppt第二節(jié)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)〔自學(xué)〕三高一低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷腺瘤86％，增生12％，癌1～2％腎型、骨型、腎骨型定位診斷：99mTc－MIBI掃描、Ｂ超、ＣＴ手術(shù)：腺瘤切除，31/2切除術(shù)后補(bǔ)鈣77整理