外科營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用

腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1整理ppt腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成局部，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱(chēng)它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔enteralnutrition，EN〕和腸外營(yíng)養(yǎng)〔parenteralnutrition，PN〕“外科營(yíng)養(yǎng)〞是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的創(chuàng)造。〞----------Dr.JamesStevens2整理ppt腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。3整理ppt

PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類(lèi)、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。4整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)〔parenteralnutrition，PN〕:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔intravenousnutrition〕，指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮局部或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱(chēng)作局部腸外營(yíng)養(yǎng)〔partialparenteralnutrition，PPN〕，采用后者時(shí)稱(chēng)作完全腸外營(yíng)養(yǎng)〔totalparenteralnutrition，TPN〕。5整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔enteralnutrition，EN〕：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)〔oralfeeding〕或管飼〔tubefeeding〕的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)〔substance〕及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。6整理ppt1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

7整理ppt1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

8整理ppt9整理ppt10整理ppt11整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)一、PN的適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙1〕廣泛小腸切除術(shù)后〔短腸綜合征〕2〕小腸疾病3〕放射性腸炎4〕嚴(yán)重腹瀉5〕頑固嘔吐

12整理ppt3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者13整理ppt二、PN支持的方法PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)〔centralparenteralnutrition，CPN〕和周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)〔peripheralparenteralnutrition，PPN〕，即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周?chē)o脈途徑輸注。14整理ppt周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)〔PPN〕營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以防止對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為到達(dá)總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間〔少于10d〕給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。15整理ppt對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)〔CPN〕。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

16整理ppt經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈17整理ppt三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類(lèi)和脂肪平衡的提供。(一)糖類(lèi)糖類(lèi)中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。18整理ppt(二)脂肪脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為根底的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的開(kāi)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床平安使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。19整理ppt(三)氨基酸1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大局部?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可歸納為兩類(lèi)：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。

20整理ppt平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般到達(dá)1：1~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為根底，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。21整理ppt2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用根底研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。22整理ppt谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來(lái)對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱(chēng)為“條件必需氨基酸〞。23整理ppt

由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。24整理ppt(四)維生素水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)藏，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)藏，短期禁食者可暫不補(bǔ)充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。25整理ppt(五)微量元素

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，那么應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程。現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量到達(dá)每日推薦量，只需每天一支參加補(bǔ)液中，根本可到達(dá)預(yù)防微量元素缺乏的目的。

26整理ppt四、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。〔一〕與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。27整理ppt

1．氣胸

2．血管神經(jīng)損傷

3．胸導(dǎo)管損傷

4．縱隔損傷

5．空氣栓塞

6．心臟損傷

7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位

9．靜脈內(nèi)血栓形成

10．血栓性靜脈炎28整理ppt

(二)感染性并發(fā)癥

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。

1．局部感染

2．導(dǎo)管性敗血癥

3．腸源性感染29整理ppt

(三)代謝性并發(fā)癥

1．高血糖高滲性非酮癥昏迷

2．低血糖休克

3．高脂血癥及脂肪超載綜合征

4．氨基酸代謝異常

5．電解質(zhì)紊亂

6．肝膽系統(tǒng)損害30整理ppt〔四〕消化道并發(fā)癥長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。31整理ppt〔五〕代謝性骨病長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。32整理ppt五、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥

(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。

(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。

(四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。

(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。

(六)預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。33整理ppt六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)〔一〕臨床監(jiān)測(cè)1.中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)2.體液平衡等監(jiān)測(cè)〔二〕實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等工程34整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔enteralnutrition，EN〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃〔鼻腸〕或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。35整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。

2.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。36整理ppt4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。根本原那么：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。37整理ppt

一、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥

1.經(jīng)口喂養(yǎng)

2.鼻胃管途徑

3.鼻腸管途徑鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng)38整理ppt

4.造口導(dǎo)管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑。頸食道造口空腸造口39整理ppt

適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。40整理ppt1．口服法2．管飼法(1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對(duì)這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。(2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反響比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。二、EN的喂養(yǎng)方式

41整理ppt

(3)連續(xù)輸注通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法

(4)循環(huán)輸注循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。42整理ppt三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的本卷須知

1.在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。

2.逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度在病人開(kāi)始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開(kāi)始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。

43整理ppt

經(jīng)造口給予時(shí)，第一天營(yíng)養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開(kāi)始速度為50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后營(yíng)養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125ml/h，全天的用量為2400kcal。44整理ppt3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。4.要嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作，防止污染。防止管腔阻塞。45整理ppt四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

非要素制劑〔non-elementaldiet〕要素制劑〔elementaldiet〕組件制劑〔modulediet〕特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。

46整理ppt〔一〕非要素制劑

非要素制劑〔多聚體膳，polymericformulas〕：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑47整理ppt

勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)?，具有營(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。

1．勻漿制劑〔勻漿膳,homogenizeddiet〕48整理ppt

1)適用范圍:

腸道功能正常的病人，常用于意識(shí)障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無(wú)牙齒的老人，對(duì)肉類(lèi)食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。

49整理ppt2)勻漿膳組成(1)氮源：來(lái)自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚(yú)、禽、蛋類(lèi)、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。(2)碳水化合物：主要由米、面類(lèi)提供，小局部可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時(shí)，可增至70％左右；但在糖耐量異常時(shí)，那么應(yīng)有所降低。

50整理ppt(3)脂肪：主要來(lái)自植物油，局部來(lái)自動(dòng)物脂肪，約占總能量的20％～30％。當(dāng)消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例(4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無(wú)心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。(5)膳食纖維：主要由果蔬類(lèi)食物提供。51整理ppt喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。

勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最正確位置應(yīng)在胃內(nèi)。52整理ppt3)勻漿膳的理化特性〔1〕營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味；〔2〕既可采用有商品化的，又可自行配制，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算；〔3〕受食物種類(lèi)的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面；〔4〕營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞。53整理ppt2．混合奶〔mixedmilk〕

以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。混合奶對(duì)胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營(yíng)養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。

54整理ppt混和奶舉例原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制方法:①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。55整理ppt營(yíng)養(yǎng)含量：1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ〔1000kcal〕56整理ppt3．以整蛋白為氮源的非要素制劑〔intactprotein-basednon-elementaldiet〕〔1〕含牛奶配方氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價(jià)值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人?！?〕不含乳糖配方氮源為可溶性酪蛋白、大豆別離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure〔安素〕等.〔3〕含膳食纖維配方包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。57整理ppt(二)要素膳(ElementalDiets)1.定義要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成清楚確，無(wú)需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。要素膳又可稱(chēng)作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能到達(dá)維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先根底上，又通過(guò)一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。58整理ppt常用的要素制劑有安素〔Ensure〕、青島復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、活力康、能全素〔Nutrison〕、能全力〔NutrisonFibre〕、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental〔愛(ài)倫多〕、Pepti-2000Variant〔百普素〕等。59整理ppt

2．組成要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。

(1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚(yú)蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。

(2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

60整理ppt(3)脂肪：來(lái)源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚(yú)油等。(4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量到達(dá)6270～8360kJ時(shí)，根本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。61整理ppt3.要素膳的理化特性〔1〕化學(xué)成清楚確，含量精確；〔2〕無(wú)需消化即可吸收、無(wú)渣；〔3〕性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；〔4〕標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；〔5〕適口性差，不適宜口服。

62整理ppt4.要素膳的臨床應(yīng)用〔1〕營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；〔2〕消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有局部吸收功能即可應(yīng)用；〔3〕炎性腸道疾病〔4〕消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置上下，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；〔5〕急、慢性胰腺炎；63整理ppt〔6〕短腸綜合征；〔7〕創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；〔8〕臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；〔9〕特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。所以應(yīng)盡早在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經(jīng)常根據(jù)血苯丙氨酸含量調(diào)整飲食治療64整理ppt

5.使用要素制劑應(yīng)注意的問(wèn)題：〔1〕根據(jù)病情選擇適合類(lèi)型的要素制劑；〔2〕一般從低濃度、小劑量開(kāi)始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反響為原那么；〔3〕一切用具，須經(jīng)高壓消毒前方可使用；〔4〕須定期觀察；〔5〕要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;65整理ppt〔6〕以下病人不能使用：3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；糖尿病及代謝異常的病人；先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。有消化道出血及各種類(lèi)型的腸梗阻的病人。

66整理ppt〔三〕組件制劑組件制劑〔modulediet〕又稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)素組件〔nutrientmodule〕，標(biāo)準(zhǔn)配方〔modular〕，或不完全膳食，是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。可用組件制劑對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿(mǎn)足個(gè)體需求和靈活性方面的缺乏。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方〔modularformula〕，滿(mǎn)足病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。67整理ppt蛋白質(zhì)組件選用生物學(xué)價(jià)值高的蛋白質(zhì)如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質(zhì)水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑粉劑適用于燒傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的病人68整理ppt脂肪組件

原料：中鏈甘油三酯〔mediumchaintriglycerides，MCT〕和長(zhǎng)連甘油三酯〔longchaintriglycerides，LCT〕。MCT熔點(diǎn)低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過(guò)1周時(shí)，需補(bǔ)充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來(lái)源69整理ppt〔四〕特殊需要制劑特殊需要制劑〔dietformulainspecificconditions〕指用于特殊情況下既到達(dá)營(yíng)養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil〔美國(guó)產(chǎn)〕適用于對(duì)雙糖不耐受的嬰兒和兒童。70整理ppt肝功能衰竭用制劑：〔促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生〕常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸〔branchchainaminoacid，BCAA〕的亮氨酸〔leucine〕、異亮氨酸〔isole