危重患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略

危重病靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略1整理ppt提綱VTE相關(guān)定義VTE流行病學(xué)VTE高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評估VTE篩查及診斷VTE預(yù)防策略2整理pptcase患者韓XX，女,91歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱、嘔吐、昏迷3小時(shí)〞于2021-11-4急診入院。既往高血壓病史30年，有慢支病史。PE：BP184/123mmHg。淺昏迷，GCS8分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm,對光反射遲鈍。心肺聽診無異常。右側(cè)肢體肌力Ⅰ級，巴氏征陽性。頭顱CT：左側(cè)額顳頂部皮層下出血，量約80ml，破入腦室。3整理ppt4整理ppt入院診斷

腦出血(左側(cè)額顳頂大面積腦出血破入腦室)高血壓病〔3級，極高?！陈?整理ppt診療經(jīng)過入院后急診行“開顱血腫去除+去骨板減壓+氣管切開〞術(shù)，術(shù)后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機(jī)械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。11月11日、11月15日腰穿，放出少許血性腦脊液。11月16日因“肺部感染、呼吸衰竭〞轉(zhuǎn)入ICU。6整理ppt轉(zhuǎn)入情況PE:T38.5℃,P110bpm,R30bpm,BP152/89mmHg。淺昏迷，GCS9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。兩肺聞及少許濕性啰音,心率110bpm，無雜音。右側(cè)肢體肌張力減低，肌力0級，巴氏征陽性?；?yàn)：血常規(guī):WBC26.24x109/L,N0.84，PLT665X109/L;CRP31，PCT?0.1;凝血系列：PT13.5，TT22.2，APTT20.6，纖維蛋白原2.94，D二聚體3.98，3P〔+〕;血栓彈力圖：高凝狀態(tài)；腦脊液常規(guī)：紅色渾濁，潘氏試驗(yàn)陽性。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)63000，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1194,單核細(xì)胞比率34.3，多核細(xì)胞比率65.7;腦脊液生化：總蛋白2140.8，糖定量1.33，氯化物123.4。頭顱+胸部CT：顱內(nèi)出血吸收好轉(zhuǎn)，慢支并感染，胸腔積液。7整理ppt8整理ppt9整理ppt討論患者VTE風(fēng)險(xiǎn)？是否需要抗凝治療？10整理ppt一、相關(guān)定義

1．DVT：血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。

2．PTE：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

3．VTE：DVT和PTE的統(tǒng)稱。

4.PTS:血栓后綜合征。11整理ppt二、流行病學(xué)DVT發(fā)生率：ICU5%～90%，入住一周以上增加25-32%。VTE發(fā)生率：ICU28-33%。AMI22%，慢性心衰26%，呼衰16.4%，接受機(jī)械通23.5%，AECOPD9.7%，急性腦卒中偏癱30-50%，急性感染性疾病14.3%。住院內(nèi)科患者4.96-14.9%。PE發(fā)生率：1.9%。

2021內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議12整理ppt發(fā)病率疾病人群DVT發(fā)生率內(nèi)科患者10-20%普外科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)15-40%髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40-60脊髓損傷60-80大創(chuàng)傷40-80腦卒中20-50ICU10-80GeertsWHetalpreventionofvenousthromboembolismCHEST2004:12613整理ppt死亡率DVT引起的PTE，病死率高達(dá)50%每年歐洲VTE死亡數(shù)超過交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病導(dǎo)致死亡總和的2倍。VTE預(yù)防率：

國外內(nèi)科高危39-40%。

國內(nèi)內(nèi)科高危13.0-20.2%，ICU16.9%，AECOPD26.6%。

14整理ppt2021ICU預(yù)防深靜脈血栓形成指南推薦意見l：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估(1A)推薦意見2：應(yīng)警惕ICU患者無病癥DVT的發(fā)生(1A)推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)推薦意見4：對存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防〔IC〕推薦意見5：對存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)推薦意見6：對存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B)推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1B)15整理ppt

三、VTE高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評估

Virchou血栓形成三要素靜脈壁損傷血流滯緩血液高凝狀態(tài)〔原發(fā)性、繼發(fā)性〕16整理ppt17整理ppt危重患者VTE危險(xiǎn)因素急重癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性呼衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒癥、APACHE-II>12。根底或慢性疾病DVT病史、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、慢性心衰、高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施中心靜脈置管、血液凈化、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松、激素。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。18整理ppt危重患者是DVT高危人群膿毒癥DVT發(fā)生率達(dá)5%以上。外科手術(shù)后下肢DVT占61.2%。采血>20次、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松等使DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加〔P<0.05〕。年齡>75歲，DVT的發(fā)生率增加1倍。有DVT病史者，DVT發(fā)生率增加4.61倍。股靜脈置管者髂股靜脈DVT風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。

李少軍.ICU患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫(yī)學(xué)信息，202119整理ppt中心靜脈置管相關(guān)血栓發(fā)生率2-26%，有臨床病癥者占5%，尸檢PE發(fā)生率達(dá)50%。上肢DVT病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。股靜脈置管后髂股靜脈DVT發(fā)生率21.5%。發(fā)生于導(dǎo)管留置和拔管后。穿刺對血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)管留置對靜脈的機(jī)械性刺激，輸注液體對血管的化學(xué)性刺激，病人自身的凝血機(jī)制異常。并發(fā)癥：PE、導(dǎo)管失功、血栓后遺癥。20整理pptICU患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評估中度風(fēng)險(xiǎn)：大多數(shù)的普外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長期臥床患者。高度風(fēng)險(xiǎn)：骨科、多發(fā)傷和急性脊髓損傷患者。危重患者常有一項(xiàng)或多種危險(xiǎn)因素。ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估(1A)2021年CU預(yù)防深靜脈血栓形成指南21整理ppt四、VTE篩查及診斷DVT好發(fā)于下肢深靜脈。無病癥或局部疼痛、壓痛、遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于近端腘靜脈以上的DVT是PE栓子的重要來源。22整理pptDVT分型下肢最常見〔約90%〕。1.按發(fā)生部位分:〔1〕周圍型：小腿肌肉靜脈叢〔2〕中央型：髂股靜脈血栓形成〔3〕混合型：全下肢DVT2.按嚴(yán)重程度分：〔1〕常見型〔2〕重癥：股白腫股青腫

23整理pptDVT臨床表現(xiàn)股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿前方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。股青腫：最嚴(yán)重。因髂股靜脈及側(cè)支全被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血。表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低伴水泡，足背動脈搏動消失，體溫升高，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。24整理pptDVT風(fēng)險(xiǎn)1、PE：90%栓子來自下肢DVT，70%PE合并DVT。中央型DVT導(dǎo)致PE風(fēng)險(xiǎn)高，右下肢DVT脫落風(fēng)險(xiǎn)高于左側(cè)。25整理ppt危重癥發(fā)生DVT的特點(diǎn)缺乏主訴意識障礙、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛……體征不明顯多發(fā)創(chuàng)傷、組織水腫、肢體制動……誤診漏診多抗凝后靜脈造影檢出率31%~44%，多普勒超聲掃描檢出率是8.6%。應(yīng)警惕ICU患者無病癥DVT的發(fā)生(1A)2021年ICU深靜脈血栓形成預(yù)防指南26整理pptDVT診斷—臨床可能性評估〔Wells臨床評分〕27整理pptDVT

相關(guān)檢查

影像學(xué)：彩超CTVMRV靜脈造影

實(shí)驗(yàn)室：高凝狀態(tài)D二聚體28整理ppt

DVT影像學(xué)檢查1.彩超:診斷率90%，加壓超聲可提高至97%。以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張及血流緩慢為特征。連續(xù)兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。高、中度可能者,建議血管造影。多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)2021年ICU深靜脈血栓形成預(yù)防指南29整理pptDVT影像學(xué)檢查2.螺旋CT靜脈成像:敏感性、特異性超過90%,可同時(shí)檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。3.MRI靜脈成像:主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈效果欠佳。4.靜脈造影:準(zhǔn)確性高。腔內(nèi)造影劑充盈缺損或突然中斷是特征?？膳袛嘤袩o血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)。30整理pptDVT實(shí)驗(yàn)室檢查1.高凝狀態(tài):活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。2.

D二聚體：特異性差，陽性不能確診DVT，陰性預(yù)測價(jià)值較高。31整理pptDVT診斷流程32整理pptPE臨床特征臨床表現(xiàn)取決于栓子大小、數(shù)量及肺循環(huán)狀態(tài)。主要為突發(fā)呼吸困難〔84-90%〕、胸痛〔70%〕、咯血〔30%〕、咳嗽〔37%〕、暈厥〔13%〕，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血28%典型ECG:SⅠQⅢTⅢ15-25%.33整理pptPE檢查血?dú)夥治鯠D2ECGTEE胸片CTPA放射性核素肺通氣灌注掃描肺動脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查34整理ppt疑診PE“三步走〞策略

1.臨床可能性評估〔常用的評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大的Wells評分和修正的Geneva評分〕；2.早期危險(xiǎn)分層；3.逐級選擇檢查明確診斷。2021ESC急性肺栓塞診斷和管理指南35整理pptPE臨床預(yù)測Wells評分臨床判斷評分點(diǎn)Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≧100bpm1.51過去4周內(nèi)手術(shù)或制動1.51咯血11癌癥活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率分為三個(gè)水平低0-1N/A中2-6N/A高≧7N/A分為兩個(gè)水平PE不太可能0-40-1PE可能≧5≧236整理pptPE臨床預(yù)測修正的Geneva評分既往PE或DVT病史31心率75-94心率≧100bpm3512過去1月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21癌癥活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡＞6511臨床概率分三個(gè)水平低0-30-1中4-102-4高≧11≧5分兩個(gè)水平PE不太可能0-50-2PE可能≧6≧337整理pptPE診斷建議診斷建議推薦等級證據(jù)水平V/Q提示PE高度可能可確診PEⅡaB對低?；虿惶赡苁荘E患者，無診斷意義的V/Q結(jié)果結(jié)合近端CUS陰性可排除PEⅡaB下肢CUS對PE疑似者尋找DVT，結(jié)果陽性可避免進(jìn)一步影象學(xué)檢查ⅡbB臨床疑似PE者若CUS發(fā)現(xiàn)有近端DVT可確診PEⅠBCUS只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT應(yīng)進(jìn)一步檢查確診PEⅡaB肺動脈造影臨床評估和非侵入性檢查結(jié)果不一致時(shí)可考慮肺動脈造影ⅡbCMRAMRA不應(yīng)用來排除PEⅢA38整理pptPE診斷流程39整理pptPE危險(xiǎn)度分層高危：有休克或低血壓中高危：右心室功能障礙+肌鈣蛋白升高中低危：右心室功能正常和/或心臟標(biāo)志物正常40整理ppt五、預(yù)防策略——指征及方法

進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估。VTE預(yù)防前，權(quán)衡抗凝及出血利弊。選擇預(yù)防措施：機(jī)械性預(yù)防或/和藥物性預(yù)防。41整理ppt預(yù)防原那么

1.建議對所有符合條件的高危患者或Padua評分≥4的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防。2.據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械和/或藥物預(yù)防措施。3.預(yù)防療程6-14天，目前無證據(jù)說明需延長預(yù)防時(shí)間。4.預(yù)防過程中需動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血。42整理ppt選擇方案1—Padua風(fēng)險(xiǎn)評估模型危險(xiǎn)因素評分活動性惡性腫瘤，先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和/或6月內(nèi)接受過化/放療。3既往VTE3制動，臥床?3天3有血栓形成傾向3近期（?1月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和/或呼吸衰竭1AMI和/或腦梗死1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖（BMI≥30kg/m2）1激素治療1≥4分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者43整理ppt選擇方案2—應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防高?；颊?0歲以上住院，臥床3天以上且合并下列情況之一呼衰據(jù)病情選擇機(jī)械性預(yù)防或藥物預(yù)防AECOPD急性腦梗死心衰（NYHAⅢⅣ）ACS急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）VTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI≥30kg/m2）年齡?75歲44整理ppt內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素OR值95%CI評估活動性胃腸道潰瘍4.152.21-7.771項(xiàng)即為出血高危入院前3月內(nèi)有出血事件3.642.21-5.99≥2項(xiàng)即為出血高危血小板?5萬3.371.84-6.18年齡≥85歲2.961.43-6.15肝衰竭（INR?1.5）2.181.10-4.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過率?30）2.141.44-3.20入住ICU2.101.42-3.10中心靜脈導(dǎo)管1.851.18-2.90風(fēng)濕性疾病1.781.09-2.89癌癥1.781.20-2.63男性1.481.10-1.99注：有1項(xiàng)OR?3或≥2項(xiàng)OR?3的因素患者出血高危45整理ppt1、機(jī)械預(yù)防患者存在抗凝治療的絕對禁忌證，應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT。機(jī)械預(yù)防方法加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置〔IPC〕足底靜脈泵〔VFP〕46整理ppt機(jī)械預(yù)防DVT50%發(fā)生于術(shù)中，75%形成于術(shù)后最初48小時(shí)。機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。GCS可增加深靜脈流量138%，減少DVT50%。IPC可增加下肢靜脈血流240%，下肢動脈血流170%。GCS與IPC合用，可減少70%DVT。47整理ppt機(jī)械預(yù)防對存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)。對于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級加壓襪〔GCS〕〔推薦級別：2C級〕或間歇充氣加壓裝置〔IPC〕〔推薦級別：2C級〕進(jìn)行器械血栓預(yù)防。對于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級加壓襪〔GCS〕和〔或〕間歇充氣加壓裝置〔IPC〕進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低〔推薦級別：2C級〕。ICH患者自住院開始即應(yīng)給予IPC預(yù)防DVT(1A)。2021ICU深靜脈血栓預(yù)防指南2021ACCP<抗栓治療與血栓預(yù)防指南>.2021年美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南

48整理ppt機(jī)械預(yù)防禁忌證絕對禁忌證：DVT形成、下肢動脈硬化嚴(yán)重、充血性心衰、肢體嚴(yán)重水腫及異?！矂?chuàng)傷、皮炎、壞疽、近期移植手術(shù)、嚴(yán)重畸形〕，其他缺血性血管病變。相對禁忌證：不能耐受機(jī)械預(yù)防。49整理ppt2、藥物預(yù)防一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防，可用LMWH與UFH(1B)。對存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)。重癥患者建議使用低分子量肝素〔LMWH〕或低劑量普通肝素〔LDUH〕進(jìn)行血栓預(yù)防〔推薦級別：2C級〕。

2021年ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南2021ACCP<抗栓治療與血栓預(yù)防指南50整理ppt藥物預(yù)防禁忌證絕對禁忌證：活動性大出血或致命性出血相對禁忌證：臨床可疑但無法證實(shí)的出血〔引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血〕

51整理pptUFH療效評價(jià)：ICU患者中，使用UFH較撫慰劑預(yù)防VTE風(fēng)險(xiǎn)降低55%(P<0.05)，顯示UFH預(yù)防VTE有效。用量：5000Ｕ,2次/d優(yōu)于3次/d。出現(xiàn)HIT，可導(dǎo)致嚴(yán)重的動靜脈血栓。應(yīng)用UFH中發(fā)生血小板下降超過一半時(shí)，應(yīng)考慮HIT并停用UFH。如必須抗凝，可應(yīng)用非肝素制劑如阿加曲班、達(dá)那肝素、利伐沙班。52整理pptLMWH預(yù)防療效評價(jià)多中心研究顯示，LMWH組預(yù)防VTE總體比撫慰劑減少50%，221例COPD機(jī)械通氣那屈肝素組DVT危險(xiǎn)減少45%，而大出血發(fā)生率未增加。心衰〔ⅢⅣ級〕伊諾肝素40mg/d的VTE患病率為4%，撫慰劑組為14.6%。有效劑量伊諾肝素40mgHQD達(dá)肝素5000ＵHQD療程6-14d。延長時(shí)間可導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。53整理pptUFH和LMWH預(yù)防療效比較在多發(fā)傷和行人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的骨科大手術(shù)患者中，LMWH預(yù)防DVT的效果優(yōu)于UFH。急性缺血性腦卒中無病癥DVT患病率在UFH組為22%，而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為13%，尤其對近端DVT預(yù)防更有效，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，LWMH(依諾肝素)在預(yù)防DVT方面比UFH更有效。對存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B)

2021ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南54整理ppt早期與延遲預(yù)防比較一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預(yù)防對DVT發(fā)生率的影響。25%的患者在損傷后的48h內(nèi)開始預(yù)防，另25%的患者在損傷后至少7d內(nèi)無預(yù)防。結(jié)果顯示，早期預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是5%，而延遲預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提示對DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期抗凝藥物預(yù)防更有益。55整理pptUFH和LMWH注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對UFH及LMWH血藥濃度及抗凝效果的影響。對急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進(jìn)行DVT的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。56整理ppt華法林

最常用的長效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的VK拮抗劑，是DVT長期抗凝治療的主要藥物。因用藥療效個(gè)體差異大，需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥.起效慢，從開始用藥到穩(wěn)態(tài)約需2周，不適用于ICU患者急性期DVT的預(yù)防。57整理ppt阿司匹林一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究說明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT的發(fā)生率在阿司匹林預(yù)防組是1%，而在撫慰劑對照組是1.5%(P=0.71)，阿司匹林預(yù)防DVT無顯著意義。Gent等對251例髖部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林預(yù)防組是44.3%，而在達(dá)那肝素組是27.8%(P=0.028)。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1B)58整理ppt阿司匹林對具有發(fā)生動脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。59整理ppt

根底預(yù)防飲食指導(dǎo)抬高低肢盡量防止下肢穿刺早期康復(fù)訓(xùn)練(體位、床上或離床運(yùn)動、儀器輔助治療)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：生命體征、肢體腫脹、凝血指標(biāo)、運(yùn)動反響等60整理ppt

機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防GCS聯(lián)合LMWH預(yù)防較單用GCS預(yù)防，VTE發(fā)生率低〔0.8%：8.1%，P=0.01〕，提示機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防會增強(qiáng)效果。61整理ppt危重患者VTE預(yù)防措施小結(jié)患者類型預(yù)防措施中高危VTE患者（無禁忌癥）選擇UFH和LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合機(jī)械方法預(yù)防。合并高出血風(fēng)險(xiǎn)先用GCS或IPC預(yù)防血栓，當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用。對藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌癥加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。62整理ppt顱內(nèi)出血危重患者的VTE預(yù)防建議

1.比起不預(yù)防，建議在入院時(shí)開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE?！矎?qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)〕2.對血腫無擴(kuò)大且沒有凝血障礙的患者，建議入院48小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防劑量的UFH或LMWH皮下注射進(jìn)行VTE預(yù)防?！踩跬扑]，低質(zhì)量證據(jù)〕3.對于開始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用IPCs機(jī)械預(yù)防VTE?！踩跬扑]，低質(zhì)量證據(jù)〕

2021NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南63整理ppt動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者VTE的預(yù)防建議

1.建議在所有aSAH患者使用肝素預(yù)防VTE〔強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)〕,除了那些可能需要手術(shù)的有再破裂風(fēng)險(xiǎn)的動脈瘤患者?！矎?qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)〕2.建議在aSAH患者一入院就開始使用IPCs預(yù)防VTE?！矎?qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)〕3.建議動脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈平安處理至少24小時(shí)后使用UFH預(yù)防VTE?！矎?qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)〕2021NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南64整理ppt腦外傷危重患者的VTE預(yù)防建議

1.建議在發(fā)現(xiàn)TBI24小時(shí)內(nèi)或開顱手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi)啟動IPC預(yù)防VTE，證據(jù)支持已在缺血性腦卒中和開顱術(shù)后獲得?！踩跬扑]，低質(zhì)量證據(jù)〕2.建議在發(fā)現(xiàn)TBI和ICH24–48小時(shí)內(nèi)或開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者啟動LMWH或UFH進(jìn)行VTE預(yù)防?！踩跬扑]，低質(zhì)量證據(jù)〕。3.建議在TBI患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防，依據(jù)來自其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷〔如缺血性腦卒中〕的資料?！踩跬扑]和低質(zhì)量的證據(jù)〕。2021NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南65整理ppt缺血性腦卒中危重患者VTE預(yù)防建議

1.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動VTE預(yù)防。〔強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)〕2.在急性缺血性腦卒中和行動不便的患者，建議首選預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合IPC，次選預(yù)防劑量UFH聯(lián)合IPC。〔強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)〕3.由于證據(jù)缺乏，盡管使用CS并非有害但專家組還是不能就使用CS預(yù)防VTE發(fā)布建議。4.在進(jìn)行開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療的卒中患者，建議在手術(shù)后即刻或血管內(nèi)治療同時(shí)使用UFH、LMWH和/或IPC進(jìn)行預(yù)防VTE，但血管內(nèi)治療患者應(yīng)用rTPA的情況下，預(yù)防措施應(yīng)推遲24小時(shí)?！踩跬扑]，低質(zhì)量證據(jù)〕2021NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南66整理ppt腦瘤危重患者的VTE預(yù)防建議

建議對大出血風(fēng)險(xiǎn)低以及缺乏出血性轉(zhuǎn)化跡象的住院腦腫瘤患者使用LMWH或UFH進(jìn)行VTE預(yù)防?！矎?qiáng)烈推薦推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)〕。