問診病史書寫診斷思維

問診、病史采集

診斷思維

病歷書寫

1整理ppt問診〔inguiry〕一、定義向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集〔Historytaking〕2整理ppt二、重要性1、診斷疾病的第1步〔無名氏昏迷無陪人病人就診難度〕2、資料齊全：正確診斷，否那么誤診〔急腹癥、宮外孕月經(jīng)史〕3、“五指〞理論：美國學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過程3整理ppt二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：與就診疾病密切相關(guān)的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查4整理ppt三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般工程：姓名職業(yè)性別工作單位年齡現(xiàn)在住址籍貫入院日期民族記錄日期婚姻病史陳述者及可靠程度5整理ppt三、問診的內(nèi)容及方法：提醒：

〔1〕婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？

〔2〕職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病6整理ppt2、主訴〔Chiefcomplaint〕：

本次就診最主要的原因

〔1〕最主要的病癥：發(fā)熱、咳嗽、腹痛腹瀉

〔2〕出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體征：

淋巴結(jié)腫大、心臟雜音、高血壓、

三、問診的內(nèi)容及方法：7整理ppt注意：

〔1〕1-2句話扼要概括：

活動(dòng)后氣促X年，加劇X月。

〔2〕病人敘說醫(yī)師歸納〔復(fù)雜的病史〕

〔3〕時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致三、問診的內(nèi)容及方法：8整理ppt表達(dá)簡明反復(fù)間歇性進(jìn)行性發(fā)作性陣發(fā)性表達(dá)輕重高熱低熱寒顫畏寒表達(dá)性質(zhì)盜汗眩暈悶痛絞痛表達(dá)部位心前區(qū)上腹部雙下肢右側(cè)肢體9整理ppt

主訴舉例咽痛、發(fā)熱2天；畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，伴右胸痛1天；反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)7天；活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫1周；尿頻、尿急3天，發(fā)熱、右側(cè)腰痛1天；7天前B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天。10整理ppt

3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness

病史中最主要的局部，起病后的全過程。

即發(fā)生、開展及演變和診治經(jīng)過。三、問診的內(nèi)容及方法：11整理ppt

〔1〕起病情況：環(huán)境、具體時(shí)間、發(fā)病急緩及誘因或原因。

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

急癥、危癥：精確到小時(shí)、分

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：12整理ppt〔2〕病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒,感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

——心衰、慢性腎炎加重屬誘因。

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔。三、問診的內(nèi)容及方法：13整理ppt〔3〕主要病癥的特點(diǎn)---以腹痛為例

①主要病癥出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛〔胃炎〕；脹痛〔肝〕；隱痛〔胃潰瘍〕；絞痛〔心、腎結(jié)石〕

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛〔陣發(fā)〕持續(xù)〔肝炎，膿腫〕三、問診的內(nèi)容及方法：14整理ppt

④

程度：輕〔胃炎〕，劇痛〔腸穿孔、膽結(jié)石〕

⑤有無放射：膽囊炎〔右肩部〕，心〔左肩、上肢〕

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：15整理ppt〔4〕病情開展與演變：

①主要病癥的變化：

心前區(qū)疼痛減輕或加重，頻率增加，時(shí)間延長

水腫下肢，全身水腫，腹水

②是否有新病癥的出現(xiàn)：

慢性咳嗽---胸痛、呼吸困難：氣胸

水腫---少尿、無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：16整理ppt〔5〕伴隨病癥：主要病癥以外病癥

①用以鑒別診斷：

腰痛：

伴尿頻、尿急〔尿路感染〕

伴下腹部放射痛，惡心、嘔吐〔尿路結(jié)石〕三、問診的內(nèi)容及方法：17整理ppt②判斷有無并發(fā)癥：

節(jié)律性上腹痛---黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽---胸痛：肺炎累及胸膜

嘔血---頭暈、心悸：循環(huán)衰竭

咯血---呼吸困難：窒息三、問診的內(nèi)容及方法：18整理ppt〔6〕診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：19整理ppt

〔7〕起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：

尿毒癥---納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：

重癥陪護(hù)，采取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：20整理ppt主訴：腹痛、腹瀉7小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者因不潔飲食于7小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹部劇痛，呈陣發(fā)性絞痛。疼痛無向他處放射。伴有惡心、嘔吐、腹瀉。嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。解稀水樣便10次，量中等。無黏液膿血便。便后腹痛減輕。無口渴、尿少、出冷汗。無畏寒、發(fā)熱，無皮疹、紫癜。無咳嗽、胸痛。起病后自服黃連素3片，病情無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治而就診于我院門診，門診擬“急性胃腸炎〞收入我科。起病以來，病人精神狀態(tài)差，睡眠差，未進(jìn)食。小便正常。21整理ppt

4、既往史：

平素健康狀況：良好或患有何種疾病

外傷史手術(shù)史輸血史

傳染病史預(yù)防接種史

過敏史無有

三、問診的內(nèi)容及方法：22整理ppt注意：

①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病與高血壓、腎炎

②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓

③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內(nèi)容及方法：23整理ppt5、系統(tǒng)回憶〔Systemsreview〕：

①包括：頭顱五官、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的病癥，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的病癥，記述時(shí)間、經(jīng)過。

三、問診的內(nèi)容及方法：24整理ppt6、個(gè)人史〔Personalhistory〕

①社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住與旅居地區(qū)、時(shí)間。

②職業(yè)和工作條件：勞動(dòng)環(huán)境、工種、毒物或放射性物質(zhì)接觸。

③習(xí)慣和嗜好：吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，。

④冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。

⑤吸毒史。

三、問診的內(nèi)容及方法：25整理ppt

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內(nèi)容及方法：26整理ppt8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間〔天〕，末次月經(jīng)時(shí)間〔絕經(jīng)年齡〕，經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：27整理ppt

記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期〔天〕月經(jīng)周期〔天〕末次月經(jīng)時(shí)間〔Lmp〕或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方法：28整理ppt

9、家族史〔注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎〕

父〔健在，患病，已故，死因〕母〔健在，患病，已故，死因〕兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：29整理ppt

問診的本卷須知：

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，防止審問式。

2、防止暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。

3、防止用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛〔病歷寫作用術(shù)語〕。三、問診的內(nèi)容及方法：30整理ppt

4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

7、保守患者隱私。

三、問診的內(nèi)容及方法：31整理ppt

診斷疾病的步驟

疾病的診斷步驟------循證

〔一〕、收集臨床資料〔病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查〕〔二〕、分析、綜合、評(píng)價(jià)資料〔三〕、提出初步診斷〔四〕、確立及修正診斷32整理ppt1、搜集資料的真實(shí)可靠、全面系統(tǒng)。

〔１〕主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

〔２〕現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

〔３〕既往史：

〔４〕體查：尋找異常體征

〔５〕實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷

33整理ppt2、分析、綜合歸納

〔1〕一般情況

〔2〕起病方式、病程特點(diǎn)長短

〔3〕病因誘因

〔4〕主要病癥特點(diǎn)伴隨病癥鑒別病癥

〔5〕診治經(jīng)過

〔6〕既往史

〔7〕體檢特點(diǎn)

〔8〕輔助檢查特點(diǎn)

34整理ppt3、分析資料〔1〕實(shí)是求是，尊重客觀?！?〕“一元化〞原那么，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病?！?〕先考慮常見病，后考慮少見病?！?〕先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病，以免耽

誤治療。〔5〕先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。35整理ppt

臨床診斷思維方法1、推理：前提結(jié)論

⑴演繹推理：一般到個(gè)體⑵歸納推理：個(gè)別到一般⑶類比推理：兩個(gè)或以上疾病的相同點(diǎn)2、求證：根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、對(duì)照：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、一證定論：特異性診斷信息。5、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)36整理ppt

4、作出初步診斷：

急、門診治療

住院

復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，

出院診斷

37整理ppt

診斷內(nèi)容

病因診斷：如結(jié)核性腦膜炎、細(xì)菌性痢疾病理解剖診斷：如二尖瓣狹窄、肝硬化病理生理診斷：如心功能不全并發(fā)癥診斷：如消化性潰瘍病并發(fā)上消化道出血伴發(fā)疾病診斷：同時(shí)存在但與主要疾病不相關(guān)。疾病分型與分期：如2型糖尿病、臨時(shí)診斷如發(fā)熱原因待診：1.上呼吸道感染？

2.傷寒？38整理ppt5、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風(fēng)心病病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄

病生〔功能〕診斷有何功能改變心力衰竭并發(fā)癥診斷亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并癥診斷慢性腎衰竭疾病的分型與分期尿毒癥期

39整理ppt病歷書寫一、病歷的重要性1、病歷是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映2、病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研極為重要的原始資料3、病歷是健康保健和醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)。4、病歷也是法律性文件。40整理ppt二、病案書寫的要求和本卷須知1、內(nèi)容真實(shí)、書寫及時(shí)。2、格式標(biāo)準(zhǔn)、工程完整。3、表達(dá)準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)。4、字跡工整、簽名清晰。5、審閱嚴(yán)格、修改標(biāo)準(zhǔn)。6、法律意識(shí)、尊重權(quán)利。41整理ppt

病案書寫的內(nèi)容及格式

入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄〔如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等〕，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。42整理ppt

入院病歷姓名職業(yè)性別工作單位年齡現(xiàn)在住址籍貫入院日期民族記錄日期婚姻病史陳述者及可靠程度43整理ppt主訴:----------------------

現(xiàn)病史:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

既往史：〔系統(tǒng)回憶〕----------------------

個(gè)人史:------------------------------------------------------

月經(jīng)、婚育史：:------------

家族史:---------------------.44整理ppt體格檢查體溫脈搏呼吸血壓

一般狀況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頭顱：眼：耳：45整理ppt

鼻口

頸部胸部

胸廓肺臟視診觸診叩診聽診46整理ppt心臟視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)〔位置范圍、強(qiáng)度〕，異常的搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)，心前區(qū)搏動(dòng)，細(xì)震顫心包磨擦感。叩診濁音界聽診47整理ppt

右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅡⅢⅣⅤ

左鎖骨中線距前正中線厘