圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理managementofperioperativeperiod

定義：以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各種處理措施，包括病人體質(zhì)與精神準(zhǔn)備，手術(shù)方案選擇，特殊情況處理，術(shù)中監(jiān)護(hù)，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理等，即術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中保障和術(shù)后處理等三局部1整理ppt目錄01.02.03.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理2整理ppt術(shù)前準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備

2.生理準(zhǔn)備3.特殊準(zhǔn)備3整理ppt心理準(zhǔn)備

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從關(guān)心、鼓勵出發(fā)，就病情，實(shí)施手術(shù)的必要性，可能取得的效果，手術(shù)的危險性，可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后，以及術(shù)中輸血的可能并發(fā)癥及不良反響等，以恰當(dāng)?shù)恼Z氣對病人做適當(dāng)解釋，向病人家屬做詳細(xì)的介紹，取得他們的理解和信任，減輕其不良心理反響旨在使病人能以積極的心態(tài)接受手術(shù)，使病人家屬能配合整個治療過程4整理ppt生理準(zhǔn)備

適應(yīng)應(yīng)鍛煉輸血與補(bǔ)液

在床上大小便正確的咳嗽咳痰方式術(shù)前停止吸煙兩周實(shí)施大、中手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)做好血型及交叉配血試驗(yàn)并備血，凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡或者貧血者，術(shù)前應(yīng)積極糾正5整理ppt生理準(zhǔn)備

預(yù)防感染

涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；胃腸道手術(shù)；操作時間長，創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已經(jīng)污染或軟組織有廣泛損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時間長或清創(chuàng)所需的時間較長及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；器官移植術(shù)術(shù)前30分鐘預(yù)防性給藥，根據(jù)藥物半衰期權(quán)衡術(shù)中是否追加用藥6整理ppt

生理準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8小時禁食，術(shù)前4小時禁飲放置胃管、胃腸減壓流質(zhì)進(jìn)食、腸道抗生素、瀉藥7整理ppt

特殊處理營養(yǎng)不良/貧血

血漿白蛋白測定值＜30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，術(shù)前需行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持Hb＞100g/L可以不輸血；Hb＜70g/L應(yīng)考慮輸血高血壓160/100mmHg以下，不予特殊處理160/100mmHg以上，予以適當(dāng)降壓藥處理，但不要求降至正常才手術(shù)手術(shù)中患者血壓驟升，術(shù)者應(yīng)和麻醉師協(xié)商處理，必要時手術(shù)延期高血壓病史較長的患者應(yīng)術(shù)前行相關(guān)檢查明確有無繼發(fā)臟器損害與相關(guān)伴隨病8整理ppt

特殊處理心臟病Goldman指數(shù)（分）并發(fā)癥發(fā)生率（％）死亡率（％）0-5

＜106-127013-25132

＞2678569整理ppt

特殊處理心臟病術(shù)前準(zhǔn)備低鹽飲食，利尿劑的應(yīng)用；糾正水和電解質(zhì)酸堿紊亂；糾正貧血心律失常應(yīng)依據(jù)不同情況區(qū)別對待，必要時請心內(nèi)科會診協(xié)助診治急性心肌梗死的病人發(fā)病后6個月內(nèi)不做擇期手術(shù)心力衰竭病人最好在心衰控制3-4周后手術(shù)10整理ppt

特殊處理

長期吸煙史，重度咳嗽病史，肥胖，年齡超過60歲，胸部及上腹部大手術(shù)，以及慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴(kuò)張，麻醉時間超過3小時等均是術(shù)后肺部并發(fā)癥的易感因素，血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg和PaCO2＞45mmHg，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥明顯增加術(shù)前準(zhǔn)備：停止吸煙2周，病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽；術(shù)前對癥處理各種肺疾病〔霧化吸入劑對阻塞性肺功能不全效果良好；經(jīng)常哮喘發(fā)作的病人，可口服地塞米松減輕支氣管黏膜水腫；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，可酌情使用抗生素并指導(dǎo)患者做體位引流促進(jìn)膿性分泌物排出；重度肺功能不全并感染者應(yīng)在改善肺功能，控制感染后再行手術(shù)；急性呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈1-2周〕肺功能11整理ppt

特殊處理腎功能輕，中度腎功能損害者經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科處理可耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，應(yīng)在有效透析療法保護(hù)下才能耐受手術(shù)肝功能明顯的營養(yǎng)不良，腹水，黃疸及出血傾向，或急性肝炎患者，除急診手術(shù)外，不宜實(shí)施手術(shù)12整理ppt

特殊處理僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需要特殊準(zhǔn)備口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)前夜；禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素伴有酮癥酸中毒的病人，需接受急診手術(shù)，應(yīng)盡可能糾正酸中毒，血容量缺乏，電解質(zhì)失衡〔特別是低血鉀〕糖尿病13整理ppt

早期活動：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，有利傷口愈合，減少深靜脈血栓的發(fā)生率，有利于腸道蠕動及膀胱收縮功能的恢復(fù)術(shù)后處理體位：施行顱腦手術(shù)后，如無昏迷或休克，可采取15°—30°頭高腳低斜坡臥位；施行頸、胸手術(shù)后，多采取高半坐臥位；腹部手術(shù)后，多取低半坐臥位或斜坡臥位；脊柱及臀部手術(shù)后，多采取俯臥位或仰臥位；休克病人應(yīng)采取下肢抬高20°，頭部和軀干抬高5°的特殊體位，肥胖病人可取側(cè)臥位監(jiān)測：生命體征，電解質(zhì)，肝腎功能，血糖飲食與輸液：胃腸道手術(shù)一般需禁食1-2天，待肛門排氣后可開始從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食，術(shù)后1-2天主要維持電解質(zhì)酸堿平衡，不能進(jìn)食超過1周者，需要給予腸外營養(yǎng)支持14整理ppt

術(shù)后處理切口縫線的撤除及愈合頭、面、頸部術(shù)后4-5天拆線；下腹部、會陰部6-7天；胸部，上腹部，背部，臀部7-9天；四肢10-12天；減張縫線14天，電刀切口應(yīng)推遲1-2天拆線。切口無菌切口〔I類〕清潔-污染切口污染切口甲狀腺切除術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)：胃大部切除術(shù)膽囊切除術(shù)穿孔膽囊切除術(shù)腸壞死的手術(shù)愈合甲級愈合愈合處無不良反應(yīng)乙級愈合愈合處有炎癥反應(yīng)，未化膿（紅腫、硬結(jié)、血腫、積液）丙級愈合切口化膿15整理ppt術(shù)后不適的處理疼痛：切口疼痛書后續(xù)24小時最劇烈，2-3天緩解，如切口持續(xù)疼痛或疼痛減輕后加重，可能存在切口血腫，炎癥乃至膿腫形成，應(yīng)仔細(xì)檢查。處理：可予以口服去痛片或者肌注強(qiáng)痛定，大手術(shù)病人術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵發(fā)熱：術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱常因術(shù)后應(yīng)激引起，3-6天體溫增高，警惕存在感染，如靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，尿路感染，切口感染，肺部感染等。如體溫升高幅度大，或恢復(fù)正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退應(yīng)積極尋找原因。處理：一般可物理降溫或退燒藥控制體溫，可針對性行胸部X片，超聲，CT，創(chuàng)口分泌液涂片和培養(yǎng)，血培養(yǎng)，尿液檢查等檢查明確發(fā)熱原因16整理ppt

術(shù)后不適處理惡心、嘔吐常見原因：麻醉反響，其余顱內(nèi)壓增高，糖尿病酸中毒，低鉀低鈉。腹部手術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，警惕胃癱和腸梗阻處理原那么：可予以鎮(zhèn)吐藥物對癥處理，反復(fù)嘔吐應(yīng)查找原因，有胃潴留者應(yīng)予胃腸減壓。腹脹原因：術(shù)后早期腹脹可能與胃腸道蠕動功能受抑制有關(guān)；術(shù)后數(shù)日仍未排氣且腹脹，可能存在麻痹性腸梗阻；腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)可能存在早期腸粘連或其他原因〔腹內(nèi)疝〕所致機(jī)械性腸梗阻，處理原那么：予以胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等；腹腔內(nèi)感染或機(jī)械性腸梗阻，保守治療需再次手術(shù)17整理ppt

術(shù)后不適處理呃逆原因：可能與神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激有關(guān)處理：早期可予以壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣，積液；給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物。上腹部手術(shù)后，出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕吻合口或十二直腸殘端漏，膈下膿腫的可能，可X線片或超聲予以明確診斷并作相應(yīng)處理尿潴留一般發(fā)生在老年病人，主要是麻醉效應(yīng)以及不習(xí)慣在床上排尿所致。在下腹部恥骨上區(qū)叩診有明顯濁音區(qū)，說明有尿潴留。處理：下腹部熱敷，聽水流聲，腹部傷口止痛等均可促進(jìn)患者自主排尿。如無效，可行導(dǎo)尿處理。拔出尿管前應(yīng)行膀胱鍛煉。18整理ppt

術(shù)后并發(fā)癥的處理出血原因：術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血未控制，結(jié)扎線脫落，凝血障礙，低體溫等均可導(dǎo)致術(shù)后出血覆蓋切口的敷料反復(fù)被血滲濕，考慮切口出血；腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血早期臨床表現(xiàn)常不明顯，需要密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行腹腔穿刺或超聲檢查明確診斷。術(shù)后早期出現(xiàn)出血性休克的表現(xiàn)，可提示存在術(shù)后出血可能處理：術(shù)中嚴(yán)密止血；術(shù)后出血者，首先判斷有無凝血功能異常，通過輸血，輸液，補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子，應(yīng)用止血藥物，糾正酸中毒等處理，如無效，應(yīng)緊急手術(shù)止血19整理ppt

術(shù)后并發(fā)癥的處理切口感染原因：細(xì)菌入侵，局部存在異物，血腫，血供缺乏等，表現(xiàn)為術(shù)后3-4天，傷口疼痛加重，體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，切口出現(xiàn)紅，腫，熱和壓痛等典型體征；局部穿刺，拆開縫線可見分泌物。處理：切口傷口重在預(yù)防，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原那么、嚴(yán)密止血，術(shù)后勤換藥，切口早期感染可予以有效抗生素抗感染，已形成膿腫者，應(yīng)切開引流，清創(chuàng)后二期縫合。20整理ppt

術(shù)后并發(fā)癥的處理切口裂開原因：全身因素導(dǎo)致傷口愈合能力差，局部因素如縫合技術(shù)缺陷，劇烈咳嗽嚴(yán)重腹脹，切口感染，積血，積液等導(dǎo)致傷口愈合不良。常發(fā)生在術(shù)后一周，表現(xiàn)為病人突然用力后，切口劇烈疼痛，伴有腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體從傷口流出。預(yù)防措施：估計(jì)可能出現(xiàn)切口裂開的病人，在逐層縫合腹壁后，應(yīng)加做減張縫合；及時處理腹脹；咳嗽時應(yīng)平臥位，并用手壓住傷口；使用腹帶加壓包扎腹部切口。處理：一旦出現(xiàn)切口裂開，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋，緊急手術(shù)重新縫合，并做減張縫合。21整理ppt

術(shù)后并發(fā)癥的處理肺不張

常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人，長期吸煙和患有急慢性呼吸道感染者。主要變現(xiàn)為早期發(fā)熱，呼吸心率增快，氣管可向患側(cè)偏移。胸部X線及CT檢查可見典型肺不張征象。預(yù)防措施：術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后防止限制呼吸的束縛或捆扎；術(shù)前2周停止吸煙；鼓勵咳嗽促進(jìn)氣道分泌物排出；治療：鼓勵病人深吸氣，多翻身；如痰多不易咳出可予以霧化吸入化痰藥物，必要時可經(jīng)支氣管鏡吸痰22整理ppt

術(shù)后并發(fā)癥的處理尿路感染尿潴留或經(jīng)尿道的器械檢查或操作是術(shù)后并發(fā)尿路感染的主要原因，有尿路感染病史者更易發(fā)生。尿路感染急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛，可有排尿困難，尿檢可見較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞急性腎盂腎炎：畏寒發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中段尿鏡檢可見大量白細(xì)胞和細(xì)菌預(yù)防措施：防止不必要的留置尿管，尿潴留患者及時導(dǎo)尿；安置導(dǎo)尿管及膀胱沖洗時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。尿道感染后應(yīng)用有效抗生素，堿化尿液，保持排尿通暢。23整理ppt

術(shù)后并發(fā)癥的處理下肢深靜脈血栓形成高齡，肥胖，長期臥床，惡性腫瘤，靜脈曲張以及長期口服避孕藥等病人視為高危人群臨床表現(xiàn)：起