圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement

1整理ppt圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治2整理ppt手術(shù)分類急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤鏟除術(shù)。擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。3整理ppt術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良肺功能障礙心腦血管病糖尿病、腎病凝血障礙、DVE輸血、補(bǔ)液預(yù)防感染熱量、蛋白胃腸道準(zhǔn)備4整理ppt心理準(zhǔn)備向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適；向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反響、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)；5整理ppt術(shù)前預(yù)防感染措施及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶；病人在手術(shù)前不與患感染者接觸；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原那么，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷；6整理ppt預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)7整理ppt胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前8~12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的時(shí)機(jī)。8整理ppt營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，那么需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：?3需要營(yíng)養(yǎng)支持特殊準(zhǔn)備9整理ppt高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用適宜的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。10整理ppt心臟病的種類與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)-----良好；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；11整理ppt心臟病本卷須知長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量屢次輸血矯正貧血；有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫抖伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；12整理ppt心臟病本卷須知急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)Goldman指數(shù)13整理pptGoldman指數(shù)臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11心肌梗死發(fā)病<6個(gè)月10任何心電圖>5個(gè)室性期前收縮/min7最近心電圖有非竇性節(jié)律或心房期前收縮7年齡>70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔、主動(dòng)脈手術(shù)3顯著主動(dòng)脈瓣狹窄3總體健康狀況差314整理ppt呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾??；凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；15整理ppt呼吸疾病本卷須知停止吸煙1~2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；痰液稠厚的病人，可霧化或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出；16整理ppt呼吸疾病本卷須知重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1~2周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素；COPD者，支氣管擴(kuò)張藥物，急性發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。17整理ppt腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.718整理ppt腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)。19整理ppt糖尿病〔術(shù)前〕控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；控制血糖在5.6~11.2mmol/L；如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4~6小時(shí)一次；20整理ppt糖尿病〔術(shù)中與術(shù)后〕手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，防止發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中參加胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；21整理ppt糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；如酮癥酸中毒，那么用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；22整理ppt術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除23整理ppt常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法和治療措施。例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征〔T、P、BP、R、每小時(shí)尿量〕，出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP，肺動(dòng)脈楔壓。24整理ppt常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。⑶決定何時(shí)拔除引流。25整理ppt體位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，防止吸入氣管；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。26整理ppt體位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15~30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。27整理ppt各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留28整理ppt縫線撤除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；下腹部、會(huì)陰部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。29整理ppt切口種類清潔切口〔I類切口〕：縫合的無(wú)菌切口；皮膚可能污染切口〔II類切口〕：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；污染切口〔III類切口〕：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；30整理ppt切口愈合甲級(jí)愈合〔甲〕：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反響；乙級(jí)愈合〔乙〕：愈合處有炎癥反響如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合〔丙〕：切口化膿，需要作切開引流等處理；31整理ppt術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開術(shù)后感染切口裂開32整理ppt術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落；預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必標(biāo)準(zhǔn)牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)。治療：再次手術(shù)止血。33整理ppt術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔----引流管出血超過(guò)100ml/h34整理ppt術(shù)后出血指征病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；35整理ppt術(shù)后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱〔＞39℃〕，如能排除輸血反響，多考慮為鏈球菌或梭菌反響，吸入性肺炎，或已存在的感染。36整理ppt非感染性感染性發(fā)生時(shí)間術(shù)后1.4日術(shù)后2.7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素

原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)輸血，藥物過(guò)敏，廣泛組織損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對(duì)癥觀察抗生素37整理ppt低體溫

原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開腹或開胸?zé)崃繂适В斪⒗涞囊后w或庫(kù)存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存

血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。38整理ppt切口感染預(yù)防嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，防止切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力；39整理ppt肺不張預(yù)防術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后防止限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸40整理ppt腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢41整理ppt真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素的病人，假設(shè)有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的可能?？尚醒囵B(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。42整理ppt切口裂開原因營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹；43整理ppt切口裂開的預(yù)防在依層縫合腹壁切口的根底上加用全層腹壁減張縫線；在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，防止強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；及時(shí)處理腹脹；病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?4整理ppt尿路感染原因---尿潴留表現(xiàn)---急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預(yù)防---鼓勵(lì)自主排尿，及時(shí)留置尿管，嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)；治療---有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢；45整理ppt加速康復(fù)外科

(enhancerecoveryaftersurgery〕

ERAS它是將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合