IFI診斷與治療的理解

內(nèi)容感染與免疫免疫低下人群IFD診斷IFD臨床流行病學IFD治療感染與免疫感染--疾病免疫功能低下人群感染與中毒癥狀IFD與發(fā)熱我們統(tǒng)計69例急性白血病化療期間確診、臨床診斷和擬診肺部IAD患者。19例無發(fā)熱，僅5例病人表現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)。6例患者無任何不適，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)肺部異常。59例allo-HSCT后IFD原發(fā)感染或再激活患者，6例念珠菌敗血癥均有高熱，53例曲霉菌中有18例無發(fā)熱內(nèi)容感染與免疫免疫低下人群IFD診斷IFD臨床流行病學IFD治療IFD診斷的四個組成部分組織病理學仍是診斷的“金標準”IFD診斷的四個級別侵襲性真菌病(IFD)診斷分層標準血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第四次修訂)，2013宿主因素血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第四次修訂)，2013臨床標準血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第四次修訂)，2013微生物標準直接檢查(細胞學、直接鏡檢或培養(yǎng))在痰、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷取物、竇吸取物中發(fā)現(xiàn)至少以下一項提示霉菌感染發(fā)現(xiàn)真菌成分顯示為霉菌培養(yǎng)提示霉菌痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)培養(yǎng)新型隱球菌陽性或經(jīng)直接鏡檢／細胞學檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌間接檢查(檢測抗原或細胞壁成分)曲霉菌血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液檢測半乳甘露聚糖抗原陽性侵襲性真菌病(隱球菌病、接合菌病除外)血清1，3-B．D一葡聚糖檢測陽性隱球菌莢膜多糖抗原陽性血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第四次修訂)，2013目標證據(jù)遠落后實踐現(xiàn)在將來aircrescentsignhalosignnodules肺部曲霉菌典型的CT特征cavitycavityaircrescenthalo20022007sphenoidImaginginHepatosplenicCandidiasisA,coronalPET;B,coronalnoncontrastCT;C,coronalPET/CTfusion;D,transaxialcontrastCT.EtiologyforinvasivefungalinfectiondiagnosisCulture-basedmethodsAlmostneverdiagnosticforinvasiveAspergillusinfectionsHelpfulonlywithCandida,buteventhen10%falsenegativeNon-culturebasedmethodsG,GM,PCRStillhighfalse，negativerateDiagnostictoolsareavailable真菌感染的非培養(yǎng)診斷方法PCR

PCR,galactomannan1-3-?-D-glucan,PCR種特異性屬特異性真菌通用G試驗的評價診斷念珠菌感染敏感性：84.4-100%特異性：88%診斷曲霉菌感染敏感性：100%假陽性:紗布，某些血液透析的濾過器等GM-test曲霉感染檢測的影響因素半乳甘露聚糖在血中存在時間短，建議：高危人群每周至少檢測2次，動態(tài)觀察結(jié)合影象學、培養(yǎng)結(jié)果綜合分析診斷哌拉西林/他唑巴坦與其它細菌或真菌成分有交叉反應腸道中定植的曲霉釋放GM進入血液循環(huán)多種含有谷物的食物中存在GM抗原，通過受損的腸黏膜進入血液循環(huán)導致抗原血癥，化療并且出現(xiàn)嚴重黏膜炎的更易發(fā)生這種吸收假陰性假陽性標準化和規(guī)范化產(chǎn)物檢測敏感性特異性標本全血血清活檢組織BALCSFPCR檢測DNAHRCT、PCR及GM試驗

對IA診斷的敏感性及特異性比較CID2007;45: e101-4Histopathology?Puzzlediagnosis“CultureMicroscopicExaminationSerologytestsClinicalfeaturesCT內(nèi)容感染與免疫免疫低下人群IFD診斷IFD臨床流行病學與診斷IFD治療CandidaAspergillus嗨Bud!

嗨pal!哼，你們把風頭都搶去了！Fusarium主要的參與者機會感染IFD-宿主因素機會性疾病免疫低下人群原發(fā)病與病原菌酵母菌毛霉菌隱球菌鐮孢子菌毛孢子菌曲菌念珠菌植物胡椒粉動物的脫屑物空調(diào)建筑物重新激活生的蔬菜皮膚黏膜表面重新激活內(nèi)置的導管黏膜表面皮膚吸入皮膚屏障吸入消化道胃腸道感染途徑EpidemiologyofinvasivefungalinfectionsintheintensivecareunitInfection.2013June;41(3):645–653.RiskfactorsassociatedwithsystemiccandidiasisAnnMedHealthSciRes.2013Apr-Jun;3(2):238–244.ResultsofautopsyafterfluconazoleprophylaxisforhematologicalmalignanciesKamietal.BritJHaematol2002;117:40-6252InvasiveFungalinfectionspositivebloodcultures8/37(22%)C.albicans

11/24(46%)non-albicansCandidaAspergillusZygomycetesTrichosporonFusariumCryptococcusunknown94913480’s:14%90’s:10%720patients1007550250非白念白念其它非白念克柔光滑近平滑熱帶白念血液系統(tǒng)惡性腫瘤EORTC1996中性粒細胞減少時的念珠菌血癥

-潛在疾病的影響實體腫瘤惡性血液病患者IFD的主要致病菌JuttaAuberger,etal.IntJHematol(2008)88:508-515侵襲性曲霉菌病的常見感染部位臨床流行病學IFD診斷的啟示內(nèi)容感染與免疫免疫低下人群IFD診斷IFD臨床流行病學IFD治療IFI的分級治療策略（2009）搶先治療(Probable)具有實驗室證據(jù)（抗原/DNA/CT等）而無臨床疾病的證據(jù)?預防性治療高危人群經(jīng)驗性治療(Possible)持續(xù)的粒細胞缺乏伴有發(fā)熱應用廣譜抗生素無效目標治療(Proven)具有感染和臨床疾病的證據(jù)IFD的分級治療策略（2013）診斷驅(qū)動治療具有微生物學標志（G/GM/PCR）及影像學標志而未達到臨床診斷標準預防性治療高危人群經(jīng)驗性治療(Possible)持續(xù)的粒細胞缺乏伴有發(fā)熱應用廣譜抗生素無效目標治療(Proven)達到臨床診斷和確診標準無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床影像學特征無粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效其他陰性無非特征性臨床或影像學表現(xiàn)特征性臨床或影像學表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實驗室檢查無陰性G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性治療策略預防治療經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療目標治療侵襲性真菌病的診斷分層標準和臨床抗真菌治療策略預防分級N.Stute,T.Zabelina,N.Fehse,etal.,Caspofunginassecondaryprophylaxisortherapyinpatientsundergoingallogeneicstemcelltransplantationwithapriororongoinghistoryofsystemicorinvasivefungalinfections.CellularTherapyandTransplantation(CTT),Vol.1,No.2,28November2008二級預防針對曾發(fā)生過真菌感染的高危人群的抗真菌預防治療一級預防針對未發(fā)生過真菌感染的高危人群的抗真菌預防治療預防分級具有發(fā)生IFD高危因素的患者中，在出現(xiàn)感染癥狀前預先應用抗真菌藥物以預防真菌感染的發(fā)生接受異基因造血干細胞移植的患者急性白血病初次誘導或挽救化療的患者預計中性粒細胞減少持續(xù)大于1周(如骨髓增生異常綜合征)的患者伴有嚴重中性粒細胞缺乏或接受抗胸腺球蛋白(ATG)治療及造血干細胞移植的重癥再生障礙性貧血(再障)患者對既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在真菌感染達到完全或部分緩解后再接受化療或造血干細胞移植并會導致長期中性粒細胞缺乏或重度免疫抑制時，給予能夠覆蓋既往感染真菌的廣譜抗真菌藥物以預防真菌感染的復發(fā)或新發(fā)IFD再次預防的療程應涵蓋患者中性粒細胞缺乏期、移植后至少3個月或至停用免疫抑制劑。再次預防推薦的抗真菌藥物首選既往抗真菌治療有效的藥物初級預防(primaryantifungalprophylaxis）再次預防(secondaryantifungalprophylaxis)血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第四次修訂)，2013預防治療-針對IFD高危人群造血干細胞移植受者強化化療后伴中性粒細胞減少患者實體器官移植受者(肺移植)危重患者(ICU)入住新生兒病房的早產(chǎn)兒接受皮質(zhì)類固醇慢性治療的患者艾滋病患者PaoloGrossi.Preventionofinvasivefungalinfectionsinsolidorgantransplantrecipients:UniversalorTargetedProphylaxis?PresentedatTIMM-4,18-21October2009,Athens,Greece早期治療早期治療包括經(jīng)驗性治療和診斷驅(qū)動治療早期治療十分重要，是降低IFD死亡率的關(guān)鍵因素抗真菌藥物無效在誘導程度上與有藥晚有關(guān)？134例念珠菌血癥起始抗真菌治療與念珠菌血癥預后的關(guān)系

Morrelletal.AntimicrobAgChemother2005;49:3640-3645Lancet355;423,2000.CID1996,23;608;EurJClinMicroInfDis1999,18:42.Lancet2000,35:423早期經(jīng)驗性治療顯著降低曲霉病死亡率2009NCCN指南不明原因發(fā)熱持續(xù)4天以上經(jīng)驗性抗細菌治療無效的發(fā)熱患者，應考慮加用具有抗霉菌活性的抗真菌藥物對于具有IFD危險因素的患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療4-7天無效的持續(xù)不明原因的粒缺發(fā)熱或起初抗細菌有效但3-7天后再次出現(xiàn)發(fā)熱時，給予抗真菌治療經(jīng)驗治療以發(fā)熱為起始點，不需要具備任何微生物學或影像學證據(jù)經(jīng)驗性治療策略72h應用是否更好46%57%P=0.04SuccessrateofEAFT(itraconazoleintravenous)Morethan3days3daysorlessStartingdaysofitraconazoleintravenousEAFT經(jīng)驗向目標治療轉(zhuǎn)化尋找證據(jù)定期療效評估無證據(jù)者以非特異性表現(xiàn)做為終止治療指針AntifungalTherapy:TheLast50Years024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005ABCDL-AmBABLCTerbinafine#ofdrugsNystatinAmphotericinBGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazoleMicafunginAnidulafunginPosaconazole2006TimelineofsystemicantifungaldrugsMayoClinProc.2011August;86(8):805–817SitesofactionandmechanismsofsystemicantifungalagentsMayoClinProc.2011August;86(8):805–817SpectrumofactionofsystemicantifungalagentsAMB=amphotericin;ANID=anidulafungin;CAS=caspofungin;5-FC=flucytosine;FLU=fluconazole;ITRA=itraconazole;MICA=micafung