鐵路局機務(wù)段QC小組降低機車乘務(wù)員區(qū)間救援錯誤操縱率成果匯報

降低機車乘務(wù)員區(qū)間救援錯誤操縱率發(fā)布人：鐵路局機務(wù)段二車間安全QC小組

XX二運用車間是我段的主要運輸生產(chǎn)車間之一，現(xiàn)主要擔(dān)當(dāng)侯馬北—介休（XX、XX）間、XX（XX—XX）間、XX線（XX—XX）的貨運列車牽引任務(wù)，我車間共有電力機車103臺，其中SS4機車52臺，HXD2C機車26臺，HXD2機車25臺，車間共有機車乘務(wù)員577人。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本生產(chǎn)情況點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本小組名稱XX運用二運用車間安全QC小組課題類型攻關(guān)型課題名稱降低機車乘務(wù)員區(qū)間救援錯誤操縱率成立日期X重新注冊日期XX注冊號X小組成員概況順號姓名年齡職務(wù)學(xué)歷小組職責(zé)組內(nèi)分工QC培訓(xùn)時間144車間主任大專組長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)72學(xué)時250總支書記大專副組長指導(dǎo)培訓(xùn)72學(xué)時344工會主席大專組員對策實施72學(xué)時440安全副主任大專組員現(xiàn)場調(diào)查72學(xué)時529助工碩士組員數(shù)據(jù)收集72學(xué)時648車隊隊長大專組員現(xiàn)場調(diào)查72學(xué)時732工程師碩士組員數(shù)據(jù)統(tǒng)計72學(xué)時828助工大本組員數(shù)據(jù)統(tǒng)計72學(xué)時934指導(dǎo)司機大本組員效果檢查72學(xué)時1031工程師碩士組員數(shù)據(jù)收集72學(xué)時1146教員大專組員技術(shù)分析72學(xué)時1243教員大專組員效果檢查72學(xué)時活動時間2016年1月－2016年12月活動情況堅持全過程利用PDCA循環(huán)方法，每月2次針對課題開展攻關(guān)QC小組簡介點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本項目階段月份2016年1月—2016年12月123456789101112計劃P選擇課題現(xiàn)狀調(diào)查確定目標(biāo)原因分析制定對策執(zhí)行D實施對策檢查C效果檢查處理A鞏固措施今后打算注：上表中實線（）表示計劃；活動計劃制表：XX時間：2016年1月12日

隨著鐵路運量的逐年增加，大面積開行重載列車，列車密度加大，機車司機錯誤操作導(dǎo)致坡停、掉分相增多，隨之鐵路區(qū)間救援率大增，致使救援過程中暴露的錯操問題突顯，給車間安全生產(chǎn)帶來壓力，所以急需把救援錯操率降下來。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本一、課題選定課題背景2012XXXX局發(fā)生救援XX事故，事故影響惡劣，引起事故的幾項因素在我車間的歷次救援中也常出現(xiàn)，讓我們意識到錯誤操縱背后隱藏的安全風(fēng)險。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本一、課題選定案例一102km12101km100km1212103km12107km12106km104km105km1212109km12108km121、2012.3.29，哈局C40982次,運行至烏魯布鐵－春亭閣間。2、因故停于105.5km，請求救援。3、司機錯將停車位置報告為106.500km。4、開車前司機把2km位置算錯。5、單機進入?yún)^(qū)間，最高運行速度70km/h。距137m時速度68km/h發(fā)現(xiàn)停留車，使用緊急制動，隨后與之相撞。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本一、課題選定案例二2013年2月10日，運用一車間DF8B5007機車擔(dān)當(dāng)XX一場-高顯間救援任務(wù)時，乘務(wù)員對LKJ操作掌握不清，列車到達XX一場接到救援命令后，沒有修改車站代碼，LKJ提示輸入無效，打電話咨詢后才輸入準(zhǔn)確。在接近救援列車2km時停車一次，且接近被救援列車2779m處就開始降速至20km/h，未能達速運行。救援機車距被救援列車96m、21m時兩次一度停車，違反“接近被救援車列50m一度停車”的要求。案例三2015年3月18日，XX運用二車間HXD2C-7016機車擔(dān)當(dāng)高顯至曲沃間擔(dān)任58542次下行線區(qū)間救援，由于乘務(wù)員在對擔(dān)當(dāng)救援運行時安全意識不強，未嚴格注意地面實際公里標(biāo)，距被救援列車2公里后最高速度21km/h。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本一、課題選定

序號類型數(shù)量（件）12區(qū)間停車383防撞停車354信號突變275弓網(wǎng)故障86線路塌方37其他32015年2月—2015年12月非正常發(fā)生情況統(tǒng)計小組癥結(jié)路局要求段要求選定課題現(xiàn)場信息正確、救援出動迅速、線路開通迅速加強應(yīng)急救援組織，盡快開通區(qū)間，減少對運輸組織的影響降低機車乘務(wù)員鐵路區(qū)間救援錯誤操縱率從統(tǒng)計結(jié)果得知擔(dān)當(dāng)救援占機務(wù)非正常行車情況的40.00%，其中錯誤操縱率為35.5%，降低擔(dān)當(dāng)救援中存在的錯誤操縱問題是安全生產(chǎn)需要，也是小組現(xiàn)階段要解決的主要問題。

49起占64.5%27起占35.5%救援錯誤操縱問題占比餅狀圖區(qū)間救援76點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本二、現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查一：為全面反映機車乘務(wù)員在救援時存在的問題，我們對2015年2月至2015年12月產(chǎn)生的全部76起救援分析文件進行調(diào)查統(tǒng)計，如下圖：49起占64.5%27起占35.5%救援錯誤操縱問題占比餅狀圖繪圖：XX時間：2016年2月10日35.5%的救援錯誤操作率對于行車部門來說很高，是不可接受的，對行車安全造成極大隱患點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本二、現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查二：我們對27起錯誤操縱文件存在問題的進行了深入分析、統(tǒng)計，情況如下表救援錯誤操縱問題調(diào)查表序號項目件數(shù)（件）百分比（%）累積件數(shù)（件）累積百分比（%）1救援距離算錯1238.7%1238.7%2停車位置報錯825.8%2064.5%3防護距離不足722.6%2787.1%4監(jiān)控模式錯誤26.4%2993.5%5速度控制不當(dāng)13.2%3096.7%6數(shù)據(jù)輸入錯誤13.2%31100%制表：帝瑞靜時間：2016年2月15日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本二、現(xiàn)狀調(diào)查根據(jù)《救援錯誤操縱問題調(diào)查表》繪制《救援錯操問題排列圖》如下救援錯操問題排列圖12(38.7%)20(64.5%)27(87.1%)29(93.5%)頻數(shù)（點）累計頻率（%）1016202218141248620283230262430(96.7%)31(100%)N=31救援距離算錯停車位置報錯防護距離不足監(jiān)控模式錯誤速度控制不當(dāng)數(shù)據(jù)輸入錯誤繪圖：帝瑞靜時間：2016年3月15日102030405060708090100救援距離算錯、停車位置報錯、防護距離不足3項的累計頻率就達到了87.1%，是降低錯誤操作率的突破口。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本繪圖：XX時間：2016年2月20日我們對2009年——2015年鐵路區(qū)間救援錯誤操縱率問題進行了統(tǒng)計：三、目標(biāo)值設(shè)定由圖可以看出，2011年錯操率最低，為10%，而后呈逐年上升趨勢點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本三、目標(biāo)值設(shè)定基于去年35.5%錯誤操縱率，結(jié)合現(xiàn)階段鐵路機務(wù)運輸安全生產(chǎn)需要及段、車間實際情況，考慮到2009年10%的錯誤操縱率，我們暫且把把“錯誤操縱率”降至10.0%定為本次活動的目標(biāo)。

攻關(guān)目標(biāo)柱狀圖35.5%10.0%繪圖：XX時間：2016年3月10日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本四、原因分析

小組運用因果圖對救援錯誤操作的原因進行了分析：我們根據(jù)因果圖總結(jié)出了九條末端因素四、原因分析1.業(yè)務(wù)素質(zhì)不達標(biāo)4.監(jiān)控器缺陷8.坡道及分相位置影響2.配班不合理5.未按規(guī)定配備防護用品3.監(jiān)控器故障7.距離計算公式繁瑣6.停車位置確認辦法誤差大9.列車開行密度大點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、要因確認要因確認計劃表序號末端因素確認內(nèi)容確認方法標(biāo)準(zhǔn)確認地點實施人完成時間1業(yè)務(wù)素質(zhì)不達標(biāo)檢查全員對救援辦法掌握情況摸底測試抽查50人，試卷答題無關(guān)鍵性錯誤教育科教室4月15日2配班不合理機班高低搭配情況現(xiàn)場調(diào)查“安全關(guān)鍵人”是否均與素質(zhì)優(yōu)秀人員搭配車間學(xué)習(xí)室行車室4月20日3監(jiān)控器故障設(shè)備是否檢測合格設(shè)備檢測監(jiān)控器檢測是否合格電務(wù)車載車間行車室4月23日4監(jiān)控器缺陷設(shè)備是否達到使用標(biāo)準(zhǔn)檢查設(shè)備性能功能指標(biāo)符合出廠設(shè)計電務(wù)車載車間4月23日5未按規(guī)定配備防護用品是否按規(guī)定配備調(diào)查分析備品要求符合局定要求整備車間工具室4月15日6停車位置確認辦法誤差大檢查“確認辦法”是否標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場模擬測試位置誤差是否在50m內(nèi)侯月線（XX-翼城區(qū)段）4月18日7距離計算公式繁瑣對2km停車位置進行計算摸底測試抽查50人，計算數(shù)值“加減”算錯問題應(yīng)該為“0”車間學(xué)習(xí)室4月20日8坡道及分相位置影響坡道及分相是否影響救援區(qū)段線路資料過分相最低限速運用科4月20日9列車開行密度大列車開行計劃調(diào)查分析是否達到區(qū)段上限運用科4月20日（一）我們對9條末端因素進行匯總，列出要因確認計劃表如下：

點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：結(jié)論：要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：確認二：配班不合理我們對包乘表和人員名牌進行了核對，23名“安全關(guān)鍵人員”均與素質(zhì)優(yōu)秀人員搭配成機班，無“低、低搭配”現(xiàn)象。五、要因確認結(jié)論：非要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：確認三：監(jiān)控器故障在電務(wù)車載車間對LKJ-2000型監(jiān)控器故障薄進行查看分析，LKJ-2000型監(jiān)控器較少出現(xiàn)故障，且機車回庫后，要同退勤機班進行監(jiān)控器檢測，檢測合格后，電務(wù)工作人員與司機要一同簽LKJ系統(tǒng)檢測合格證。同時對行車室機車報活處進行查詢，發(fā)現(xiàn)運行中較少出現(xiàn)監(jiān)控器故障。五、要因確認結(jié)論：非要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認結(jié)論：非要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認結(jié)論：非要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認結(jié)論：要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認結(jié)論：要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：確認八：坡道及分相位置我們到運用科查閱了相關(guān)線路坡道及分相設(shè)置信息，部分分相設(shè)置在長大上坡道處，救援相關(guān)區(qū)段機車限速20km/h，通過分相有很大困難，如果乘務(wù)員，預(yù)想充足，考慮電力機車過分相問題，第一時間匯報救援困難，便會避免因救援造成救援機車自身掉跨的可能性。五、要因確認結(jié)論：非要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認結(jié)論：非要因點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、要因確認要因如下所示：業(yè)務(wù)素質(zhì)不達標(biāo)停車位置確認辦法誤差大距離計算公式繁瑣通過確認得出末因1-6-7是要因，是小組需攻關(guān)的重點。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本六、對策優(yōu)化針對3條要因，制定相應(yīng)的對策，進行了優(yōu)化選擇：要因?qū)Σ咴u價選擇優(yōu)點缺點業(yè)務(wù)素質(zhì)不達標(biāo)1、車間、指導(dǎo)司機加強添乘幫教一對一指導(dǎo)，有針對性不能系統(tǒng)性、全員覆蓋×2、開展救援專項培訓(xùn)能系統(tǒng)、詳盡提高救援素質(zhì)耗時長，需要持續(xù)鞏固√位置確認辦法誤差大1、總結(jié)乘務(wù)員有關(guān)經(jīng)驗對部分乘務(wù)員有效不能很好的適用全體乘務(wù)員×2、制定推廣新的辦法總結(jié)比較系統(tǒng)，具有普遍操作能力一次性耗時較長，總結(jié)歸納資料多√距離計算公式繁瑣1、改進原有計算辦法乘務(wù)員一直使用，比較熟悉容易算錯×

2、制定推廣新的計算辦法計算簡單、易記、不容易算錯耗時長，乘務(wù)員不熟悉√點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本七、制定對策根據(jù)對策優(yōu)化表，編制如下對策表：對策表序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施負責(zé)人完成日期實施地點1業(yè)務(wù)素質(zhì)不達標(biāo)開展救援專項培訓(xùn)全員學(xué)習(xí)救援業(yè)務(wù)，合格率達到100%制定、開展救援專項培訓(xùn)2016.5.25車間學(xué)習(xí)室教育科2確認位置辦法誤差大減少確認位置辦法的誤差位置誤差<50m制定簡單的確定位置辦法并培訓(xùn)2016.5.25車間學(xué)習(xí)室侯月線（XX-翼城區(qū)段）3計算公式過于繁瑣不符合思維習(xí)慣計算公式簡單化救援計算錯誤率降為零制定新距離計算辦法并培訓(xùn)2016.5.25車間學(xué)習(xí)室制表：XX時間：2016年5月30日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施

實施一：開展專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)1、詳細講解本車間擔(dān)當(dāng)區(qū)段線路信息（易發(fā)生區(qū)停地點）以侯月線為例實施效果自開展培訓(xùn)以來，廣大乘務(wù)員熟悉了解擔(dān)當(dāng)區(qū)段線路特點及易發(fā)生區(qū)停的地點，經(jīng)抽查和測試，95%的乘務(wù)員熟悉掌握了線路特點（困難地點）及相應(yīng)對策。基本實現(xiàn)既定目標(biāo)（力爭100%），本小組將通過后續(xù)努力，實現(xiàn)的！點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施1、從6月1日開始，車間將區(qū)間救援與被救援列入車間安全風(fēng)險源，開展救援知識教育專項活動，并進行考試分析。2、將涉及到關(guān)于救援的內(nèi)容進行梳理并制作專題教案，充分利用多媒體制作成課件，發(fā)揮科技教育作用，調(diào)動教與學(xué)雙方積極性。3、利用管理人員、指導(dǎo)司機添乘、抽查等時機，叮囑乘務(wù)員遇請求救援時遇事不能盲目求快，突出對救援速度控制過高、救援時間長、救援返回時未按壓開車鍵等典型問題進行現(xiàn)場指導(dǎo)把關(guān)，并對救援過程中LKJ操作知識進行詳細講解，提高乘務(wù)員非正常情況下應(yīng)急能力。2、詳細講解鐵路區(qū)間救援辦法（提高乘務(wù)員救援作業(yè)技能）實施效果自開展培訓(xùn)以來，廣大乘務(wù)員掌握了擔(dān)當(dāng)救援作業(yè)技能，經(jīng)抽查和測試，96%的乘務(wù)員達到了擔(dān)當(dāng)救援要求。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施停車位置公里標(biāo)的確認實施二：制定新的位置確認辦法并培訓(xùn)——根據(jù)線路標(biāo)志確認停車位置（是乘務(wù)員不太了解的）。夜間請求救援機車應(yīng)開放頭燈和標(biāo)志燈。2km公里、半公里、橋梁、隧道、涵洞標(biāo)，用于定位兩枕木之間的距離為75cm兩支柱之間的距離為50m點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施實施效果：通過培訓(xùn)，使廣大乘務(wù)員了解了各種線路標(biāo)志的含義及其位置的計算方法，通過理論和實做考試，92%的乘務(wù)員熟悉掌握了新的位置確認辦法，誤差均<50m。類型

程度理論實做合格（>80分）531530不合格（<80分）3132未考1515合格率92.02%91.85%備注不合格人員中12人長期病假，3人因事假未能參加考試點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施（一）監(jiān)控器調(diào)車狀態(tài)去區(qū)間救援：計算到2km處時走行了多遠？193.500km

200.500km2km前部救援——2km處走行距離=兩車距離差—2km（—短鏈長度）2km1、前部救援計算，如下圖：實施三：制定新的距離計算辦法200.500km

193.500km2km2km點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施193.500km200.500km優(yōu)點：該公式全做“減法”，無大、小公里標(biāo)之分，符合乘務(wù)員慣性思維，不會出現(xiàn)原公式“加減”算錯的問題，易于執(zhí)行，非常適合監(jiān)控器調(diào)車狀態(tài)去區(qū)間救援。2km2km列車長度尾部救援——2km處走行距離=兩車距離差—2km—列車長度2、后部救援計算，如下圖：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施（二）監(jiān)控器監(jiān)控狀態(tài)去區(qū)間救援：計算2km處這個位置的公里標(biāo)是多少？前部救援畫簡圖計算：200.500193.500+2195.500最后比較正確=193.500km

200.500km2km2km1.1前部救援計算，公里數(shù)減少，如下圖：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施前部救援畫簡圖計算：193.500200.500-2198.500最后比較正確=200.500km

193.500km2km2km1.2前部救援計算，公里數(shù)增加，如下圖：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施尾部救援畫簡圖計算：+2最后比較正確=193.500196.000193.500km200.500km2km2km列車長度0.500km+0.500194.000=200.5732.1后部救援計算，公里數(shù)減少情況下，如下圖：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施尾部救援畫簡圖計算：-2最后比較正確=200.500198.000200.500km193.500km2km2km列車長度0.500km-0.500200.000=200.573采用畫圖計算的優(yōu)點：通過畫圖后，可以清楚的發(fā)現(xiàn)乘務(wù)員“加、減”算錯的問題。2.2后部救援計算，公里數(shù)增加的情況下，如下圖：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本八、對策實施實施效果：通過培訓(xùn)，使廣大乘務(wù)員了解了前部、后部救援的計算方法，經(jīng)理論和實做考試，95%的乘務(wù)員熟悉掌握了距離計算方法。類型

程度理論實做合格（>80分）549548不合格（<80分）1314未考1515合格率92.02%91.85%備注不合格人員中12人長期病假，3人因事假未能參加考試點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本九、效果檢查37起占92.5%3起占7.5%救援錯誤操縱問題占比餅狀圖繪圖：XX時間：2016年12月10日對策實施后，對2016年6月至2016年10月實際和模擬情況進行統(tǒng)計，其中救援文件3起，救援模擬操作37起，錯操文件3起，如下圖所示：由圖可見：對策實施后，鐵路區(qū)間救援錯誤操縱率得到明顯控制，半年時間僅發(fā)生3起救援錯誤操縱問題。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本九、效果檢查我們對3起救援錯誤操縱問題進行分析發(fā)現(xiàn)，可知救援距離算錯問題、停車位置報錯問題得到明顯改善，如下圖：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本九、效果檢查目標(biāo)值完成情況對策實施后，通過對跟蹤結(jié)果進行統(tǒng)計分析，救援操作合格率上升至92.5%，錯誤率在活動后下降到了7.5%。如下圖所示，安全QC小組經(jīng)過攻關(guān)，超額完成且達到了預(yù)定目標(biāo)。對策措施實施后與目標(biāo)值一對比實施前35.5%實施后7.5%目標(biāo)值10.0%機車乘務(wù)員區(qū)間救援錯誤操縱錯操率得到控制！點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文