呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定和治療進(jìn)展

呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定和治療進(jìn)展標(biāo)簽：呼吸系統(tǒng)疾病；康復(fù)；評定呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)治療的目的在于通過正確的運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練，建立有效的呼吸，增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，提高患者日常生活能力，預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長生存率。呼吸康復(fù)的內(nèi)容包括；運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、醫(yī)療、心理支持和健康教育。其中運(yùn)動訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練是核心［1］。呼吸康復(fù)已經(jīng)逐步成為嚴(yán)重肺疾患,特別是慢性阻塞性肺疾患(COPD)治療的重要組成。由于新的治療進(jìn)展,例如肺容量減少手術(shù)和肺移植患者需要在術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行相關(guān)鍛煉,因此呼吸康復(fù)已經(jīng)成為基礎(chǔ)治療［２］。筆者在此對呼吸系統(tǒng)康復(fù)治療綜合介紹如下。1呼吸功能的評估在康復(fù)醫(yī)學(xué)工作中進(jìn)行的呼吸功能測定，通常沿用臨床常用的測定方法，包括主觀的呼吸功能障礙感受分級和客觀檢查，從簡單的肺活量測定至比較高級的呼吸生理試驗(yàn)。不僅用于判斷病情．還可用于指導(dǎo)康復(fù)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查包括:肺功能、鍛煉試驗(yàn)、動脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線等，呼吸功能實(shí)驗(yàn)有助于對肺部疾病所致?lián)p害進(jìn)行定性、定量分析。動態(tài)和靜態(tài)肺容量測定是最有價值的。同時還需做彌散功能、氣道阻力、呼吸肌(RM)力量和耐力測定。氣流受限的程度用FEV1進(jìn)行評估，更能反映真實(shí)情況。呼吸肌功能評估，最簡單的方法是測定口腔內(nèi)最大吸氣和呼氣壓力(MIP、MEP)。一般在接近肺總?cè)?TLC)時測定MIP,在殘氣容積時(RV)或功能殘氣量(FRC)時測定MEP。吸氣肌(IM)耐力的直接試驗(yàn)是IM保持較高水平吸氣壓力的能力。Bellemare和Grassino提出用張力時間指數(shù)這個概念來表示［3］。鍛煉試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)其他合并存在的疾病,但需要評價患者鍛煉的耐力和評價血?dú)獾淖兓Ｐ姆五憻捲囼?yàn)已被證明在評價呼吸困難和心肺疾病患者的鍛煉耐受性方面有價值,還有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致鍛煉受限被低估的循環(huán)因素［4］。鍛煉的評估主要用于康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用的鍛煉類型。過去醫(yī)生一直通過肺功能試驗(yàn)來診斷和追蹤肺病的發(fā)展過程,然而呼吸困難的嚴(yán)重性與生理性的肺功能很少相關(guān)。在有癥狀的CPOD患者,呼吸困難程度比生理性的指標(biāo)更能反映患者綜合健康狀況。Mahler［5］已經(jīng)提出把焦點(diǎn)從研究疾病的病理生理角度轉(zhuǎn)移到評估和減輕癥狀,提高個體生活質(zhì)量(QOL)。Borg分級［6］對鍛煉負(fù)荷的呼吸困難進(jìn)行定量研究,呼吸困難隨著鍛煉強(qiáng)度的變化可被客觀評估。事實(shí)上，簡單的呼吸圖(即作FEV時的圖形)，雖然指標(biāo)不多，但可以提供很多有價值的信息［7］。2呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)治療方法肺康復(fù)治療項(xiàng)目通常包括：上肢運(yùn)動訓(xùn)練，下肢運(yùn)動訓(xùn)練，通氣肌運(yùn)動訓(xùn)練，教育、心理、行為干預(yù)。盡管教育和心理行為治療重要,但上下肢運(yùn)動訓(xùn)練是核心［1］。2．1上肢運(yùn)動訓(xùn)練COPD患者能用肩、腰部肌肉參與呼吸通氣，這些肌肉能輔助擴(kuò)大胸腔［8］，上臂提起能增加這些患者氧氣的攝入和二氧化碳的呼出［9］，上肢運(yùn)動潛在地促進(jìn)上臂運(yùn)動而且降低運(yùn)動時通氣的要求，促進(jìn)上臂運(yùn)動的耐受性，當(dāng)上臂拉緊時，通過增加背、腰部肌肉長度有助于通氣［10］。相關(guān)研究中得出，上臂訓(xùn)練是有益的，能增加上臂運(yùn)動能力和訓(xùn)練后降低相同工作量所需的代謝和通氣需求，但沒有研究表明，單獨(dú)使用上臂運(yùn)動訓(xùn)練有明顯效果。有效的肺康復(fù)中上臂運(yùn)動訓(xùn)練有待完善。2．2下肢運(yùn)動訓(xùn)練行走肌肉的練習(xí)項(xiàng)目，事實(shí)上是每項(xiàng)肺康復(fù)項(xiàng)目的組成部分，大量文獻(xiàn)［11-14］支持此項(xiàng)目的有效性和下列觀點(diǎn)：①作為下肢運(yùn)動項(xiàng)目的結(jié)果，肺功能的測定得不到提高。②作為下肢運(yùn)動項(xiàng)目結(jié)果評定，患者表明他們的行走能力得到提高。③行走肌肉的負(fù)荷耐受性得到逐步提高。對于訓(xùn)練強(qiáng)度，設(shè)置在無明顯呼吸困難感覺的情況下，稱之為“關(guān)鍵訓(xùn)練強(qiáng)度”，低于此強(qiáng)度訓(xùn)練項(xiàng)目不能奏效，因此訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)接近患者的最大耐受水平。2．3呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌疲勞能導(dǎo)致氣促和運(yùn)動受限［15］，合理的呼吸肌運(yùn)動訓(xùn)練能擴(kuò)大呼吸肌功能，潛在地減輕氣促和提高運(yùn)動承受力，目前呼吸肌訓(xùn)練主要包括兩種:特異性呼吸肌鍛煉和非特異性呼吸肌鍛煉。特異性呼吸肌鍛煉可通過增加呼吸負(fù)荷的方法達(dá)到。最簡單的方法有吹氣球、吹蠟燭、縮唇呼吸以及全身體操等。非特異性呼吸肌鍛煉可通過行走、慢跑、游泳、登梯等運(yùn)動來實(shí)現(xiàn)［16］。在特異性呼吸肌訓(xùn)練中深慢腹式呼吸是一種低耗高效的呼吸方式,可減慢呼吸頻率,延長吸氣與呼氣時間,增大膈肌的運(yùn)動幅度,加大肺活量和最大通氣量,減少殘氣量,改善缺氧狀態(tài),提高呼吸肌的供氧,使呼吸肌的收縮功能得以改善?？s唇呼氣使氣道等壓點(diǎn)移向口腔端,減少下呼吸道的壓力遞減梯度,防止小氣道過早陷閉,有利于功能殘氣的排出,改善肺功能［17］。非特異性呼吸肌鍛煉，由于患者呼吸功能存在不同程度的損害,活動后往往出現(xiàn)或加重氣促癥狀。為了減輕癥狀,患者除了減少體力活動以外,并努力增加呼吸運(yùn)動以代償,繼而出現(xiàn)呼吸頻率和心率加快，并因此對運(yùn)動鍛煉產(chǎn)生恐懼和緊張心理。目前主要的運(yùn)動鍛煉是步行,有研究比較了步行與騎車對患者的影響,發(fā)現(xiàn)騎車較步行更易產(chǎn)生四肢肌肉的疲勞感,患者一般因疲勞而終止騎車運(yùn)動，而步行較多引起呼吸急促,一般不產(chǎn)生肌肉疲勞感。2．4心理、行為和教育綜合項(xiàng)目的行為干預(yù)國外許多研究資料表明，心理壓抑與肺部損傷呈正相關(guān)。COPD合并較差的機(jī)體狀況，能增加孤獨(dú)感，對社會的不滿意及消極的自我感覺［18］。另外，一些對COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理壓抑預(yù)示著日常工作能力的受限，精神因素（抑郁、煩躁、精神癥狀軀體化、對治療缺乏信心等）比一般精神患者更影響到功能狀態(tài)。許多肺康復(fù)項(xiàng)目除運(yùn)動訓(xùn)練外，大多還包括心理或行為干預(yù)。心理部分包括對患者教育的內(nèi)容，心理訓(xùn)練目的是闡明特別的心理因素如抑郁、煩躁，教給患者松弛、緩解的技巧，恰當(dāng)?shù)奶幚砑彝?、同事關(guān)系，很好地得到團(tuán)體成員的理解、支持。行為干預(yù)方式可加入心理組成部分來支持正確的、積極的健康行為，如戒煙、改變飲食習(xí)慣和堅(jiān)持鍛煉。而教育課程，包括各種不同的主題：解剖、生理、COPD病理生理、呼吸再鍛煉、飲食和營養(yǎng)、藥物治療方案（包括藥物動力學(xué)、副作用）、呼吸困難的管理策略、尋找藥物治療的時機(jī)、安全使用氧氣的知識等，目前心理、行為干預(yù)和教育是肺康復(fù)項(xiàng)目中重要的組成部分?？傊鳛橐粋€確立的、有效的、非損傷的低成本的呼吸系統(tǒng)疾病患者健康治療策略，康復(fù)治療在健康—治療系統(tǒng)改革中是理想的、科學(xué)的、合理的需求。參考文獻(xiàn)：［1］GOSSELINKR,TROOSTERST,DECRAMERM.ExercisetraininginCOPDpartients:thebasicquestions［Ｊ］.EurRespirJ，1997，10(12):2884-2891.［2］CELLIBR.PulmonaryrehabilitationforCOPD.Apracticalapproachforimrprovingventilatoryconditioning［J］.PostgradMed，1998,103(4):159-160,167-168,173-176.［3］BELLEMAREF,GRASSINOA.Forcereserveofthediaphragminpatientswithhronicobstructivepulmonarydisease［J］.JApplphysiol,1983,55:8-15.［4］PALANGEP,CARLONES,FORRES,etal.Cardiopulmonaryexercisetestingintheevaluationofpatientswithventilatoryvscirculatorycausesofreducedexercisetolerance［J］.Chest,1994,105:1122-1126.［5］MAHLERDA,HARVERA.Clinicalmeasurementofdyspnea［M］.NewYork:Futurapublishing,1990：75-126.［6］BORGG.Psychophysicalbasesofperceivedexertion［J］.MedscisportsExer,1982,14:377-381.［7］周士枋.肺疾病的康復(fù)和運(yùn)動［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（3）：14-15.［8］CRINERCJ,GELLIBR.Effectofunsupportedarmexereiseonventilatorymusclerecruitmentinpatientswithseverechronicairflowobstrunction［J］．AmRevRespirDis,1988,138:856-861.［9］MARTINEZFJ,COUSERJI,CELLIBR.Factorsinfluencingventilatorymusclerecruitmentinpatientwithchronicairflowobstruction［J］．AMRevRespirDis,1990,142:276-282.［10］BANZETTRB,TOPULOSGP,LEITHED,etal.Bracingarmsincreasesthecapacityforhyperpnea［J］.AmRevRespirDis,1988,138:106-109.［11］CASABURIR,PETTYTL.Principlesandpracticeofpulmonaryrehabililation［M］.Philadelhia:WBSaumders,1993：204-224.［12］CARTERR,COASTJR,IDELLS.Exercisetrainingpatientswithchronicobstructionpulmonarydisease［J］.MedSciSportsExam,1992,24:281-291.［13］WEINERP,AZGARDY,CANAMR.InspiratorymuscletrainingcombinedwithgeneralexercisereconditioninginpatientswithCOPD［J］.CHEST,1992,102:1351-1356.［14］CASABURIR,PETTYTL.Principlesandpracticeofpulmonaryrehabilitation［M］.Phiadelphia:WBsaunders,1993：424-438.［15］KILLIANKJ,JONENL.Respiratorymuscleanddyspnea［J］.ClinChestMed，1988,9:237-248.［16］周玲君,趙繼軍.呼吸訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望［J］．護(hù)理研究,2005