第17章-抗心絞痛藥-課件

第17章抗心絞痛藥2020/10/281教師：程震勇2020/10/282本章內(nèi)容提要熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。重點掌握①硝酸甘油抗心絞痛的作用機制②硝酸甘油和普奈洛爾合用的機理了解常用抗心絞痛藥物的用法、適應癥。2020/10/2831.什么是心絞痛？（

angina

pectoris）2020/10/284一.心絞痛概述是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。2020/10/285心絞痛癥狀疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后疼痛性質(zhì)：壓迫緊縮感或悶痛，瀕死恐懼感。放射部位：向左側肩膀、背、左手臂、手指放射伴隨癥狀：缺氧、紫紺、呼吸困難、冷汗、無語。 頭昏、暈厥。2020/10/286右冠狀動脈2020/10/287左冠狀動脈2020/10/288由冠狀動脈粥樣硬化引起的供血不足所致的心肌缺血，統(tǒng)稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。簡稱“冠心病”短時嚴重冠脈供血不足導致心絞痛。持續(xù)和嚴重供血不足所致心肌梗塞。2020/10/289發(fā)病率和死亡率部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率（1/10萬人)發(fā)病率死亡率英國

951412美國

635315加拿大

542296中國

106452020/10/2810心絞痛分類1.勞累性心絞痛:由勞累、情緒激動或增加心肌耗氧量的因素誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解。2.自發(fā)性心絞痛：多發(fā)于安靜時，癥狀重，持續(xù)時間長，不易被硝酸甘油緩解，其發(fā)作與耗氧量無明顯關系，與冠脈血流量減少有關。3.混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。2.如何診斷？2020/10/2811臨床診斷金標準：

冠脈血管造影顯示血管堵塞2020/10/2812冠脈造影2020/10/2813診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低2020/10/28143.心絞痛病因何在？2020/10/28152020/10/2816心絞痛的病因冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。血液中血栓形成：凝血功能增強，血栓形成，脫落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。血管阻塞或狹窄引起心肌缺血誘發(fā)心絞痛2020/10/28174.心絞痛發(fā)病機制？2020/10/2818心絞痛發(fā)病機制：血氧供需失衡心肌耗氧2020/10/2819心肌供氧影響血氧供需的因素冠脈血流量血液粘滯性氧分壓冠脈口徑灌注壓

心動周期心率心肌收縮力心室璧肌張力心室內(nèi)容積心室內(nèi)壓力供氧耗氧VS2020/10/28205.如何治療？2020/10/2821治療心絞痛基本策略：一、減少氧耗二、增加氧供2020/10/28222020/10/2823心絞痛的治療1.飲食治療：少攝入高脂、高糖類食物。2.藥物治療3.介入治療4.手術治療三、介入治療：冠脈支架2020/10/2824手術治療：冠脈搭橋大隱靜脈2020/10/28252020/10/2826臨床抗心絞痛主要藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯2.β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛3.鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）中藥:丹參、川芎（速效救心丸）等其它：抗血栓形成藥物（阿司匹林）硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結構，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關鍵結構。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯預防心絞痛起效慢，用于冠心病，以及27起效快，用于心絞痛急性發(fā)作2020/10/282020/10/2828第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物?！倔w內(nèi)過程】首關效應顯著,口服生物利用度僅為8％;舌下含服極易吸收，血藥濃度很快達峰值，含服后1～2min即可起效，療效持續(xù)20～30min，t1/2為2～4min。硝酸酯類松弛血管平滑肌【藥理作用】硝酸酯類藥物與血管內(nèi)皮細胞谷胱甘肽轉移酶作用，生成NO，松弛血管平滑肌作用。2020/10/2829硝酸甘油抗心絞痛機制1.降低前負荷與后負荷，減少心肌耗氧量。舒張靜脈（容量血管）回心血量2020/10/2心8

室舒張末期壓力心室容積舒張動脈（阻力血管）外周阻力心室收縮力硝酸甘油心室璧肌張力心肌耗氧量減少30硝酸甘油抗心絞痛機制非缺血區(qū) 缺血區(qū)硝酸甘油2.硝酸甘油擴張冠脈血管，增加缺血區(qū)血液灌注。血流 血流非缺血區(qū)2020/10/2831缺血區(qū)2020/10/2832硝酸甘油抗心絞痛機制3.保護缺血的心肌組織：釋放NO，增加

PGI2、降鈣素基因相關肽的生成，對心肌有直接保護作用。2020/10/2833第二節(jié) 硝酸酯類【臨床應用】各種類型心絞痛;心力衰竭;急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。【不良反應及注意事項】血管舒張作用所致的不良反應，如臉紅、心率快、直立性低血壓。耐受性;高鐵血紅蛋白血癥。2020/10/2834硝酸異山梨酯：舌下2-5分鐘起效，可以用于急性發(fā)作，維持時間長。單硝酸異山梨酯：1.白天高血藥濃度、晚上低血藥濃度。2.口服，無首過消除。3.用于心絞痛慢性發(fā)作，不能用于急性發(fā)作。4.每日早晨或晚間一片。2020/10/2835第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量;改善心肌缺血區(qū)供血;其他:促進氧合血紅蛋白解離;促進葡萄糖的攝取和利用;減少心肌游離脂肪酸含量。2020/10/2836第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。對伴有心律失常及高血壓者尤為適用。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。藥物:普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、 醋丁洛爾等。2020/10/2837第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:合用時兩種藥物用量減少，副作用也減少。2020/10/2838β受體阻斷藥+硝酸酯類相互取長取長：兩類藥物均降低心肌耗氧量，硝酸酯類能舒張容量血管、阻力血管，降低前負荷和后負荷。心室壁肌張力降低、心肌收縮力降低，心肌耗氧量減少。β受體阻斷藥能減慢心率、抑制心肌收縮力，心肌耗氧量減少。β受體阻斷藥+硝酸酯類相互補短硝酸酯缺點β受體阻斷藥補其短β受體阻斷藥減慢心率，心肌收縮減弱心肌耗氧量減少反射性興奮交感神經(jīng)，心率加快，心肌收縮增強心肌耗氧量增加β受體阻斷藥能使心率減慢，心舒張期延長，心室充盈時間延長，心室舒張末期容積增多，心室壁肌張力增加，心肌耗氧量增加。硝酸酯舒張容量血管，2020/10/2839回心血量減少，心室舒張末期容積減少，心室壁肌張力減少，心肌耗氧量減少β受體阻斷藥缺點硝酸酯補其短2020/10/2840第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥【注意事項】應從小量開始逐漸增加劑量;停用β受體拮抗藥時應逐漸減量;變異型心絞痛不宜應用;心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應用;血脂異常者禁用。2020/10/2841第四節(jié) 鈣通道阻滯藥【臨床應用】鈣通道阻滯藥用于治療各型心絞痛。與β受體拮抗藥相比有如下優(yōu)點：①變異型心絞痛是最佳適應證；②適于心肌缺血伴支氣管哮喘者；③較少誘發(fā)心衰；④適于心肌缺血伴外周血管