無痛病房的規(guī)范化治療

無痛病房的規(guī)范化治療

...華佗用刀割那骨頭，發(fā)出“嘎吱嘎吱”的聲音。旁邊的人看了有的用手捂住了眼睛，有的嚇得變了臉色，而關(guān)羽卻照樣有說有笑，一邊飲酒，一邊下棋，好像一點也不痛。關(guān)云長刮骨療傷2023/12/26如何消除疼痛治療障礙？如何普及疼痛知識和提高疼痛診治研究水平？如何聯(lián)合各方面力量來重視這一領(lǐng)域？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識？我們需要搭建一個平臺……所以我們創(chuàng)建無痛規(guī)范化治療目錄一、

疼痛的定義、機制、分類及評估二、疼痛的藥物治療

2023/12/261.1疼痛的定義世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛研究協(xié)會（internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定義

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是一種主觀感受。病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。

MargoMcCaffery，19682023/12/26疼痛－第五大生命指征疼痛被列入五大生命指征1：

呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”

2“慢性疼痛是一類疾病”31995年美國疼痛學(xué)會提出2000歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第10屆IASP大會專家共識2023/12/26疼痛已經(jīng)成為世界關(guān)注的話題2004年:“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2005年:“疼痛無憂，幸福相伴”2006年:“關(guān)注老年疼痛”2007年:“關(guān)注女性疼痛”2008年:“消除疼痛是基本人權(quán)”2009年:“關(guān)注骨骼肌肉疼痛”2010年:

“關(guān)注急性痛”2011年:“消除頭痛,身心健康”

歷年世界疼痛日(每年十月第三個周一)主題2023/12/26疼痛對機體的影響精神情緒反應(yīng)急性：興奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝（應(yīng)激反應(yīng)）激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強：血糖、酮體、乳酸↑心血管系統(tǒng)交感NS興奮：血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免疫力下降腫瘤擴散凝血系統(tǒng)（高凝狀態(tài)）血小板粘附功能增強纖溶功能減弱2023/12/261.2.2疼痛發(fā)生機制轉(zhuǎn)導(dǎo)（痛覺傳感）傳遞（痛覺上行傳遞）感知（皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合）調(diào)制（下行痛覺調(diào)控）2023/12/26機械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-

纖維釋放致痛因子PG、K+、5-HT、緩激肽、組胺、P物質(zhì)等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦

有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A-

神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。1.2.3鎮(zhèn)痛作用機制NSAID作用機制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取1.3疼痛分類June2011疼痛強度（輕度，中度或者重度）持續(xù)時間（急性，慢性）病理學(xué)特征（傷害感受性，神經(jīng)病理性和混合性疼痛）臨床綜合分類（例如頭痛、頜面部痛、頸肩痛、上肢痛、腹痛、腰腿痛等）2023/12/261.3.1按疼痛強度June2011輕度疼痛：通常被定義為輕度不適?；颊呖梢庾R到疼痛但不會顯著地影響日常生活中度疼痛：影響日?；顒雍突颊叩墓ぷ髦囟忍弁矗悍浅娏?，以至于它充滿整個意識而停止所有其他的活動急性疼痛慢性疼痛持續(xù)時間持續(xù)時間短暫（<3個月）持續(xù)時間較長（>3個月）病因病因明確病因可能不明預(yù)后可估計預(yù)后預(yù)后不明疼痛例子的描述銳痛，刀割樣痛酸痛，燒灼樣痛患者的表現(xiàn)焦慮的，害怕的孤僻的，抑郁的治療常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療需多學(xué)科綜合治療舉例創(chuàng)傷（例如骨折），術(shù)后痛腰痛，癌痛，骨關(guān)節(jié)炎痛2023/12/261.3.2按疼痛持續(xù)時間突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常指由于疼痛強度突然增加導(dǎo)致接收藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。雖然它發(fā)作比較短暫，但可能是痛苦的，強度往往迅速升級。大約三分之二伴有癌性疼痛的患者會經(jīng)歷突發(fā)性疼痛。

1.3.3按病理學(xué)特征

傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛起源有害刺激（力學(xué)，熱學(xué)，化學(xué)）對傷害感受器的刺激神經(jīng)損傷神經(jīng)功能正常不正常相關(guān)損傷或病理的位置組織神經(jīng)自身描述鈍痛，銳痛，酸痛燒灼樣痛，電擊痛，刺痛不正常的感覺（異常性疼痛等）無有對鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)有效對鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較差例子刀割，燒灼樣，損傷后的疼痛，術(shù)后痛皰疹后遺痛，神經(jīng)受壓綜合征，腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，幻肢痛，AIDS相關(guān)性疼痛2023/12/261.4疼痛的評估（強度）June20111.4.1根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）1.4.2數(shù)字分級法（NRS）1.4.3視覺模擬法（VAS）1.4.4疼痛強度評分Wong-Baker臉評分法2023/12/261.4.1患者主訴簡易分級法（VRS法）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位2023/12/261.4.2數(shù)字分級法（NRS）2023/12/26013245678910無痛劇痛程度分級標準：0：無痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字1.4.3視覺模擬評分法(VAS)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度2023/12/261.4.4Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者2023/12/26背景：人口眾多，癌痛治療起步較晚我國疼痛治療存在的問題存在問題……如何選擇疼痛藥物患者的依從性藥物的安全性疼痛治療的現(xiàn)代觀念口服首選按時給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑按階梯給藥劑量個體化注意具體細節(jié)關(guān)注危險因素WHO三階梯止痛治療原則按階梯給藥

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物（丁丙諾啡）±非阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2023/12/26按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為曲馬多、丁丙諾啡第三階梯代表藥為嗎啡、羥考酮第一階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’第二、三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”注：病人是依疼痛強度進入的階梯，而不是按照順序例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始

2023/12/262.1非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NASIDs）NSAIDs及COX-2選擇性抑制劑的作用機制2023/12/26磷脂（細胞受損，提供大量磷脂）磷脂酶A花生四烯酸COX-1COX-2PGPG調(diào)節(jié)血管阻力保護胃炎膜維持腎血流量調(diào)節(jié)血小板凝聚炎癥胃腸道和腎不良反應(yīng)提高疼痛的敏感性(-)NSAIDsCOX-2抑制劑(-)NSAIDs的常見副作用胃腸道潰瘍和出血腎功能減低阻滯血小板凝集肝毒性COX2抑制藥在治療劑量下胃腸道和腎毒性較低，但可能導(dǎo)致心血管副作用2023/12/26對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚自1960年被批準用于鎮(zhèn)痛藥物以來，成為鎮(zhèn)痛和退熱的主流藥物對乙酰氨基酚提高痛閾的機理仍舊未被闡明損傷部位的局部效應(yīng)（外周作用機制）某種程度上的脊髓、脊髓上的中樞作用機制對乙酰氨基酚的治療副作用對乙酰氨基酚未顯著抑制前列腺素，因此不會產(chǎn)生胃腸道的刺激作用或者抑制血小板的聚集嚴重的副作用是肝臟毒性，當(dāng)大劑量（10－15克）時，出現(xiàn)嚴重的肝臟副作用。在不知情的情況下服用多種含有對乙酰氨基酸的藥物可能引起意外性的藥物過量。藥物治療劑量下（≤4g/天）一般不出現(xiàn)肝臟毒性，但是如果酗酒，正常劑量的對乙酰氨基酚也將引起肝臟毒性國外用于鎮(zhèn)痛時最大日劑量<4g,連續(xù)使用不超過5天。國內(nèi)用于鎮(zhèn)痛時最大日劑量<2g,連續(xù)使用不超過10天NSAID安全合理用藥嚴格掌握NSAIDs的適應(yīng)證，避免不必要的大劑量長期應(yīng)用------封頂效應(yīng)充分了解所用藥物的特性，選用不良反應(yīng)小的品種及劑型，不可同時用二種以上NSAID---器官毒性有用NSAID的危險因素時(年齡大于65歲，既往有消化道潰瘍、栓塞性心血管疾?。└鶕?jù)處方說明書,權(quán)衡利弊,合理選擇2023/12/26不同給藥方式的比較2023/12/26首選口服給藥是首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.2023/12/26按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。-30-2023/12/26鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients