檢驗科信息中心醫(yī)務(wù)科等多部門運用PDCA循環(huán)提高住院檢驗報告單歸檔的完整率和規(guī)范率

提高住院檢驗報告單歸檔的完整率和規(guī)范率主題選定：隨著醫(yī)療糾紛的舉證倒置、醫(yī)療保險制度的進一步完善，保證住院患者病案完整性日趨重要。其中，檢驗報告及時無遺漏的歸檔是確保病案完整的重要內(nèi)容。為此，病房護士及病案室質(zhì)控人員為確保病案中檢驗報告的完整性需要花費大量的人力和精力。盡管如此，在我院20XX年1—3月住院患者病歷的抽樣調(diào)査中發(fā)現(xiàn)，近三成病歷存在不同程度的報告單缺失情況，而且病歷歸檔的規(guī)范率更是不到50%,不同項目的化驗單格式不統(tǒng)一、粘貼順序混亂?？梢?，在現(xiàn)有的報告單打印模式下.即使投入大量人力和精力進行患者報告單的打印、粘貼和質(zhì)控，還是不能保證其歸檔的完整性。因此，如何改革住院患者檢驗報告單打印模式，并規(guī)范打印格式，使臨床護士從煩瑣的打印、排序和粘貼工作中脫離出來，把更多精力放在對患者的護理上成為我們急需解決的問題?，F(xiàn)況調(diào)查與原因分析：檢驗科經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有化驗報告單歸檔模式均采用逐張打印、手工粘貼的方式-住院患者出院后，病房護士逐張打印該患者的所有報告單，再根據(jù)檢驗審核時間人工排序，逐張粘貼到化驗記錄單上。根據(jù)抽樣發(fā)現(xiàn)病歷的不規(guī)范主要表現(xiàn)為以下幾個問題：1.報告單紙張大小不統(tǒng)一。盡管大部分的化驗報告單均采用A5紙張打印，但個別微生物檢測項目由于耗時較長，多為病人出院后數(shù)日內(nèi)補打，紙張未能及時更換為A5。2.報告單歸檔完整性核查監(jiān)管困難.由于住院患者臨床檢驗項目較多，且很多監(jiān)測指標(biāo)需要反復(fù)化驗，病案質(zhì)控人員如需核査化驗報告單歸檔時是否存有漏打、漏粘等情況，只能花費大量的時間逐項核對醫(yī)生的臨時醫(yī)囑。3.化驗報告單歸檔順序難以統(tǒng)一、樣式混亂。盡管護理部對病房化驗單歸檔要求做了全面的培訓(xùn)，但由于工作繁忙，化驗單粘貼順序比較混亂，且每頁粘貼張數(shù)不同，厚度不一，更有膠水和訂書針混用的情況。4.化驗單歸檔花費病房護士大量時間、據(jù)統(tǒng)計，每位患者的平均化驗報告單張數(shù)多達38張，歸檔時的人工排序、手工粘貼，消耗病房工作人員大量的勞動時間。檢驗科對住院患者化驗報告單歸檔問題進行魚骨圖分類.并分析造成這些問題的各種原因（魚骨圖）圖：病房化驗報告單歸檔不完整、不規(guī)范的原因分析PDCA循環(huán)：P針對前述問題和原因，我院成立CQI小組，部門包括檢驗科、信息中心、醫(yī)務(wù)部、護理部、重癥監(jiān)護室及信息公司。CQI小組通過多次會議討論，共同制定出質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計劃（表1）.并根據(jù)魚骨圖分析初步形成改進方案如下：1.臨床檢驗程序（Lis系統(tǒng)）的“檢驗報告查詢”界面，選中整個病區(qū)，在“未打印過的報告”條件下.點擊“報告打印A2”按鈕打印報告單，則每個病人分別進行編號排序打印，不可在--張A4紙上出現(xiàn)兩個患者的報告單；保留每個患者單獨打印的功能；不管是多名患者一起連續(xù)打印還是每個患者單獨打印，保證報告單編號和打印頁面以患者的病案號和每次住院ID為唯一編號，一個患者兩次住院的化驗單絕對不能連續(xù)編號。2.在“已打印過的報告”條件下補打檢驗報告單，則序號與頁碼按已生成的版式打印；報告單的序號和頁碼生成后不可改變，版式永久不變。出院后補打化驗單，格式和版式（編號和頁碼及組合）也絕對保持不變。3.如果報告單為“已打印”，檢驗科進行狀態(tài)修改和結(jié)果修改，然后再審核，檢驗科人員必須將報告單再打印一次，但此報告單的序號和頁碼不會改變，不然“已審核”的狀態(tài)在臨床打印，其報告單的序號和頁碼會發(fā)生變化。4.Lis系統(tǒng)的“檢驗報告查詢”界面，“打印序號”改成“報告單編號”，“打印頁碼”改成“報告單頁碼”。5.Lis系統(tǒng)的“檢驗報告查詢”界面，對“已打印”和“未打印”報吿單區(qū)別功能是否適合護士操作由護理部確認(rèn)。6.患者轉(zhuǎn)病區(qū)時不影響已打印和未打印報告單運行。表1病房檢驗報告單歸檔完整率、規(guī)范率監(jiān)控計劃指標(biāo)名稱 病房檢驗報告單歸檔完整率、規(guī)范率定義病房檢驗報告歸檔完整性：歸檔病歷中檢驗報告單與臨床醫(yī)生所開的臨時醫(yī)囑檢驗部分完全一致，并無缺失報告單。規(guī)范性：歸檔病歷中檢驗報告單格式和紙張大小統(tǒng)一,且按照審核時間順序粘貼。計算公式檢驗報告與醫(yī)囑一致的病歷數(shù)完整率= XI00%抽樣的病歷總數(shù)報告單規(guī)范粘貼的病歷數(shù)規(guī)范率= x100%抽樣的病歷總數(shù)國值N90%監(jiān)測的時間范圍20XX.1—20XX.6評估頻率每月資料來源已歸檔的住院患者病案資料收集方法由專職人員隨機抽查樣本量50份監(jiān)測區(qū)域全院D明確分工和責(zé)任。檢驗科：負(fù)責(zé)各部門協(xié)調(diào)溝通工作、總結(jié)改進需求，持續(xù)改進虛擬平臺。信息及信息公司：負(fù)責(zé)搭建虛擬Lis系統(tǒng)試用平臺，完善后全院啟用，并定期維護系統(tǒng)，做好新系統(tǒng)使用培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)部、護理部：確定試點科室，在評估確定虛擬臨床檢驗的程序可用后，全面切換新系統(tǒng)。重癥監(jiān)護室：作為試點科室，對虛擬平臺進行測試，提供意見。每個住院病人在一次住院過程中，所有的已審核報告單按照審核時間的先后順序進行編號，并且對A4紙打印頁碼也進行統(tǒng)一編號。具體規(guī)則如下：報告單編號規(guī)則：1.同一個病人（住院病人）所有已審核狀態(tài)的報告按照審核時間連續(xù)編號。例如：一個病人有三個報告，這三張報告單的審核時間依次是20XX-04-1708:12:56,20XX-04-1709:12:56,20XX-04-1718:12:56,則依次編號為001、002、003。2.同一個病人的報告單打印頁碼編號（用A4紙打?。?。例如：一個病人有三張報告，打印到A4紙上，總共打兩頁，則打印岀這兩頁A4報告頁碼為001、002。3.之前已打印過的報告不參與編號，一般住院病人的住院時間比較長，在未使用該編號功能之前已打印的報告單不編號。報告單A4紙打印頁碼生成規(guī)則：1.所有的報告單編號和打印頁碼編號是按照病人住院號編的，一個病人一次住院的所有報告編號是連續(xù)的，打印頁碼也是連續(xù)的。2.如果該病人所有已審核的報告單都沒有編過A4頁碼和報告單號，那么按審核時間把該病人的報告單統(tǒng)一編號，每份報告單順序編號且累計尺寸；如果累計尺寸大于或等于一頁A4紙的打印尺寸，則累計的這幾個報告單生成一個打印頁碼，以此類推，直到所有的報告單都處理完。3.如果之前曾編過A4頁碼，那么就需要檢查上次編號最后一張A4紙是否已經(jīng)占滿，如果沒有占滿但已經(jīng)打印，則把本次未編號的報告單全部編號；如果沒有占滿并且未打印的，則把本次未編號的報告單按順序占滿該A4頁，剩余的報告單繼續(xù)編號。報告單打?。喊凑站幒玫奶柎a打印需要打印的報告單，如果選中的是多個病人的報告單，系統(tǒng)會逐個病人打印。報告單編過號之后，報告單編號和所屬打印頁碼將不再發(fā)生變化，打印出來的報告的編號和頁碼會固化，以確保臨床醫(yī)師無論是報告補打或者是報告全部打印都不會出錯，方便報告的查詢和病歷歸檔。病案室最后的質(zhì)控：在新的化驗報告單打印系統(tǒng)下，病案室質(zhì)控人員在病案的最后歸檔核査時，均被要求翻頁檢查每張化驗單編號是否連續(xù)，是否有漏打或者漏張現(xiàn)象，同時在系統(tǒng)中査看該患者是否仍有未打印的報告單，如有，質(zhì)控人員打印并歸入病案一起存檔。如此，病案質(zhì)控人員起到最后把關(guān)的作用。C檢驗科抽査了20XX年4-6月已歸檔的50份住院患者病案，發(fā)現(xiàn)化驗報告單歸檔完整的病歷達到96%、94%、98%,規(guī)范率達到100%、98%、100%,化驗單格式統(tǒng)一，且無順序混亂現(xiàn)象出現(xiàn)。該調(diào)查證明新的化驗報告單打印系統(tǒng)能有效避免手工粘貼出現(xiàn)的漏張現(xiàn)象，并且通過最后病案室的質(zhì)控環(huán)節(jié)，可以再次核査歸檔的完整情況，雙環(huán)節(jié)提高報告單歸檔的完整性。同時，該系統(tǒng)能通過程序化的方法統(tǒng)一化驗報告單打印格式與順序，對病歷化驗單的規(guī)范存檔產(chǎn)生非常好的效果。最后，檢驗科針對該系統(tǒng)的使用情況對病房醫(yī)生、護士及病案室人員進行訪談，-線醫(yī)務(wù)人員普遍反映該新系統(tǒng)使用方便，且確實有效避免了歸檔人員以往大量的手工勞動，有助于病案質(zhì)控人員更便捷地核查化驗單完整性。盡管如此，我們在調(diào)查中還是發(fā)現(xiàn)兩個問題：1.單院區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)科患者在原先科室開具的化驗報告單無法自動編號、打印；2.解放路院區(qū)和濱江院區(qū)間跨院區(qū)轉(zhuǎn)科病人化驗結(jié)果無法共享互査、自動編號及打印。檢驗科與信息中心、信息公司三方合作，對后臺程序進行分析、修改，目前單院區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)科患