胸腔鏡手術(shù)下肺小結(jié)節(jié)常見定位方法研究進展

近來，隨著著高分辨多層電子計算機斷層掃描（edtmogrphy,CT）的大量普及，肺小結(jié)節(jié)的診療也日益增多，特別是在伴有肺癌高危因素的患者行CT胸腔鏡手術(shù)后給患者帶來的疼痛感減少、住院時間縮短、手術(shù)并發(fā)癥減少等特點，使其推廣更為廣泛。如何精擬定位及標記病灶，以助電視胸腔鏡下切除病灶的辦法層出不窮。本文綜述近年來胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)定位的多個技術(shù)手段，并對多個辦法的利弊進行總結(jié)及分析。近來，隨著著高分辨多層電子計算機斷層掃描技術(shù)（highresolutioncomputedtomography,CT）的大量普及，肺小結(jié)節(jié)（smallpulmonarynodules,SPNs）的診療也日益增多。特別是在伴有肺癌高危因素的患者行CT篩查時尤為明顯。對于肺小結(jié)節(jié)的mm周邊可被含氣肺組織包繞[1,2]有關(guān)文獻[3]報道肺結(jié)節(jié)的惡性概率跟結(jié)節(jié)的大小、 20mm時，惡性可能性為64%-82%。在臨床工作中，病理學(xué)診隨著胸外科的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracoscopicsurgery,胸腔鏡手術(shù)對于部分肺小結(jié)節(jié)的解決仍然能力有限，大多數(shù)直徑<1cm或胸膜下深度超出5mm的小結(jié)節(jié)，術(shù)中無法通過視覺、手指觸診、腔鏡器械滑行進行定位，使得手術(shù)本身的操作時間延長，特別是對于本身質(zhì)地較軟的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground-glassopacity,GGO，更增加了手術(shù)難度[6,7]。因此，如何在術(shù)前精擬定位病灶，以協(xié)助術(shù)者在術(shù)中順3Go1.1.亞甲藍定位法Lenglinger[8]中得以實施[9]。Stephenson及其團體研究者們[10]通過2年收集了30等[4]4101118F-FDGPET-CT2hCT發(fā)現(xiàn)，118.7mm12.7mm4患者結(jié)節(jié)位于左肺（2，274于右肺下葉，2例位于右肺上葉，1例在右肺中葉。術(shù)后患者也均未發(fā)生定位有關(guān)的并發(fā)3h大。Jin等[11]通過比較單純亞甲藍注射和亞甲藍聯(lián)合碘油的混合液（5:1）用成果發(fā)現(xiàn)，動物實驗中混合液的染色范疇較單純亞甲藍范疇?。?.6cmvs1cm,P<0.001（P=0.010為優(yōu)秀的病例占17例（81%）和而僅有4例（19%）亞甲基藍染色的病例評分為優(yōu)秀（P=0.011Kleedehn等[12]還比較了CT引導(dǎo)下亞甲藍注射定位與Hook-wire定位的區(qū)別。109例患者中，52Hook-wire57后的并發(fā)癥比較中，Hook-wire定位組比亞甲藍定位組出現(xiàn)的多，但最后數(shù)據(jù)成果沒有統(tǒng)計學(xué)意義，值得注意的是，Hook-wire定位組中出現(xiàn)了7例金屬絲脫落的狀況，而亞甲藍能比周邊組織吸取更多的X線，使得顯影更為滿意，同時其在體內(nèi)比鋇劑排泄快，停留時間短。Mogi[13]研究者通過收集了自-，756CT的患者臨床資料，成果發(fā)現(xiàn)，全部患者均在術(shù)前成功得到定位，結(jié)節(jié)的大小3mm-20mm（10.5±4.35）mm3cm-12cm（5.08±1.55）cm。在21（37.5%1（16.1%產(chǎn)生癥狀加重的患者。56例患者中有55例（98.2%）成功接受了胸腔鏡肺切除術(shù)。有1[18,19]，然點，Kim1道提出易造成定位組織炎性反映，甚至發(fā)生肺炎[21]X醫(yī)用膠在VATS手術(shù)中的定位辦法開展的時間并不長，其本質(zhì)是以α-氰基丙烯酸正Go2.1.帶鉤金屬絲定位法（Hook-Hook-wire[26]，其操作的原理就是一根前端成鉤狀彎曲的細長金屬絲，在低劑量薄層CT掃描初次定位后，通過套針經(jīng)皮穿刺絲留在體外部分，最后轉(zhuǎn)至手術(shù)室行VATS手術(shù)。Xu[210mme18合的評定和分析發(fā)現(xiàn)，1個（4）病灶影像學(xué)體現(xiàn)為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)影（puregoun-glssopc,GOs，9（5.1%）影像考慮為GO伴部分實性成8（26GO4診療為非典型腺瘤樣增生（typicladenomatshypeplasia,AAH，GO4.2%5.8%6864（94Hokwire113（）22（，均無需解決。低血壓（由于血管迷走神經(jīng)反映引發(fā)的）2（12，兩者均在予以地塞米松解決和處在水平位置得到快速的緩和。由于該辦法定位操作過程較為成熟，操作內(nèi)容相對簡樸且操作時間耗時短，穿刺針定位點明確，方便病灶的切除[2，同時能夠滿足手術(shù)醫(yī)師在胸腔鏡直視下觀察，而無需X[293Hok-wire5mm，將增加移位的風(fēng)險，同時，定位后未限制患者活動，并由于手術(shù)室周轉(zhuǎn)問題未能盡快轉(zhuǎn)送患Chen[31Hook-wireVATS胸、出血和疼痛等，也是常見的定位后并發(fā)癥[33,34]。因此，針對這些問題可考慮行Hook-wire定位聯(lián)合亞甲藍染色起到雙重定位作用，提高了定位成功率。92結(jié)節(jié)的定位，但完全是處在初步探索階段[35]。微彈簧圈的使用流程是先將套管針將微彈簧圈的前半段經(jīng)皮穿刺后在肺內(nèi)結(jié)節(jié)周邊釋放定位，隨即將套管針退至臟層胸膜外，釋放微彈簧圈的余下部分，這樣術(shù)中能夠看到臟層胸膜表面的線圈，定位穿刺點，形成啞鈴形的線圈。手術(shù)過程中通過探查位于臟層胸膜外的線圈大致位置，根據(jù)彈簧圈頭端與病灶的[36]術(shù)前病灶直徑≤15mm697（1現(xiàn)，微彈簧圈定位組較非定位組在肺楔形切除術(shù)中成功率更高（73,P<0.001）且在縮短手術(shù)時間上也有明顯改善[(37±39)mins(16min,P001]了微彈簧圈在臨床肺結(jié)節(jié)定位中的重要價值。隨即，有多為學(xué)者從不同的角度研究了微彈簧圈在肺手術(shù)中的應(yīng)用意義，進一步強調(diào)了其高效、精確、微創(chuàng)切除病灶并有效縮短手術(shù)及住院時間的優(yōu)點[373。在最新的一項臨床研究中提到，在回想性分析了12066（29，微彈簧圈定位成功7.1%cie在Park[41]3VATS460.99，0.98（95%CI:0.96-0.99）和0.99（95%CI:0.98-1.00，對應(yīng)的手術(shù)靶區(qū)成功率分別為0.960.97（95%CI1.00外，VATS0.96（95%CI0.94-0.97，0.97（95%CI0.94-0.99）（95%CI0.98-1.00。在并發(fā)癥發(fā)生方面，三者的氣胸發(fā)生率分別為0.35（95%CI:0.43:0.460.23::0.23Go成近似全反射的強回聲，與X線和CT等放射學(xué)檢查相比，這是超聲檢查在肺部疾病應(yīng)用1992[42]。影像識別技術(shù)。原理就是患者在術(shù)前注射熒光顯色劑（吲哚青綠，術(shù)中用NIR胸腔鏡探查時能夠通過比對熒光區(qū)域與術(shù)前胸部CT掃描定位點位置相符，并通過識別熒光區(qū)域的計算機輔助手術(shù)技術(shù)（image-guidedsurgery,IGS）極大的增進了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。其操作原理是將患者CT資料導(dǎo)入導(dǎo)航儀計算機，計算機進行圖象重建與穿刺路線模擬，根據(jù)體位將患者胸部的三維空間坐標體系與CT圖像的三維坐標體系的重疊，以擬定穿刺針的進針方向和深度[46,47]。Moghissi等[48]發(fā)表的綜述中提到，采用該技術(shù)能清晰顯Go4.1.電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)技術(shù)電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagneticnavigationbronchoscopy,ENB）是近年來前定位[49,50]。ENB引導(dǎo)放置螺旋彈簧基準標記含有更加好的保存率，與線性基準標記相比含有較低的并發(fā)癥發(fā)生率[51][6]ENB標記在肺小結(jié)節(jié)的定位中是安全可行的。Sun[52]初次報道了1ENB導(dǎo)航下聯(lián)合區(qū)域。借助其本身的特點，臨床上