泌尿系損傷課件

泌尿系統(tǒng)損傷1泌尿系統(tǒng)損傷2一 腎損傷二膀胱損傷三尿道損傷腎損傷3輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷約占全部急癥損傷的10%。隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。損傷的部位多見(jiàn)于男性尿道。泌尿系損傷中,最為

常見(jiàn)的是尿道損傷,腎和膀胱損傷次之,輸尿管損傷較少見(jiàn)。概

論泌

尿

系 統(tǒng)： 上尿路，下尿路4上下尿 路： 腎臟，輸尿管

尿 路： 膀胱，尿道好

發(fā)

部 位： 多見(jiàn)于男性尿道戰(zhàn)時(shí)以腎損傷多見(jiàn)

病

理

表 現(xiàn)： 出血及尿外滲泌尿系損傷特點(diǎn)暴力有關(guān)多為醫(yī)源性多合并有其他臟器損傷腎臟：腎周組織、肋骨保護(hù)輸尿管： 位置深

最少見(jiàn)膀胱：盆腔內(nèi)充盈時(shí)易損傷尿道：骨盆骨折時(shí)最多見(jiàn)泌尿系損傷主要表現(xiàn)：出血及尿外滲5一、腎損傷6概述7腎臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護(hù)，不易受到損傷。但腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，

受到暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂；腎在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。腎損傷多見(jiàn)于男性。病因與病理腎損傷開(kāi)放性損傷閉合性損傷輕度腎損傷：實(shí)質(zhì)挫傷和表淺皮質(zhì)裂傷重度腎損傷：實(shí)質(zhì)深度裂傷、橫斷或碎裂、腎盂撕裂腎血管損傷：腎蒂或腎段血管損傷醫(yī)源性損傷直接暴力：車禍、外力撞擊，最常見(jiàn)間接暴力：減速、墜跌、爆震波沖擊肌肉收縮：負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)89多發(fā)生于嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷101、休克2、血尿3、疼痛與損傷程度不一致腹痛 腹膜刺激癥 腎絞痛4、腰腹部腫塊出血多尿外滲5、發(fā)熱損傷8小時(shí)以上 繼發(fā)感染臨床表現(xiàn)

(與損傷程度有關(guān))治療原則111、緊急處理伴嚴(yán)重休克的腎損傷患者需迅速進(jìn)行復(fù)蘇、輸血，并確定是否合并其他臟器損傷。即使血壓正常也應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防休克發(fā)生，并盡快定性、定位檢查，明確傷情，為下一步?jīng)Q策做準(zhǔn)備。2、保守治療絕對(duì)臥床2~4周，病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床?；謴?fù)后2~3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。密切觀察，注意生命體征變化；注意腫塊大小有無(wú)變化；注意尿中血濃度變化；定期復(fù)查血常規(guī)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。早期使用抗生素預(yù)防感染對(duì)癥治療123、手術(shù)治療開(kāi)放性腎損傷開(kāi)放性腎損傷的治療一般原則是立即手術(shù)探查。閉合性腎損傷嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需早期手術(shù)治療。13護(hù)理診斷/問(wèn)題]血尿

與腎損傷有關(guān)疼痛

與損傷后局部腫脹，尿外滲有關(guān)。組織灌注量改變

與重度腎損傷有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力

與損傷后活動(dòng)受限有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與腎損傷后免疫力低下有關(guān)。焦慮

與損傷后心態(tài)變化有關(guān)14[護(hù)理目標(biāo)]一）預(yù)防和糾正休克（二）減輕疼痛（三）引流尿外滲（四）盡可能地保全患腎功能（五）預(yù)防感染（六）解除或減輕病人焦慮，讓病人以較好的心態(tài)接受手術(shù)。15[護(hù)理措施]手術(shù)指征：①經(jīng)緊急處理抗休克治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)②血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降。③腰腹部包塊逐漸增大。④疑有其他臟器損傷。16（一）觀察生命體癥17傷后48內(nèi)，1~2h測(cè)量T、P、R、BP1次，并注意病人的一般情況。（二）、出血、血尿、滲血、滲尿的觀察和護(hù)理。

1、觀察血尿：每4小時(shí)留一份血尿標(biāo)本，按次序比色進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。2、觀察腰腹部腫脹程度3、觀察血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的變化4、觀察腹膜刺激癥狀5、適當(dāng)輸血補(bǔ)液6、應(yīng)用止血?jiǎng)?、絕對(duì)臥床2~3周18（三）觀察及預(yù)防感染的發(fā)生191、早期應(yīng)用抗生素2、每日測(cè)體溫4次3、定時(shí)檢查白細(xì)胞總數(shù)（四）健康教育1、告訴病人臥床、觀察血尿、腰部腫塊、腹部疼痛的意義。2、宣傳飲食及適當(dāng)多喝水的意義。3、宣傳臥床期間保護(hù)皮膚的意義。4、宣傳疾病的轉(zhuǎn)歸情況。5、宣傳2~3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)的意義。20二、膀胱損傷21[ 評(píng)價(jià)

]（一）病人是否安全無(wú)意外（二）是否及時(shí)、正確、有效的處理腎損傷及其他臟器合并傷。（三）感染是否發(fā)生。（四）病人是否保證臥床休息，無(wú)繼性出血（五）病人是否知道出院后需臥床休息的時(shí)間，避免重體力勞動(dòng)等注意事項(xiàng)。（六）病人及家屬是否獲得心理支持（七）病人及家屬是否知道何種情況下來(lái)院就診。22膀胱排空時(shí)深藏在骨盆內(nèi)，除非骨盆骨折，一般不易受傷。膀胱充盈時(shí)可伸展至下腹部，這時(shí)膀胱壁薄，易受傷害。另外還有醫(yī)源性損傷，常見(jiàn)于膀胱鏡檢查和腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)發(fā)生，由于臨床醫(yī)療技術(shù)不斷提高，目前醫(yī)源性損傷很少見(jiàn)。23病因與病理膀

胱

損

傷開(kāi)放性損傷閉合性損傷腹膜外型24腹膜內(nèi)型1、休克2、血尿、排尿困難3、腹痛4、尿瘺25臨床表現(xiàn)26休克處理輕度膀胱挫傷：留置導(dǎo)尿，抗感染膀胱破裂：閉合性—留置導(dǎo)尿觀察；出血尿外滲嚴(yán)重則手術(shù)治療開(kāi)放性—手術(shù)手術(shù)目的：引流尿液、控制出血、裂口修補(bǔ)尿外滲引流27治療原則三、尿道損傷28陰莖部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道各部均可發(fā)生損傷，尤以球、膜部多見(jiàn)。29男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韌帶）為界，分為前、后尿道。盆腔以外部分為

前尿道，由尿道球部及陰莖部組成，后

尿道由膜部尿道和前列腺部尿道組成，

位于盆腔內(nèi)。尿生殖膈由兩層筋膜組成，其間含有會(huì)陰深橫肌，該肌部分纖維形

成括約肌，尿生殖膈附在骨盆上。30前、后尿道損傷的比較致傷方式和受傷部位后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷31前尿道損傷32病因與病理前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。多為“騎跨傷”。發(fā)生“騎跨傷”時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合引起尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋。會(huì)陰淺筋膜遠(yuǎn)斷附著于腹股溝部，近端與腹壁淺筋膜相連，后方附著于會(huì)陰三角韌帶。尿道陰莖部破裂時(shí)，若陰莖筋膜完整，尿外滲和血腫局限于陰莖筋膜內(nèi)，若陰莖筋膜破裂尿外滲和血腫范圍與球部損傷相同。33尿道損傷前尿道損傷34臨床表現(xiàn)35前尿道損傷臨床表現(xiàn)：尿道口滴血排尿困難局部血腫疼痛，排尿時(shí)加劇尿外滲治療總原則：包括后尿道損傷恢復(fù)尿道的延續(xù)性引流膀胱尿液徹底引流尿外滲36前尿道損傷治療原則：抗休克抗感染導(dǎo)尿成功則留置2-3周尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術(shù) 或膀胱恥骨上造瘺術(shù)處理并發(fā)癥：尿外滲引流、尿道擴(kuò)張371、尿道挫傷及輕度裂傷病人癥狀較輕，尿道造影無(wú)尿外滲，可行留置導(dǎo)尿1周，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并密切觀察病情變化。2、尿道撕裂傷不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱穿刺造瘺，2~3周后定期行尿道擴(kuò)張38治療3、尿道斷裂應(yīng)即時(shí)行尿道修補(bǔ)術(shù)，清除血腫，吻合尿道。4、并發(fā)癥處理尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開(kāi)引流，并作恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。尿道狹窄：定期尿道擴(kuò)張；腔內(nèi)瘢痕組織切開(kāi)；經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，如合并尿瘺要一并切除或搔扒。39后尿道損傷40病因與病理后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部。膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈，尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著在恥骨下枝，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切

樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處

撕斷。因平滑肌括約肌尚完整，膀胱內(nèi)仍可貯存澄清

的尿液，一旦有排尿動(dòng)作就會(huì)發(fā)生尿外滲，尿液滲至

膀胱周圍。4142后尿道損傷臨床表現(xiàn)：休克（多為骨盆骨折引起）少量尿道出血排尿困難（急性尿潴留）下腹部疼痛尿外滲及血腫43臨床表現(xiàn)后尿道損傷44緊急處理：骨折患者需平臥，抗休克，

行膀胱造瘺引流尿液。手術(shù)治療：早期手術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性，行會(huì)師術(shù)； 嚴(yán)重休克者僅行膀胱造瘺引流。二期修復(fù)：先行膀胱造瘺，3－6月后手術(shù)。并發(fā)癥的處理：

尿道狹窄：尿道擴(kuò)張，尿道內(nèi)切開(kāi)

尿道瘢痕切除、端端吻合術(shù)

直腸損傷：早期修補(bǔ)并暫時(shí)結(jié)腸造瘺治療原則45尿道會(huì)師術(shù)（立即修補(bǔ)法）后尿道損傷46病因膀胱情況

尿外滲范圍試插導(dǎo)尿管腹膜外膀胱破裂骨盆骨折空虛恥骨后間隙順利膀胱注水試驗(yàn)直腸指檢前列腺位置X線造影少或無(wú)前壁壓痛正常膀胱處外溢后尿道損傷 前尿道損傷骨盆骨折

騎跨傷充盈 充盈恥骨前間隙

會(huì)陰淺袋后尿道受阻

前尿道受阻等或更多 等或更多前壁壓痛 正常上升

正常斷裂處外溢 斷裂處外溢尿道損傷47[ 護(hù)理措施

]（一）觀察生命體癥，防休克。（二）保證輸血、輸液通暢，補(bǔ)充血容量（三）鎮(zhèn)靜、止痛減輕痛苦、保證休息。（四）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)多飲水。（五）觀察及預(yù)防感染發(fā)生48（五）觀察及預(yù)防感染發(fā)

生1、觀察體溫及白細(xì)胞變化2、尿道口、尿管周圍清拭Bid3、觀察敷料滲出情況，量、色、性狀、氣味。4、保持手術(shù)切口清潔干燥，有滲出及時(shí)更換敷料。5、保證抗生素的準(zhǔn)確輸入。49(六）留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管的護(hù)理1、觀察尿的顏色、性狀，記錄24h尿量。2、保持通暢，避免扭曲、折疊，防堵塞。3、拔尿管后觀察排尿情況，適時(shí)擴(kuò)張尿道。4、拔管前作夾管試驗(yàn)506、拔管時(shí)間不早于術(shù)后12天，拔管后排尿要按壓造瘺口。7、長(zhǎng)期造瘺要間斷關(guān)閉、開(kāi)放瘺管，訓(xùn)練膀胱肌排尿。518、長(zhǎng)期造瘺的瘺口需手術(shù)清創(chuàng)、修整、縫合。沖洗原則：無(wú)菌、微溫低壓、少量、多次。（七）尿道