胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的防治

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的防治策略

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全球發(fā)病率第5位，全球死亡率第3位

全球每年952,000新發(fā)病例，723,000死

亡病例，5年生存率

20%中國發(fā)病率第2位，中國死亡率第3位

全球47％的新發(fā)病例數(shù)在我國胃癌的發(fā)病率和死亡率2整理ppt中國胃癌患者的特點

上海市

Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占總胃癌患者超過60%3整理ppt

胃癌根治術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移情況Siteofrelapse

Schwarzetal

Marrellietal

TakashietalLocal 40% 42-48% 25.9%Peritoneal 54% 21-52% 50.4%Distant40% 25-46% 19.1%4整理ppt胃癌根治術(shù)后復發(fā)模式

LimDHetal,AnnSurg,2004;240:808–81654%復發(fā)高危因素漿膜侵犯淋巴結(jié)陽性5整理ppt

發(fā)生率高術(shù)前或術(shù)中被診斷有腹膜轉(zhuǎn)移病例近20%根治性切除手術(shù)后，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移病例超過50%

治療困難，預后差

中位生存期3-6個月

診斷滯后早期腹膜轉(zhuǎn)移以微轉(zhuǎn)移為主,由于腹膜癌結(jié)節(jié)體積小，現(xiàn)代影像學檢測難以發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)嚴重病癥或手術(shù)發(fā)現(xiàn)。臨床病癥重難治性腹水持續(xù)性腸梗阻頑固性腹痛1243GastroenterolResPract.2021;2021:695351.

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治現(xiàn)狀6整理ppt胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)病機制原發(fā)瘤游離癌細胞粘附增生淋巴系統(tǒng)擴散乳斑/間皮細胞脫落細胞因子相互作用YakugakuZasshi,2007,127(10):1533~1540毛細血管腹膜-血漿屏障90μm7整理ppt腹膜間皮細胞層對阻隔癌細胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜轉(zhuǎn)移模型間皮細胞形態(tài)變化的動態(tài)觀察正常癌細胞移植(3-5天)癌結(jié)節(jié)形成(7-10天)光鏡掃描電鏡2000×掃描電鏡7500×8整理ppt胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷

臨床表現(xiàn)難治性腹水、持續(xù)性腸梗阻

頑固性腹痛

腫瘤標志物CA-125、CEA、CA19-9

影像學

CT、MRI、PET-CT9整理ppt難治性腹水持續(xù)性腸梗阻頑固性腹痛10整理ppt血清腫瘤標志物檢測

研究發(fā)現(xiàn)CA-125是最敏感的GCPD血清學檢測指標聯(lián)合多標志物檢測敏感性可達60%以上GastricCancer(2021)15:154–161Hepato-Gastroenterology(2021)58:2166-2170CancerResearchandTreatment(2004)36:178-18111整理ppt12整理ppt血清腫瘤標志物聯(lián)合PET-CT13整理ppt多學科綜合治療局部區(qū)域治療局部放療CRS腹腔化療HIPEC生理溫度下腹腔化療全身治療全身化療靶向治療其他雙向化療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療轉(zhuǎn)化治療CRS+HIPEC全身化療

14整理ppt細胞減滅術(shù)(CRS)加

腹腔熱灌注化療(HIPEC)15整理ppt

細胞減滅術(shù)(CRS)——切除肉眼可見癌組織

術(shù)中腹腔溫熱灌注化療(HIPEC)——細胞學減滅16整理pptGYMSSA臨床研究SidPKerkar，etal.Trials2021,10:121RudloffU,etal.JSurgOncol.2021;110(3):275-84MedianOSGYMSSA:11.3monthsSA:4.3months局限性的腹膜轉(zhuǎn)移〔R0切除〕17整理ppt18整理ppt嚴重術(shù)后并發(fā)癥：腹腔膿腫、吻合口瘺、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率：27-56%，圍手術(shù)期死亡率：0-11%療效不肯定，延長2~12個月的生存期無高級別的循證醫(yī)學證據(jù)〔研究設計不合理〕2021年第4版日本?胃癌治療指南?腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的胃癌患者推薦全身化療〔S1〕

CRS+HIPEC的適應證？19整理ppt胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預后因子

〔completenessofcytoreduction，CCR評分〕CCR-0：無肉眼可見的剩余病灶CCR-1：剩余病灶≤2.5mmCCR-2：剩余病灶2.5mmand2.5cmCCR-3：剩余病灶>2.5cm

CRS后CCR評分≤1，HIPEC可到達較好的效果EddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-3520整理ppt

CRS+HIPEC后CCR評分與生存的關(guān)系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2021,15;2(2):85-9721整理ppt

影響CCR評分相關(guān)因素分期〔腹膜癌指數(shù),PCI〕術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的療效22整理ppt腹膜癌指數(shù)PCI<15or<10，CRS+HIPECEddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-3523整理pptPCI指數(shù)與CRS(R0)的相關(guān)性PCI指數(shù)與生存的相關(guān)性YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2021,15;2(2):85-9724整理ppt日本的分期與生存的關(guān)系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2021,15;2(2):85-9725整理pptS-1聯(lián)合方案顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移患者死亡風險S-1聯(lián)合方案更佳陽性對照組更佳治療方案（III期

臨床研究）腹膜轉(zhuǎn)移患者HR95%CIS-1+順鉑1（SPIRITS研究）0.520.33-0.82S-1+奧沙利鉑2（G-SOX研究）0.8460.433-0.964S-1+多西紫杉醇3（START研究）0.8610.666-1.11248%16%14%1.KoizumiW,etal.,LancetOncol.2021;9(3):215-21.2.YamadaY,etal.,JClinOncol30:2021(suppl34;abstr60)3.KoizumiW,etal.,JCancerResClinOncol.2021;140(2)319-28.

轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用26整理ppt新輔助腹腔-系統(tǒng)化療〔NIPS〕PO、IV、IP多向給藥，治療強度大轉(zhuǎn)化成功病例〔CY陰性〕+根治手術(shù)可獲得長期生存AnnSurgOncol(2021)18:3726–373127整理ppt轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用SOX方案28整理ppt腫瘤T4a以上侵及漿膜腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)導致其被膜受侵ANZJSurg(2021)83:608–613胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預防29整理ppt-S(+)

ECC(+)：31.0%-S(+)面積＞20cm2

ECC(+)：>41.7%-腱狀，多彩型漿膜ECC(+)：>60%

胃漿膜類型與ECC的關(guān)系30整理ppt腹腔沖洗液細胞學(ECC)檢查臨床意義ECC(+)是影響預后獨立因素1999年第13版日本胃癌處理規(guī)約規(guī)定：CY(+)為M12021年第4版日本胃癌治療指南規(guī)定：不存在其他非治愈因素時，CY(+)可以采用包括標準手術(shù)的綜合治療，以達根治目的腹腔細胞學陽性〔在無明顯的腹膜轉(zhuǎn)移的前提下〕與預后不良相關(guān)，被定義為M1的疾病新輔助腹腔-系統(tǒng)化療〔NIPS〕轉(zhuǎn)化成功病例〔CY陰性〕+根治手術(shù)術(shù)后全身化療可獲得長期生存31整理ppt合理的綜合治療手術(shù)中的無瘤觀念32整理pptCuiHB,Experimentalandtherapeuticmedicine,2021,7:1083-1088

33整理ppt34整理ppt35整理ppt36整理pptL.-Y.Kangetal.JournaloftheChineseMedicalAssociation.2021,76,425-431

37整理ppt38整理ppt39整理ppt全身化療+腹腔化療提高生存率，降低復發(fā)率ShengYang,etal.ScientificReports,202140整理ppt41整理ppt腫瘤侵及漿膜淋巴結(jié)陽性D2手術(shù)+HIPEC42整理ppt

胃癌術(shù)后輔助化療SasakoM.JClinOncol.2021;29(33):4387-93.JClinOncol.2021;29(33):4387-93復發(fā)部位手術(shù)組

(n=530)S-1組(n=529)HR(95%CI)局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴結(jié)54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p<0.05腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p<0.05血行/遠處71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是預防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的優(yōu)選ACTS-GC結(jié)果顯示，S-1輔助化療可降低腹膜轉(zhuǎn)移風險S-1顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移風險31%43整理ppt預防性治療轉(zhuǎn)化性治療伴有危險因素的進展期胃