重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀

重癥急性胰腺炎內(nèi)科標準治療

假設(shè)干建議解讀

1整理ppt主要文獻2003中國急性胰腺炎診治指南2021重癥急性胰腺炎內(nèi)科標準治療建議中華消化雜志2021年第2期2整理ppt主要內(nèi)容定義與術(shù)語診斷后的檢查從MAP中識別SAPSAP治療中幾個熱點問題：抗生素、生長抑素、胰酶抑制劑器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？

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重癥急性胰腺炎(SAP)定義

具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕持續(xù)的〔>48小時〕器官功能衰竭者4整理ppt全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕

AP患者滿足以下2項指標時：心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細胞計數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

5整理pptSAP病理〔第一個階段〕發(fā)病后1周左右病情的嚴重度與SIRS所致的器官衰竭相關(guān)與組織的壞死無關(guān)，此時尚未出現(xiàn)感染

這一階段可能存在的器官功能衰竭

6整理pptSAP病理〔第二個階段〕水腫性胰腺炎可以自愈壞死性胰腺炎可歷時數(shù)周在此階段，有胰腺和胰周的形態(tài)學變化如果繼發(fā)感染，死亡率那么與全身和局部的炎癥有關(guān)第二階段應(yīng)以“形態(tài)學〞改變進行分類臨床學分類運用于疾病的早期形態(tài)學分類那么應(yīng)用于2周后。7整理ppt

急性胰腺炎(AP)的臨床診斷對疑似病例，需滿足以下3個條件中的2項：腹痛：出現(xiàn)腹痛的時間為疾病的開始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增強CT提示急性胰腺炎的特征性改變8整理ppt

急性胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)占85%90%，臨床病癥較輕，預(yù)后良好，屬自限性疾病重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)占10%15%，病死率高達20%30%9整理ppt

壞死、并發(fā)癥器官功能衰竭病死率15-30%數(shù)周監(jiān)護病房可有后遺癥

87%13%急性胰腺炎(AP)臨床分型MAP無壞死、并發(fā)癥無器官功能衰竭病死率<1%通常一周內(nèi)恢復(fù)普通病房無后遺癥

SAP10整理ppt重癥急性胰腺炎(SAP)診斷具備AP的臨床表現(xiàn)和以下之一者：局部并發(fā)癥：胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫器官衰竭系統(tǒng)評分：發(fā)病后48hCRP≥150mg/LRanson評分3APACHEII評分≥8，BalthazarCT分級在D級以上11整理pptCT分級與嚴重度指數(shù)〔CTSI〕

CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-1012整理pptCT掃描嚴重程度分級B級C級D級E級13整理ppt

AP診斷后該做哪些檢查？要求在48小時內(nèi)作出診斷：病史按Ranson和/或APACHE2Ⅱ評分血常規(guī)與血清淀粉酶，脂肪酶等檢查病因?qū)W檢查：如肝功、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，ERCP/MRI，少見的病因應(yīng)作特殊檢查C反響蛋白〔CRP〕根據(jù)臨床病癥對重要臟器〔心、肺、肝、腎等〕做相應(yīng)檢查。14整理ppt

AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)〔54.4%〕高脂血癥〔12.6%〕乙醇過量〔8.0%〕其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎〔19.7%〕2005年對全國12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查15整理ppt

診斷SAP最主要的依據(jù)出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者：胰周滲出，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺脂肪壞死、胰腺膿腫等發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)以下之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反響綜合征Ranson評分〔≥3〕APACHE2Ⅱ評分〔≥8〕16整理pptAP的治療原那么內(nèi)科或ICU監(jiān)護止痛預(yù)防和治療器官功能衰竭：心血管、休克、腎、肺預(yù)防和治療感染盡可能內(nèi)科保守治療，不要早期手術(shù)！ERCP處理膽源性胰腺炎早期腸道營養(yǎng)支持〔取決于胃腸動力〕17整理ppt怎么使用抗生素？不可濫用〔MAP〕不可不用〔SAP,BAP〕合理使用〔藥物，時間〕伴有發(fā)熱、白細胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應(yīng)用18整理ppt胰腺組織感染的細菌早期多為單一細菌,后期是為混合感染2/3為G-菌：大腸桿菌〔35%〕克雷伯桿菌〔25%〕腸球菌〔24%〕發(fā)生真菌感染時機占10%～15%SAP的胰腺感染多數(shù)為混合感染：可見G-和G+菌或需氧菌和厭氧菌，可合并真菌感染而成為雙重感染19整理ppt抗生素使用遵循的原那么抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強，能夠通過血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行У谌^孢菌素為廣譜抗生素,對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用20整理pptSAP抗生素治療降階梯治療

首選方案：喹諾酮類+甲(替)硝唑單獨使用亞胺培南次選方案：第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素療程7-14天21整理ppt真菌感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主:白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主張對SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑為經(jīng)驗性抗真菌治療的首選藥物氟康唑治療無效病例可再改用兩性霉素B如為毛霉菌感染那么直接選用兩性霉素B。22整理ppt

生長抑素及其類似物的應(yīng)用

該不該用？目前國內(nèi)是用“濫〞還是不夠？機制如何？如何合理應(yīng)用？23整理ppt應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)用遠較西方較普遍SAP該不該用生長抑素？SAP發(fā)病機制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點，單純應(yīng)用生長抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施在標準治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素24整理ppt生長抑素及其類似物強力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌松弛Oddis括約肌刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)保護細胞功能調(diào)節(jié)免疫功能25整理ppt生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和標準治療雙盲對照觀察。結(jié)論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-14526整理ppt生長抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*腎功能衰竭4.4%13.3%67%*敗血癥1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率=〔對照組-SST組〕/對照組*100%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長抑素和標準治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

27整理ppt生長抑素及其類似物總結(jié)標準治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物可通過多種機制控制SAP生長抑素及其類似物可減輕SAP的臨床病癥、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率28整理ppt

生長抑素的使用早期應(yīng)用標準劑量250ug/h靜滴至少持續(xù)3-5天,一般不超過14天副作用輕微29整理ppt

胰酶抑制劑：

甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)反響降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎癥細胞因子的水平抑制Oddis括約肌運動，解除Oddis括約肌痙攣30整理ppt

胰酶抑制劑：

烏司他丁廣譜酶抑制劑抑制炎性介質(zhì)和細胞因子，特別是TNF-α的釋放調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷31整理ppt

早期營養(yǎng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念—讓胰腺休息早期營養(yǎng)支持是對傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)—維護黏膜屏障功能，防止腸菌移位從腸外營養(yǎng)〔PN〕到腸內(nèi)營養(yǎng)〔EN〕32整理ppt腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較營養(yǎng)不全面不經(jīng)過肝臟代謝靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無關(guān)

經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素促進腸粘膜上皮細胞的增生、修復(fù)和維護腸粘腸屏障功能胃腸道并發(fā)癥較多33整理ppt營養(yǎng)支持的推薦意見輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持SAP應(yīng)給以營養(yǎng)支持先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受者考慮給腸外營養(yǎng)支持34整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)在發(fā)病的第3-7天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等根底疾病后，根據(jù)患者的實際情況來制定營養(yǎng)需要量和個體化的實施方案。實施途徑：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管實施宜從小劑量開始，循序漸進胃腸道不良反響，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腸痙攣及便秘等，一般不必停用35整理ppt器官功能衰竭早期的預(yù)防早期最重要的是靜脈補液和吸氧應(yīng)根據(jù)心功能、生命體征、尿量和中心靜脈壓和紅細胞壓積調(diào)整輸液速度和補液量。肺功能檢測：吸氧使血氧飽和度保持在≥95%DIC和胰性腦病監(jiān)測36整理pptSIRS的治療連續(xù)性血液凈化〔CBP〕宜早期進行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，沒有嚴重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，表示機體處于內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，可停止CBP治療由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無足夠循證醫(yī)學證據(jù)作出臨床建議抗炎癥介質(zhì)治療：抗TNF-α抗體，PAF拮抗劑，IL-1拮抗劑37整理ppt

ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭38整理pptARDS的處理補液應(yīng)適當，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等進行調(diào)節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補充膠體〔低蛋白血癥除外〕面罩給氧不能維持時，應(yīng)給予機械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效39整理ppt

胰性腦病營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補充不充分，可引起胰性腦病病理主要是腦神經(jīng)脫髓鞘改變臨床病癥隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預(yù)后較差治療SAP病程較長者，應(yīng)注意補充VitB1，以改善腦細胞代謝40整理ppt腹腔間隔室綜合征的定義腹腔內(nèi)高壓〔intra-abdominalhypertension，IAH〕指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高〔≥12mmHg)腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)指持續(xù)的IAP>20mmHg41整理ppt

ACS的治療抬高床頭，插入鼻胃管和/或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓，胃腸促動力藥排空腸腔內(nèi)容物嚴密監(jiān)測補液量以防止過量輸液對IAH病人應(yīng)給予高滲晶體和膠體液B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)外科腹腔減壓術(shù)、腹腔灌洗、穿刺引流42整理ppt

疑心SAP或確定膽石性病因或伴有膽管炎，黃疸，膽管擴張時，發(fā)病后24-48h行內(nèi)鏡治療對膽管或胰管的結(jié)石可經(jīng)過EST后取石對于年老體弱不能耐受長時間內(nèi)鏡操作、膽總管多發(fā)大結(jié)石、取石失敗者可先行鼻膽管引流〔ENBD〕或植入支架以緩解病癥對膽胰管狹窄可