無痛病房創(chuàng)建方案

無痛病房創(chuàng)建方案內(nèi)容提要無痛病房創(chuàng)建的必要性癌痛示范病房實(shí)施方案“無痛病房”實(shí)施流程圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案

疼痛是繼呼吸、脈搏、體溫、血壓后的第五大生命體征?！?002年第十屆世界疼痛大會

“消除疼痛是人的基本權(quán)利”。

—2001亞太地區(qū)疼痛控制大會，悉尼到2000年，讓全世界的癌癥患者無痛—1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）然而，世界仍然在痛。。。。癌痛下腰痛骨性關(guān)節(jié)炎疼痛按時程分類23個月≤3個月>3個月手術(shù)后疼痛（圍手術(shù)期疼痛）是臨床最常見和最需緊急處理的疼痛1.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會,《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》,20092.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81

臨床常見疼痛類型急性疼痛

慢性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作術(shù)后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的術(shù)后疼痛主要通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致發(fā)病率或死亡率增加1：交感神經(jīng)激活可增加心肌氧耗或通過冠狀血管收縮而減少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生可引起交感傳出興奮增加，進(jìn)一步減弱胃腸功能延緩其恢復(fù)還能引起一些有害的神經(jīng)反射活動而損害術(shù)后呼吸系統(tǒng)的功能延長術(shù)后恢復(fù)期和住院時間，增加醫(yī)療成本2，降低病人的滿意度

……1.肖特等.術(shù)后疼痛管理.2008：73.2.ShangAB,etal.Drugs.2003;63(9):855-67.術(shù)后急性疼痛控制不佳會導(dǎo)致慢性疼痛1998年的文獻(xiàn)報(bào)道1第一次確認(rèn)了創(chuàng)傷和手術(shù)是慢性疼痛主要危險(xiǎn)因素這篇文獻(xiàn)報(bào)道了在英國的10個門診里面的5130名慢性疼痛病人中，有將近40％的病人是在手術(shù)和創(chuàng)傷之后發(fā)展成了慢性疼痛慢性手術(shù)后疼痛是指在手術(shù)后持續(xù)3個月以上的疼痛，可以看到部分神經(jīng)病理性疼痛癥狀2 慢性疼痛的后果是嚴(yán)重的，不僅表現(xiàn)在患者本身所遭受的痛苦和生活質(zhì)量的降低；而且還對醫(yī)療保健和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)1.CrombieIK,etal.Pain.1998May;76(1-2):167–71.2.AkkayaT,etal.ChronicPost-surgicalpain.Aqri.2009Jan;21(1):1-9.慢性疼痛帶來的影響1.BreivikH,etal.EurJPain2006;10:287–3332.

Civicsurveyontherespectofunnecessarypainpatients’rightsinEurope2013慢性疼痛會嚴(yán)重影響大多數(shù)患者的睡眠、鍛煉、行走、做家務(wù)和參加社會活動等日常生活1慢性疼痛影響到了約1/4的患者的就業(yè)狀況1因?yàn)槁蕴弁矗?1％的患者曾經(jīng)被診斷患有抑郁癥1在整個歐洲范圍內(nèi)，因?yàn)槁蕴弁疵磕陼ソ?00萬個工作日，造成約34億歐元的損失2

慢性疼痛對日?；顒拥挠绊態(tài)reivikH,etal.EurJPain2006;10:287–333.這是一項(xiàng)在15個歐洲國家和以色列進(jìn)行的有關(guān)慢性疼痛發(fā)病率、疼痛程度、治療以及慢性疼痛對日常生活影響等方面的大規(guī)模電話調(diào)查研究喪失能力能力下降如何消除疼痛治療障礙？如何普及疼痛知識和提高疼痛診治研究水平？如何聯(lián)合各方面力量來重視這一領(lǐng)域？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識？我們需要搭建一個平臺……所以我們創(chuàng)建無痛醫(yī)院醫(yī)院獲益通過自己的醫(yī)院/科室創(chuàng)建示范病房，提高了醫(yī)院/科室的影響力，讓周邊醫(yī)院到本院/科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，提升醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位

可體現(xiàn)醫(yī)院人文關(guān)懷的社會價(jià)值通過規(guī)范化的疼痛治療還可以縮短患者平均住院時間，提高患者滿意度內(nèi)容提要無痛病房創(chuàng)建的必要性癌痛示范病房實(shí)施方案“無痛病房”實(shí)施流程圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案創(chuàng)建基本流程院內(nèi)協(xié)調(diào)會醫(yī)院培訓(xùn)會分科室培訓(xùn)會院內(nèi)交流（非示范病房到示范病房）每周/每月定期回顧評估無痛醫(yī)院創(chuàng)建人員配置基本需求標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)院長全權(quán)負(fù)責(zé)癌痛規(guī)范化治療示范病房在本院的推進(jìn)相關(guān)藥師全力配合建設(shè)科主任擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)人責(zé)任醫(yī)師主治醫(yī)師以上1人責(zé)任護(hù)士2人以上相關(guān)藥師要求

落實(shí)國家政策

確保藥物提供

加強(qiáng)與臨床的溝通和聯(lián)系科主任要求1.重視、全面管理科室的無痛病房開展工作2.自我評估科室的重視度3.組織學(xué)習(xí)（每月1次，每年不少于12課時）4.指導(dǎo)與督促各項(xiàng)工作執(zhí)行5.與院方協(xié)調(diào)配備疼痛患者所需止痛藥物

麻醉師要求醫(yī)院指派麻醉疼痛醫(yī)生全面負(fù)責(zé)全院的疼痛倡導(dǎo)治療工作1、定期跟進(jìn)科室無痛病房開展進(jìn)展，參與科室疼痛相關(guān)知識的講課2、參與科室基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案的討論和制定3、參與疼痛患者會診臨床醫(yī)生要求科室指派一位主治醫(yī)師以上的醫(yī)師擔(dān)任疼痛醫(yī)生，全面負(fù)責(zé)科室的疼痛倡導(dǎo)治療工作１.全面疼痛評估與治療、協(xié)調(diào)科室疼痛管理進(jìn)度２.參加、制定科室疼痛管理培訓(xùn)；

幫助科室臨床醫(yī)師加強(qiáng)疼痛管理意識與診治水平３.定期患教宣教；出院患者有明確的復(fù)診或后隨訪計(jì)劃，確保鎮(zhèn)痛治療不中斷護(hù)士要求科室指派兩位護(hù)士擔(dān)任疼痛倡導(dǎo)護(hù)士，全面負(fù)責(zé)科室的疼痛管理治療工作1、進(jìn)行全面疼痛評估與疼痛相關(guān)知識的宣教，并在疼痛護(hù)理單中體現(xiàn)2、全科護(hù)士學(xué)習(xí)“疼痛規(guī)范化治療護(hù)理操作手冊”3、定期進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教科內(nèi)無痛病房創(chuàng)建流程臨床實(shí)踐科內(nèi)培訓(xùn)科室啟動Step1:借助醫(yī)院無痛病房管理，明確項(xiàng)目執(zhí)行意義及具體工作要求，科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制Step2:進(jìn)行醫(yī)生、護(hù)士疼痛管理的科室培訓(xùn)，具體內(nèi)容可借助無痛病房管理的相關(guān)工具、材料Step3:進(jìn)行醫(yī)生、護(hù)士疼痛患者管理的日常工作，每周/每月定期回顧評估科內(nèi)無痛病房分工表無痛病房創(chuàng)建項(xiàng)目科主任、護(hù)士長傳達(dá)無痛病房創(chuàng)建項(xiàng)目成立科室疼痛管理倡導(dǎo)小組建立由科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)的疼痛倡導(dǎo)小組科室疼痛管理培訓(xùn)疼痛管理物料制作、宣傳粘貼醫(yī)師疼痛管理培訓(xùn)——科主任護(hù)士疼痛管理培訓(xùn)——護(hù)士長疼痛管理疼痛評估表格制作患者康復(fù)手冊病房宣教資料粘貼科室電視滾動播放無痛病房康復(fù)評估表疼痛評估表無痛病房疼痛管理流程1入院疼痛評估與教育入院8小時內(nèi)５出院后鎮(zhèn)痛方案的制定和出院患教出院當(dāng)天4圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案實(shí)施/調(diào)整圍術(shù)期3圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案制定術(shù)前當(dāng)日2術(shù)前疼痛評估與教育術(shù)前1天主管護(hù)士與醫(yī)生利用疼痛尺、評估表格，通過查房、問詢進(jìn)行疼痛評估入院談話，記錄入院疼痛評分填寫《無痛病房術(shù)后康復(fù)評估表制定鎮(zhèn)痛方案根據(jù)查房和護(hù)士反饋內(nèi)容調(diào)整鎮(zhèn)痛方案制定出院后疼痛管理方案患者教育發(fā)放《康復(fù)手冊》患者教育利用疼痛尺等工具，記錄患者疼痛評分執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑患者教育填寫《無痛病房疼痛評估表》患者教育醫(yī)生護(hù)士“無痛診療”基本流程病人入院后，護(hù)士進(jìn)行無痛理念的宣教，對疼痛進(jìn)行測評并報(bào)告主診醫(yī)師主診醫(yī)師復(fù)測并確定疼痛級別，選擇鎮(zhèn)痛方法，觀察療效重度疼痛或治療效果不佳者，科室首席疼痛專家決定是否請麻醉（心理疏導(dǎo)）會診科主任批準(zhǔn)會診請求，填寫申請單麻醉醫(yī)師會診，制定進(jìn)一步鎮(zhèn)痛方案疼痛評估病人入院8小時內(nèi)進(jìn)行首次評估：啟用疼痛評估記錄單包括評估日期、時間、部位、疼痛評分、持續(xù)時間、睡眠影響情況、處理措施、副作用和護(hù)士簽名評估工具護(hù)士如何實(shí)施無痛護(hù)理程序－１睡眠受干擾是中度疼痛的重要標(biāo)志評估頻率首次評估：入院8小時內(nèi)手術(shù)前：

每日早晨8：00手術(shù)及急診入院患者：當(dāng)天22:00隨時主訴隨時評估疼痛護(hù)理指引疼痛評估＜4分者，護(hù)士選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛。疼痛評估≥4分者，在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后評估1次（靜注or肌注,口服藥后半小時），直至疼痛評估＜4分，并記錄。護(hù)士如何實(shí)施無痛護(hù)理程序－２疼痛的記錄疼痛評估記錄表日期時間部位疼痛評分持續(xù)時間睡眠影響處理措施護(hù)士簽名□非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它_______□非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它______□非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它_______內(nèi)容提要無痛病房創(chuàng)建的必要性癌痛示范病房實(shí)施方案“無痛病房”實(shí)施流程圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案目標(biāo)1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒圍手術(shù)期疼痛管理的目標(biāo)

降低術(shù)后并發(fā)癥6外科（骨科）無痛病房鎮(zhèn)痛方案1.基本原則：WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則2.基本模式：多模式鎮(zhèn)痛3.給藥方式：按時給藥

ＷＨＯ三階梯鎮(zhèn)痛原則重度疼痛對乙酰氨基酚+

非甾體消炎藥±輔助藥物中度疼痛輕度疼痛弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物如：非甾體抗炎藥如：曲馬多、丁丙諾啡如：嗎啡、羥考酮中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81.+疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛專家處理建議》多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢多模式鎮(zhèn)痛衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》多種鎮(zhèn)痛方式的組合多種藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)不良反應(yīng)降低減少臨床事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)藥物治療（三階梯鎮(zhèn)痛方案）理療（冷療、針灸等）靜脈麻醉（鎮(zhèn)痛泵）神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉常用的鎮(zhèn)痛方法非藥物治療藥物治療氣壓治療冰敷其他輔助用藥：糖皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、曲安奈德抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平常見鎮(zhèn)痛藥分類分類代表藥物非甾體抗炎藥非選擇性COX-1

阿司匹林、消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、雙氯芬酸,美洛昔康、洛索洛芬（樂松）、氟比洛芬（凱紛-針）選擇性COX-2羅非昔布、塞來昔布（西樂葆）、依托考昔（安康信）、帕瑞昔布（特耐-針）中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥激動劑嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、布桂嗪（強(qiáng)痛定）部分激動劑地佐辛（針）、丁丙諾啡對乙酰氨基酚（及復(fù)方制劑）泰勒寧、路蓋克、波舒達(dá)、及通安（弱）阿片復(fù)方制劑思為普、可普芬鎮(zhèn)痛方案的選擇疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7即重度疼痛NSAIDs非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物（曲馬多、丁丙諾啡透皮貼劑）+-NSAIDs非藥物治療等阿片類藥物（曲馬多、丁丙諾啡透皮貼劑）+-NSAIDs非藥物治療等反復(fù)評估；及時按階梯調(diào)整用藥劑量及給藥方式；確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛評估圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案術(shù)前鎮(zhèn)痛輕度疼痛：口服ＮＳＡＩＤｓ中至重度疼痛：口服ＮＳＡＩＤｓ和／或曲馬多緩釋片

和／或丁丙諾啡透皮貼劑，5mg外用Q7D術(shù)中鎮(zhèn)痛

按醫(yī)院目前方案術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后當(dāng)晚：鎮(zhèn)痛泵和／或NSAIDs針和／或曲馬多緩釋片和／或丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D3天后：NSAIDs針劑改口服，必要時加用1貼丁丙諾啡透皮貼劑

功能康復(fù)期（出院后）出院至術(shù)后四周ＮＳＡＩＤｓ

口服曲馬多緩釋片50mg口服ｑ１２ｈ丁丙諾啡透皮貼劑，5mg外用Q7D跟進(jìn)疼痛程度及病情調(diào)整用藥方案

上海市六醫(yī)院

術(shù)前：口服NSAIDs或/和丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D術(shù)后：前三天：NSAIDs針+丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D3天后：NSAIDs針劑改口服，必要時加用1貼丁丙諾啡透皮貼劑出院后：丁丙諾啡透皮貼劑2貼浙二醫(yī)院術(shù)前：口服NSAIDs術(shù)后：前三天：

鎮(zhèn)痛泵／NSAIDs針和丁丙諾啡透皮貼劑3天后：NSAIDs針劑改口服

出院后：丁丙諾啡透皮貼劑

2貼邵逸夫醫(yī)院術(shù)后：前三天：NSAIDs針+丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D3天后：NSAIDs針劑改口服，必要時加用1貼丁丙諾啡透皮貼劑出院后：丁丙諾啡透皮貼劑內(nèi)容提要無痛病房創(chuàng)建的必要性癌痛示范病房實(shí)施方案“無痛病房”實(shí)施流程圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案癌痛示范病房鎮(zhèn)痛原則非藥物治療：1.心理支持2.選擇舒適體位3.分散注意力4.物理療法藥物治療：根據(jù)“三級止痛階梯”原則1、按階梯給藥；2、口服給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)。WHO三階梯止痛原則口服首選按時給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑按階梯給藥劑量個體化注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素WHO三階梯止痛治療原則癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)

★三個“3”原則

1.數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3分

2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)

摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動

摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》

癌痛規(guī)范化治療示范病房要求：

實(shí)施癌痛個體化治療根據(jù)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、WHO三階梯止痛原則、NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規(guī)范，準(zhǔn)確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治。治療有效率≥75%。藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解救量符合GPM-WARD診療規(guī)范要求46鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（NRS：7-10分）：經(jīng)阿片藥滴定，在24小時內(nèi)止痛。中度疼痛（NRS：4-6分）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時內(nèi)止痛。輕度疼痛（NRS：1-3分）：酌情用阿片藥或其他藥物止痛。已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成