胃食管反流病診治指南

胃食管反流病〔GERD〕Gastroesophagealreflexdisease

1整理ppt定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個相關(guān)的問題2整理pptGERD定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適病癥和/或并發(fā)癥反流病癥引起患者不適

是GERD診斷的關(guān)鍵3整理ppt不適病癥(troublesomesymptom)反流相關(guān)的病癥對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱為不適的病癥；反之缺乏以診斷GERD流行病學(xué)研究說明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度病癥在1周中≥2天中度、重度病癥在1周中≥1天在臨床實(shí)踐中，是否為不適的病癥應(yīng)由患者自己來決定4整理pptGERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管5整理ppt反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級6整理ppt反流性食管炎A級食管粘膜破損長徑＜0.5cm7整理ppt反流性食管炎B級食管粘膜破損長徑＞0.5cm，但病灶間無融合8整理ppt反流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁， ＜食管周徑75%9整理ppt反流性食管炎D級食管粘膜破損融合，且范圍＞75％的食管壁10整理ppt非糜爛性反流病

〔Non-ErosiveRefluxDisease，NERD〕又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適病癥，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%11整理pptBarrett食管組織學(xué)：食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。開展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加。12整理ppt抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管去除能力蠕動重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClPepsinPancreaticenzymesGERD發(fā)病機(jī)制13整理ppt食道下端括約肌〔loweresophagealsphincter,LES〕食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛〔TLESR〕頻繁影響LES壓力降低的因素激素〔縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等〕食物〔高脂肪、巧克力、咖啡〕藥物〔鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)14整理pptNERD的發(fā)病機(jī)制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮15整理pptacidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawidening

ofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)16整理pptacidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurther

mucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms17整理ppt臨床表現(xiàn)GERD的主要病癥是燒心、反酸、胸骨后疼痛；反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺；燒心是指胸骨后燒灼感；其它少見或不典型的相關(guān)病癥包括以下一種或多種:：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。食管外病癥，如咳嗽、喉炎、哮喘等。18整理ppt并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍19整理pptGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適病癥和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征病癥綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流病癥反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–2020整理ppt診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗(yàn)其他21整理ppt內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法22整理ppt反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-D23整理pptPPI試驗(yàn)適應(yīng)癥：擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查；擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性；疑心反流相關(guān)的食管外病癥患者；*PPI試驗(yàn)對第②、③種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。24整理pptPPI試驗(yàn)診斷方法：建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周。服藥后病癥明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后病癥無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流25整理ppt24h食道pH監(jiān)測有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與病癥的關(guān)系臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間病癥持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測26整理ppt24小時(shí)pH監(jiān)測結(jié)果24hpH＜4的次數(shù)〔＜3.45〕24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長時(shí)間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4的時(shí)間(總、立位、臥位)病癥指數(shù)〔≥50％〕(與反流相關(guān)的病癥次數(shù)占總病癥次數(shù)的百分比)DeMeester積分〔總分＞14.72〕

27整理ppt正常食管24小時(shí)pH監(jiān)測圖

生理性反流：24小時(shí)反流＜50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時(shí)間＜1小時(shí)。28整理pptGERD患者24小時(shí)pH監(jiān)測－反流與燒心同步病理性反流：24小時(shí)反流＞50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時(shí)間＞1小時(shí)。29整理ppt無線BRAVOpH膠囊30整理ppt無線BRAVOpH監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)留置時(shí)間長〔≥48h〕減少了患者插管時(shí)的不適感防止了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和為難感降低假陰性率31整理ppt食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性32整理ppt其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值33整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)GERD

病癥＋24h食管ph監(jiān)測

24h食管膽汁反流監(jiān)測

病癥＋滴酸試驗(yàn)〔或PPI一周治療〕RE病癥＋內(nèi)鏡檢查NERD：

病癥＋24h食管ph監(jiān)測＋胃鏡

34整理ppt鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛病癥相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心病癥，但缺少反流引起該病癥的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及病癥指數(shù)50%PPI試驗(yàn)性治療無效35整理ppt治療目的控制病癥減少復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥方法改變生活方式藥物治療手術(shù)治療

36整理ppt一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣防止睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒防止服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體沖動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體沖動劑37整理ppt藥物治療抑酸藥首選PPI，快速緩解病癥，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程8～12周用法：遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量遞增法：逐漸增加劑量H2受體拮抗劑快速抗藥反響輕型患者38整理ppt抑酸藥抑酸藥使食道內(nèi)pH>4.0的時(shí)間與愈合密切相關(guān)如果pH>4.0每天持續(xù)20-22小時(shí),將有>90%的糜爛性食管炎愈合食道內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān)39整理ppt藥物治療促動力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空，到達(dá)減少胃內(nèi)容物食管反流單獨(dú)使用療效有限，為輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮莫沙必利、西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..40整理ppt藥物治療初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長按需治療〔on-demand〕41整理ppt藥物治療藥物治療進(jìn)展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體沖動劑：巴氯酚〔baclofen〕,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等42整理ppt內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療〔膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等〕“看門人〞抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體**各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切43整理ppt內(nèi)窺鏡下縫合44整理ppt射頻治療45整理ppt內(nèi)窺鏡下注射假體

46整理ppt手術(shù)治療適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病包括全胃底折疊術(shù)、局部胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)并發(fā)癥多，我國臨床報(bào)告極少47整理ppt并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復(fù)查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復(fù)查1次胃鏡重度異型增生，強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄者需行手術(shù)治療48整理ppt與GERD相關(guān)的幾個問題49整理ppt夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)概念：

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象。可能機(jī)制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI；夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低；組胺在NAB發(fā)生中起重要作用；夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)胃酸分泌；CYP2C19基因多態(tài)性的影響；Hp感染影響胃酸分泌；50整理pptGERD與體重超重和肥胖是GERD的危險(xiǎn)因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性那么沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖那么與其發(fā)生相關(guān)國內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的研究那么認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無關(guān)LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2021;14,265-71陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，2006，45，202-551整理ppt超重個體出現(xiàn)GERD病癥的風(fēng)險(xiǎn)Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.52整理ppt肥胖個體出現(xiàn)GERD病癥的風(fēng)險(xiǎn)Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.53整理ppt肥胖與住院GERD患者OrrWC,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(suppl.9):39-4654整理pptGERD與睡眠障礙在385例不明原因睡眠障礙的患者中有12.8%符合GE