醫(yī)院培訓(xùn)課件：《靜脈輸液技術(shù)及進(jìn)展》

靜脈輸液技術(shù)及進(jìn)展

靜脈輸液工具的進(jìn)展輸液治療護(hù)理質(zhì)量管理我院靜脈治療現(xiàn)狀靜脈治療發(fā)展史國(guó)外靜脈治療與我院現(xiàn)狀比較一二四五靜脈輸液技術(shù)及進(jìn)展三

靜脈治療是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的一種治療手段。

在以前，只是危重疾病的一種額外治療手段。

在今天，靜脈輸液已成為醫(yī)學(xué)護(hù)理中治療與支持的重要手段。

——它的發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程靜脈治療發(fā)展史?17世紀(jì)....?1628年....?1656年....靜脈治療發(fā)展史?1662年....?1667年....?19世紀(jì)....?1832年....?19世紀(jì)后半葉....?1900年....?20世紀(jì)初....成功奠定靜脈輸液治療模式。

靜脈治療發(fā)展史1940年以前，靜脈輸液僅有醫(yī)生操作，護(hù)士只協(xié)助做相關(guān)物品準(zhǔn)備工作。40年代以后，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展，護(hù)理責(zé)任范圍得以擴(kuò)展。靜脈治療發(fā)展史60年代,靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑70年代，精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用。靜脈治療發(fā)展史1972年，美國(guó)成立靜脈輸液學(xué)會(huì)80年代，醫(yī)療中心的成立。1999年12月，中國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立。靜脈治療發(fā)展史補(bǔ)充水、電解質(zhì)及調(diào)節(jié)酸堿平衡的藥物補(bǔ)充機(jī)體所需要的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸注需要快速起效又不能經(jīng)口服及肌肉注射的藥物輸注各種血液成分，提高機(jī)體的攜氧

能力或改善機(jī)體的凝血功能靜脈治療的目的靜脈給藥提供一條直接進(jìn)入血流的通道肌肉或皮下注射給藥可引起疼痛和損傷作用迅速控制給藥速率，避免超量給藥可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間多提供一條給藥途徑如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)可及時(shí)停藥。靜脈治療的優(yōu)點(diǎn)給病人造成一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥侵入性操作增加感染機(jī)會(huì)治療在一定程度上限制了病人活動(dòng)穿刺過(guò)程中引起一定的不適和疼痛相對(duì)費(fèi)用高靜脈治療的缺點(diǎn)據(jù)統(tǒng)計(jì)：1990年81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天的75%的工作時(shí)間。今天，超過(guò)80%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療。靜脈治療靜脈輸液工具的進(jìn)展

?1945年發(fā)明塑料套管針

?1950年一次性物品誕生。Massa等發(fā)明Rochester針，為現(xiàn)代IV的雛形?1957年發(fā)明頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動(dòng)物靜脈，動(dòng)物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。輸液工具的進(jìn)展?60年代是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑1960年各種物品的出現(xiàn)。百花齊放。

--靜脈輸注液體超過(guò)200多種

--靜脈輸液給藥方式多樣化

--靜脈輸液工具需要改進(jìn)?1962年德國(guó)B.Braum首先制造出套塑式針管。?1964年B-D公司發(fā)明了第一代靜脈留置針。?70年代開(kāi)始精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用。--如移動(dòng)式輸液裝置，輸液泵，自控麻醉泵等。靜脈輸液作為一個(gè)專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可。

輸液工具的進(jìn)展輸液工具的進(jìn)展?1972年，美國(guó)成立靜脈輸液學(xué)會(huì)?1974年引入臨床61厘米長(zhǎng)彈性硅橡膠導(dǎo)管，14G(6.3Fr)?1972年美國(guó)成立INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）。?1980s在外科領(lǐng)域開(kāi)始使用經(jīng)皮植入的輸液港Port?80年代中國(guó)開(kāi)始應(yīng)用靜脈套管針，但僅限于手術(shù)室、ICU、急診科使用。中心靜脈植入系統(tǒng)有了進(jìn)一步發(fā)展輸液工具的進(jìn)展?靜脈輸液工具材料更安全?1990s使用圖像導(dǎo)引放置輸液港和導(dǎo)管?90年代中國(guó)開(kāi)始在病房應(yīng)用靜脈套管針輸液。?1999年12月靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立。?2000年以后

PICC、輸液港開(kāi)始應(yīng)用于臨床。輸液工具的進(jìn)展幾種穿刺工具的比較靜脈輸液工具外周靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具頭皮針：?jiǎn)蝿┝?，留?-4小時(shí)靜脈留置針：間歇性，連續(xù)性治療，留置72-96h中長(zhǎng)度導(dǎo)管：每天治療，留置2-4周中心靜脈導(dǎo)管工具（cvc）：輸入大量溶液，留置7-14天外周中心靜脈導(dǎo)管（picc）：輸入刺激性藥物，留置一年輸液港（Port）或隧道式導(dǎo)管：輸入發(fā)泡性和刺激性藥物，留置時(shí)間不定輸液工具的介紹輸液工具的多元化應(yīng)用范圍：采血單劑量，小量一次或IVP建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激性藥物或溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無(wú)限制合作的病人頭皮針禁用范圍頭皮針優(yōu)勢(shì)：造價(jià)低廉，可重復(fù)使用操作簡(jiǎn)便，易于掌握最細(xì)25G許多臨床工作者都會(huì)使用穿刺前與輸液器連接缺點(diǎn)：活動(dòng)受限高滲漏率不能保留，重復(fù)穿刺的痛苦頭皮針使用的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)

什么是靜脈套管針？它是由鐵針芯；軟的套管及塑料針座組成。穿刺時(shí)將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具。留置針應(yīng)用范圍：?間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療?血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)?留置時(shí)間72-96小時(shí)?溶液處于或接近等滲狀態(tài)、正常PH范圍?刺激性藥物：僅為間歇性推注?穿刺部位的考慮?靜脈途徑無(wú)限制留置針禁用范圍留置針優(yōu)勢(shì)：?容易穿刺?保護(hù)病人血管，減輕病人痛苦?有許多不同結(jié)構(gòu)產(chǎn)品可選擇，?在無(wú)可選擇情況下，可放置彎曲部位?提高護(hù)士工作效率缺點(diǎn)：?相對(duì)深靜脈導(dǎo)管容易脫出和滲漏?要求定期觀察、評(píng)估留置針使用的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管CVC1、無(wú)隧道如鎖骨下靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管，直接由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插入上腔靜脈并原位固定。2、隧道式如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管，導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部在胸壁皮下潛行

應(yīng)用范圍：?間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療?留管7-14天?刺激性的藥物/溶液?極端的滲透壓或pH值治療-TPN?血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)?需要輸注大容量?多樣、不相容的治療用藥中心靜脈導(dǎo)管ＣＶＣ缺點(diǎn)：?留置時(shí)間受限，感染率高?胸部插管危險(xiǎn)性?要求無(wú)菌操作、常規(guī)肝素液封管、常規(guī)監(jiān)測(cè)、評(píng)估?外露導(dǎo)管體破損的可能性?病人難以自己護(hù)理?活動(dòng)受限，容易脫出優(yōu)勢(shì)：?可床邊插管?插管后需X-線檢查?通過(guò)導(dǎo)絲容易送管?醫(yī)生操作ＣＶＣ使用的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)CVC固定的方法

始有固定法法現(xiàn)有固定法外周中心靜脈導(dǎo)管PICC

多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將導(dǎo)管插入中心靜脈（上腔靜脈根部）；下腔靜脈可通過(guò)大隱靜脈切開(kāi)插管或股靜脈穿刺，經(jīng)導(dǎo)絲放入導(dǎo)管至下腔靜脈。第一代：前端開(kāi)口式：貝朗ARROWBD外周中心靜脈導(dǎo)管PICC第二代：三向瓣膜式：巴德第三代：防針刺傷型PICC第四代：增強(qiáng)型PICC：應(yīng)用范圍：?間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療?留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年?刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注?需用極限的滲透壓和酸堿度藥物治療?〉10%的葡萄糖溶液?要求選擇前臂靜脈穿刺外周中心靜脈導(dǎo)管PICC禁用范圍：缺乏外周血管通道（無(wú)適合穿刺血管）穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后上腔靜脈壓迫綜合癥外周中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)勢(shì)：?可床邊插管?插管損傷較小?延長(zhǎng)留置時(shí)間?可由注冊(cè)護(hù)士插管缺點(diǎn)：?要求無(wú)菌操作?外露導(dǎo)管體破損的可能性?病人難以自己護(hù)理?活動(dòng)受限PICC使用的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)輸液港Port

基本操作同隧道式，不同之處在于需手術(shù)將輸液港放在前胸或腹部皮下，應(yīng)用時(shí)將特制針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。應(yīng)用范圍：?間歇性、持續(xù)性或每日IV治療?留置時(shí)間不定?發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液?需用極限的滲透壓和酸堿度(藥物)治療?>10%葡萄糖糖溶液輸液港Port禁用范圍：任何確認(rèn)或可疑感染、菌血癥或敗血癥的患者病人體質(zhì)不適宜確認(rèn)或懷疑對(duì)輸液港材料過(guò)敏嚴(yán)重肺阻塞性疾病輸液港Port缺點(diǎn)：?置管要求外科處理?最昂貴的選擇途徑?有可能脫出縫針口?有胸部插管危險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)：?每月肝素沖管一次?切口愈合無(wú)異物?減少感染的機(jī)會(huì)?身體外表完整，無(wú)外露部分破裂?不限制活動(dòng)Port使用優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)靜脈治療導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

？

導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間沖管封管導(dǎo)管維護(hù)的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)置管期間-評(píng)估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置導(dǎo)管留置期間-評(píng)估留置導(dǎo)管的開(kāi)放情況每劑輸液治療前應(yīng)檢測(cè)導(dǎo)管的回血情況無(wú)回血?jiǎng)t說(shuō)明導(dǎo)管功能喪失導(dǎo)管功能評(píng)估推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果沖管方法封管方法－正壓封管方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無(wú)針接頭）推封管液至剩余0.5ml，夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部。穿刺失敗靜脈炎滲出/壞死堵塞Phlebitis

靜脈炎炎Infiltration/occlusion

浸潤(rùn)/閉塞Infection

感染Extravasation

外滲靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥

癥狀及體征:—紅、腫、熱、痛—滴速減慢—沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋—靜脈呈條索狀—穿刺點(diǎn)膿性分泌物靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激相關(guān)因素：1.pH值2.滲透壓3.血液稀釋不充足 *與輸液速度有關(guān)*小靜脈，粗導(dǎo)管 4.留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)5.消毒劑未干6.刺激性藥物輸注后沒(méi)有進(jìn)行充分沖管

預(yù)防：充分的血液稀釋—首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量減慢輸液速度處理：停止在此靜脈輸液。24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后局部濕熱敷?；瘜W(xué)性靜脈炎原因：物理刺激所致相關(guān)因素：1.導(dǎo)管留置狀態(tài)-導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位過(guò)度或不合適的活動(dòng)固定不良2.在更換敷或延長(zhǎng)管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)3.過(guò)大的導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈；材質(zhì)過(guò)硬4.送管時(shí)繃皮技術(shù)不好5.送導(dǎo)管速度過(guò)快6.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無(wú)法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì)

預(yù)防：合理選擇輸液工具（材質(zhì)，型號(hào)）避免在關(guān)節(jié)部位穿刺規(guī)范的置管操作有效的固定處理：停止在此靜脈輸液。24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后局部濕熱敷。機(jī)械性靜脈炎癥狀及體征

—

觸痛、腫脹

—皮膚緊繃、發(fā)亮

—穿刺部位或末梢溫度偏低輸注液體低于體溫局部微循環(huán)障礙

—無(wú)回血或淺粉色回血

—穿刺點(diǎn)滲液

滲出/壞死原因：藥物進(jìn)入血管外所致相關(guān)因素：1.鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過(guò)硬-刺破血管2.固定不良-導(dǎo)管滑脫3.關(guān)節(jié)部位穿刺-過(guò)度活動(dòng)4.穿刺技術(shù)-進(jìn)針過(guò)快，未退針尖送管5.藥物刺激性-通透性

6.栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出7.老齡患者

*皮膚失去彈性，皮下組織松馳，致使固定不良,導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)，穿刺點(diǎn)變大。*靜脈失去彈性，不能使穿刺點(diǎn)處于密閉狀態(tài)8.穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)滲出/壞死

處理：回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理冷熱濕敷評(píng)估

滲出/壞死靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員

-可變因素知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用通過(guò)目標(biāo)管理提高有效性靜脈穿刺成功要點(diǎn)?兩步排氣法，減少空氣進(jìn)入?正確扎止血帶保證血管充盈?正確穿刺部位減少疼痛?進(jìn)針角度大有文章，因人而異?拔針按壓有乾坤，按壓應(yīng)在進(jìn)針點(diǎn)稍上方靜脈輸液的安全性減少輸液污染的發(fā)生正確封管積極處理靜脈外滲護(hù)士的職業(yè)安全防護(hù)采取措施預(yù)防靜脈炎病人教育——保護(hù)血管1、血管是人體重要器官之一，在日常生活中承擔(dān)著輸送血液和營(yíng)養(yǎng)的重要責(zé)任。在治療中，血管是藥物進(jìn)入人體的一個(gè)重要途徑，所以保護(hù)血管很重要。2、使用套管針輸液可以有效降低藥物滲出的幾率，可有效保證合理用藥時(shí)間，有利于保護(hù)患者的血管，提升患者輸液時(shí)的舒適率度。3、使用套管針進(jìn)行輸液時(shí)及輸液結(jié)束后，患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如打球、提重物等。4、輸液結(jié)束后，護(hù)士會(huì)用鹽水沖洗導(dǎo)管中的藥物，給予正壓來(lái)確保導(dǎo)管中沒(méi)有血液。但在正常壓力下，封管后可能還會(huì)有少許血細(xì)胞進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，5、如果患者需要沐浴，可在留置針外面包裹一層保鮮膜，防止進(jìn)水，但不可將留有導(dǎo)管的部位長(zhǎng)時(shí)間浸在水中。輸液治療護(hù)理質(zhì)量管理不僅僅是一項(xiàng)操作而是一個(gè)程序，

Aprocess,notjustaprocedure靜脈輸液是程序護(hù)理的過(guò)程靜脈輸液護(hù)理程序是護(hù)理學(xué)發(fā)展到一定階段后，在新的護(hù)理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。是現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范化成果，是整體護(hù)理的核心又稱“護(hù)理過(guò)程”，以恢復(fù)或增進(jìn)病人的健康為目標(biāo)，根據(jù)病人的具體情況，提供全面、整體、連貫、系統(tǒng)的護(hù)理全過(guò)程包括護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施計(jì)劃和效果評(píng)價(jià)五個(gè)步驟護(hù)理程序步驟→程序考慮治療方案皮膚準(zhǔn)備醫(yī)囑穿刺部位評(píng)估穿刺工具選擇穿刺技巧效果實(shí)施穿刺穿刺點(diǎn)選擇↓←←?減少并發(fā)癥?延長(zhǎng)留置?標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程?改善應(yīng)用?降低成本成功穿刺血管保護(hù)安全留置減少穿刺次數(shù)降低成本減少不必要的治療提高工作效率

(時(shí)間管理)病人滿意度經(jīng)濟(jì)有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高醫(yī)院管理質(zhì)量目標(biāo)成果靜脈輸液護(hù)理的成果病人安全成功穿刺安全留置血管保護(hù)靜脈輸液的護(hù)理目標(biāo)魚(yú)骨圖通過(guò)對(duì)治療方案，病人，穿刺部位的評(píng)估，以新行標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，合理選擇輸液工具，為達(dá)成最佳臨床結(jié)果奠定基礎(chǔ)。魚(yú)骨圖

靜療管理魚(yú)骨圖有效改善輸液治療護(hù)理質(zhì)量靜療管理魚(yú)骨圖評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)評(píng)估.計(jì)劃.實(shí)施.評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo).反饋或調(diào)整.APCD魚(yú)骨圖的應(yīng)用流程國(guó)外靜脈治療現(xiàn)狀

與我院現(xiàn)狀比較國(guó)外：1.INS2.IVTEAM3.靜療護(hù)士4.帶手套操作5.螺旋式連接6.觀念：保護(hù)病人及醫(yī)護(hù)人員7.合理選擇輸液工具8.完全密閉式輸液9.并發(fā)癥少。國(guó)外靜脈治療現(xiàn)狀與我院現(xiàn)狀比較我院靜脈治療現(xiàn)狀靜脈輸液專業(yè)化、規(guī)范化我院靜脈治療現(xiàn)狀1、INS：2003年

2006年

2011年我院靜脈治療現(xiàn)狀?2011年INS國(guó)際參會(huì)國(guó)多達(dá)13個(gè)國(guó)家和地區(qū)(2011年INS在肯塔基州路易維爾市)?2011年INS標(biāo)準(zhǔn)的主要變化?增加了循證學(xué)等級(jí)

整合的標(biāo)準(zhǔn)

血管通路穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)備和血管通路裝置的置換

血管通路穿刺點(diǎn)的護(hù)理和敷料的更換

滲出和外滲?輸液相關(guān)并發(fā)癥-新標(biāo)準(zhǔn)中增加了以下內(nèi)容

氣體栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中心血管通路易位?主要更新和強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容

無(wú)針輸液接頭

沖封管?血管通路的建立與維護(hù)（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）?靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥我院靜脈治療現(xiàn)狀2、IVTEAM2006年成立靜脈治療專業(yè)組2006年成立靜脈治療專業(yè)組我院靜脈治療現(xiàn)狀我院靜脈治療現(xiàn)狀3、靜療護(hù)士我院靜脈治療現(xiàn)狀4、帶手套操作5、螺旋式連接

不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的基于安全目的的輸液產(chǎn)品:可來(lái)福、正壓接頭、優(yōu)賽等我院靜脈治療現(xiàn)狀6、靜脈治療技術(shù)

外周淺靜脈穿刺

頸外靜脈穿刺置管

頸內(nèi)靜脈置管

鎖骨下靜脈置管

股靜脈穿刺置管

骨髓腔輸液

PICC留置7、靜脈輸液理念：

保護(hù)病人及醫(yī)護(hù)人員

主動(dòng)治療與被動(dòng)治療

“鋼針零容忍”

全療程“一針治療”我院靜脈治療現(xiàn)狀8、具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品:帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器無(wú)針注射器針頭可自動(dòng)變鈍的注射器自毀型注射