醫(yī)療事故糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

第頁(yè)共頁(yè)醫(yī)療事故糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)本協(xié)議書(shū)由以下當(dāng)事人自愿訂立，雙方同意通過(guò)友好協(xié)商解決醫(yī)療事故糾紛，并取得以下協(xié)議：一、當(dāng)事人信息甲方：（患者或患者家屬）姓名：性別：年齡：住址：聯(lián)系電話：乙方：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表）名稱：地址：法定代表人：聯(lián)系電話：二、事發(fā)經(jīng)過(guò)1.甲方于（時(shí)間）在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受對(duì)應(yīng)療程的醫(yī)療服務(wù)期間，發(fā)生了醫(yī)療事故。2.醫(yī)療事故的具體經(jīng)過(guò)及結(jié)果如下：（詳細(xì)描述事故經(jīng)過(guò)和導(dǎo)致的傷害或損失）三、責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方協(xié)商并充分了解事故情況，各自就醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定達(dá)成如下協(xié)議：1.乙方承認(rèn)醫(yī)療事故的發(fā)生，并對(duì)此承擔(dān)醫(yī)療事故的全部責(zé)任。2.甲方在此確認(rèn)僅接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。四、調(diào)解方式1.雙方同意以友好協(xié)商方式解決醫(yī)療事故糾紛，并共同承擔(dān)調(diào)解費(fèi)用。2.雙方同意由相關(guān)部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)選派的調(diào)解人員或?qū)＜覅⑴c調(diào)解，對(duì)醫(yī)療事故的責(zé)任和賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。3.雙方應(yīng)配合調(diào)解人員或?qū)＜业墓ぷ?，提供相關(guān)證據(jù)和資料，并保證提供的信息真實(shí)有效。五、賠償方式1.乙方表示愿意承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，并向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用、精神損失撫慰金等相關(guān)費(fèi)用。2.雙方同意通過(guò)友好協(xié)商確定具體的賠償金額和賠償方式。3.雙方同意在支付賠償款項(xiàng)時(shí)，采取（一次性支付、分期支付等）。六、結(jié)果履行1.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容充分了解，并自愿簽署該協(xié)議。2.雙方同意自協(xié)議簽訂之日起的（期限）內(nèi)履行協(xié)議中約定的各項(xiàng)義務(wù)。3.雙方同意在履行協(xié)議過(guò)程中，互相保持良好溝通，并及時(shí)協(xié)商解決可能發(fā)生的問(wèn)題。4.雙方同意如本協(xié)議的履行出現(xiàn)問(wèn)題，將通過(guò)友好協(xié)商或訴訟解決。七、解除協(xié)議如一方無(wú)法履行本協(xié)議約定的義務(wù)或違反協(xié)議內(nèi)容，另一方有權(quán)解除本協(xié)議并要求索賠。八、保密條款雙方同意保護(hù)協(xié)議內(nèi)容的保密性，并不得向第三方披露相關(guān)信息。九、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律效力。甲方（患者或患者家屬）簽字：