病案管理科運用PDCA循環(huán)提高病案號的唯一性

提高病案號的唯一性主題選定：若要保證病案完整.同一患者的病案號必須唯一，即患者的病案號只能有一個。據(jù)此，病案號的管理顯得極其重要。病案號不僅是識別患者的唯一標(biāo)識，也是日后査找患者資料的唯一途徑，在病案管理中起到舉足輕重的作用。若一人出現(xiàn)錯號（如多號、重號、空號等現(xiàn)象），會直接導(dǎo)致病案信息不能及時錄入、歸類、匯總、上架，病案管理人員也會因糾正錯號而耗用大量的人力和時間，甚至帶來不必要的糾紛，進而造成醫(yī)院和患者都不愿意看到的不良后果。此外，病案錯號還可導(dǎo)致醫(yī)生對患者的既往史缺乏連續(xù)、全面的了解，甚至遺漏重要的醫(yī)學(xué)信息，這將會給醫(yī)療臨床診斷帶來一定的影響.給醫(yī)院教學(xué)研究帶來遺憾，有損病案管理的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性?，F(xiàn)況把握與原因分析：截至2012年5月30日，我院的病案號構(gòu)成中同身份證一個病案號的占比為80.81%。我們在調(diào)查中捕捉到一些常見問題，同時分析導(dǎo)致這些問題的原因。1.—人多號。同一患者多次入院就診，而每次卻使用不同的病案號。究其原因，主要有以下幾類：①掛號處操作員為患者制就診卡時不能夠獲得正確的患者基本信息，錯誤包括填錯姓名、年齡亂填、地址信息過于簡單或者干脆不填等。這些不準(zhǔn)確的就診信息會造成患者再次入院時（沒帶卡或卡消磁），掛號處的人員不能及時査詢到該患者首次就診所產(chǎn)生的病案號，而當(dāng)作新患者來登記患者信息，重新生成病案號。②患者此前住過院?但為了報銷醫(yī)療費，本次住院借用他人名義享受醫(yī)療保險。③患者因某種疾病想隱瞞真實身份而隨意取名，再次入院時又想報銷便使用真實姓名。這些原因均會造成一人多號的現(xiàn)象。2.病案重號。管理制度不完善無檢錯機制缺乏軟件監(jiān)測手工錄入身份證信息未實行憑身份證就診病人意識淡漠以前未實行唯一號意識淡漠沒有專人管理培訓(xùn)不足環(huán)境制度人員病案重號指的是不同患者共用同一個病案號。造成這種現(xiàn)象的原因是本院掛號處工作人員疏忽，或者沒有詳細(xì)詢問患者的信息，給該患者制卡時復(fù)制了其他患者的信息。管理制度不完善無檢錯機制缺乏軟件監(jiān)測手工錄入身份證信息未實行憑身份證就診病人意識淡漠以前未實行唯一號意識淡漠沒有專人管理培訓(xùn)不足環(huán)境制度人員方法方法圖2造成患者病案號唯一性低的原因PDCA循環(huán)：P1.2012年6月1日成立質(zhì)量改進小組，成員來自客戶服務(wù)中心、IT中心、財務(wù)科、質(zhì)管辦；2.修訂《患者身份辨識制度》；3.給HIS系統(tǒng)增加病案號管理功能；4.推行使用身份證實名制掛號；5.目標(biāo)：病案號唯一率＞99%。D1.IT中心：給HIS系統(tǒng)增加病案號管理功能，歸并一人多號的病案，審核新的病案號；2.客戶服務(wù)中心：安排專人歸并和審核病案號；對于未帶身份證的病人，次日起根據(jù)信息單安排專人電話聯(lián)系，補登記身份證信息；3.收費掛號處：實行實名制掛號；對于未帶身份證的病人，要求填寫新病人信息單.憑信息單制卡，匸作人員再將信息單送至客戶服務(wù)中心。C1.定期監(jiān)測唯一號改進情況；2.實施前病案號的唯一率只有80.81%，而2013年7月卻達到99.20%。A1.修訂《掛號和號源管理制度》；2.修訂《身份辨識制度》；3.制定《唯一號產(chǎn)生機制管理》；4.遇到的新問題：急診無名氏的信息管理；患者基本信息修改的管理在此基礎(chǔ)上.我們啟動下一輪PDCA循環(huán)，改進主題為“提升患者基本信息的準(zhǔn)確性”。首先分析導(dǎo)致病人基本信息錯誤的各種原因:無職能部門管理患者信息重復(fù)錄入允許多個口子修改信息實名制就診意識淡漠存在騙?，F(xiàn)象無授權(quán)專人管理意識淡漠培訓(xùn)不足環(huán)境制度人員無職能部門管理患者信息重復(fù)錄入允許多個口子修改信息實名制就診意識淡漠存在騙?，F(xiàn)象無授權(quán)專人管理意識淡漠培訓(xùn)不足環(huán)境制度人員制度不完善制度不完善病歷監(jiān)測深度不夠病歷監(jiān)測深度不夠急診無名氏急診缺乏軟件驗錯急診無名氏急診缺乏軟件驗錯方法方法圖：造成患者病案信息錯誤的原因于是，我們明確兩個定義和一個規(guī)定：1.患者基本信息：又稱一級信息，指中華人民共和國居民身份證上含有的個人信息；公民照片作為可或缺的一級信息，軍人用的軍官證號碼代替身份證號碼，持護照的外籍人士用護照號代替身份證號。2.我院的病案號按照患者一級信息管理。3.患者擴展信息：又稱二級信息，指患者的現(xiàn)住址、單位地址、聯(lián)系電話、婚姻狀況、文化程度、未成年人的監(jiān)護人或患者法定代理人的基本信息（姓名、性別、身份證號、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）。當(dāng)做好這些，我們再進一步確定關(guān)聯(lián)部門的職責(zé)：1.門診部：負(fù)責(zé)患者基本信息（一級信息）修正的審批、實施。2.全院各科室：負(fù)責(zé)患者擴展信息（二級信息）的修正。3.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)規(guī)范患者信息修正前后病歷資料的修改、保存。4.病案室：負(fù)責(zé)將患者基本信息修改的資料歸入病歷存檔。5.IT中心：負(fù)責(zé)與患者信息管理相關(guān)的軟件開發(fā)、修改及各類權(quán)限的設(shè)