骨科運用PDCA循環(huán)提高全髄全膝置換患者圍手術(shù)期預(yù)防性藥物抗凝治療依從性

提高全髄全膝置換患者圍手術(shù)期預(yù)防性藥物抗凝治療依從性主題選定：患者李某，女性，67歲，肩關(guān)節(jié)術(shù)后第四天，晨起時訴有胸悶不適，聽診雙肺呼吸無明顯異常，查胸片示兩肺紋理增多增粗，予吸氧、霧化吸入等對癥處理。至晚間10時許，患者訴胸悶明顯，呼吸急促，煩躁不安，儲氧式氧氣面罩8U分吸氧狀態(tài)下氧飽合度95%，動脈血氣分析示動脈氧分壓59mmHg，心內(nèi)科、呼吸科急會診，考慮有肺動脈栓塞可能，建議行凝血譜及CTPA檢查。CTPA提示兩側(cè)肺動脈栓塞，轉(zhuǎn)入監(jiān)護室予持續(xù)心電監(jiān)護、低分子肝素抗凝等治療。3天后，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房。類似案例在骨科術(shù)后患者中屢有發(fā)生，往往引起顯著的臨床癥狀，如心跳呼吸驟停、意識喪失甚至死亡，是骨科手術(shù)中最為兇險的一種并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)。DVT是血液在深靜脈非正常凝結(jié)形成血栓，血液的正常流動受阻，通常出現(xiàn)在下肢，如骨盆、大腿和小腿，以紅血栓最為常見。?？芍虏≡钜赃h下肢腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁表淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，一旦血液凝塊從靜脈壁上破碎、脫落，可能引起PE。大塊血凝塊脫落栓塞肺動脈主干及其重要分支可致患者猝死；反復(fù)小塊脫落可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。DVT除了可能發(fā)展為肺栓塞外，也可能發(fā)展為“患肢后遺癥”，癥狀包括水腫、小腿色素沉著、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等。在患者住院期間給予有效的預(yù)防性抗凝治療，有助于減少圍手術(shù)期DVT及PE的發(fā)生率和與之相關(guān)的死亡率。美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）《全關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝指南》（20XX年）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南》（20XX年，第9版）、《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞預(yù)防指南》等診療指南中，均明確提出全髄全膝置換的患者在圍手術(shù)期中存在高度的深靜脈血栓甚至肺栓塞風險。而在三級醫(yī)院評審標準中，也要求醫(yī)院在臨床醫(yī)療工作中遵循診療指導與臨床路徑?，F(xiàn)況把握與原因分析：我院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)調(diào)査20XX年3—7月髓膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后抗凝治療情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后得到規(guī)范的預(yù)防性藥物抗凝治療的患者僅占65%-72%，這遠低于歐美發(fā)達國家的93%-97%，亦低于中國臺灣地區(qū)的85.7%、日本的88.6%。于是我們尋找個中緣由（圖1、圖2）。PDCA循環(huán)：P原衛(wèi)生部在2008年印發(fā)關(guān)于《“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》，通知中將“預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成”作為髓膝關(guān)節(jié)置換術(shù)碩單病種質(zhì)量控制指標之一。在回顧性調(diào)查中，我院全髄全膝置換患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性明顯低于國際平均水平。有鑒于此，我院骨科20XX年8月啟動“提高全競?cè)ブ脫Q患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性”的質(zhì)量改進項目，部門包括質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、骨科和信息中心。組員們依靠團隊協(xié)作，針對圖1和圖2所示原因制定相應(yīng)對策，并制定質(zhì)量指標監(jiān)控計劃。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：20XX年8月至12月，每月持續(xù)監(jiān)測，在次月下旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。項目啟動后前三個月的數(shù)據(jù)需要另外一名獨立的高年資主治醫(yī)師驗證。在科室質(zhì)量管理小組的帶動下，臨床工作中應(yīng)用臨床路徑，依照路徑要求按時完成風險評估表，并及時根據(jù)評估結(jié)果下達預(yù)防性藥物抗凝治療醫(yī)囑，完成療效評估項目。除此之外，由專人負責每月的數(shù)據(jù)收集和監(jiān)測，并提交每月報表分析，于院內(nèi)網(wǎng)公示或進行單獨宣教。根據(jù)之前的分析結(jié)果，組員們認為原因主要在于臨床醫(yī)護人員對抗凝治療認識不足，同時缺乏具有指導意義的臨床操作流程，臨床操作無統(tǒng)一規(guī)劃和相應(yīng)的軟件支持。因此，改革應(yīng)從制定相應(yīng)的臨床路徑和流程、加強宣教、提高醫(yī)療系統(tǒng)軟件使用便利度等方面入手。用藥劑量前后不一致缺乏軟件監(jiān)測未注重藥物治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性未實行個體化給藥重復(fù)用藥使用劑量配伍用藥劑量前后不一致缺乏軟件監(jiān)測未注重藥物治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性未實行個體化給藥重復(fù)用藥使用劑量配伍劑量太大或太小劑量太大或太小忽略藥物相互作用忽略藥物相互作用給藥頻率不合時宜給藥頻率不合時宜服務(wù)給藥時間不合時宜服務(wù)給藥時間不合時宜圖1不規(guī)范抗凝藥物治療的類型圖2導致不規(guī)范藥物抗凝治療的原因經(jīng)過循證，質(zhì)量改進小組將監(jiān)控指標的目標值設(shè)定為M90%。指標名稱：全髄全膝置換患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性定義：分子：接受VTE預(yù)防的患者和存在明確原因致未接受抗凝的患者；分母：全部行全髓全膝置換的患者計算公式：分子「分母X100%國值：M90%監(jiān)測的時間范圍：20XX.8—20XX.12監(jiān)測頻率：每月資料來源：骨科三病區(qū)住院病歷資料收集方法：經(jīng)住院醫(yī)師統(tǒng)計樣本量：接受預(yù)防性藥物抗凝治療的全髏全膝置換患者及存在明確原因致未接受抗凝的患者監(jiān)測區(qū)域：全部全髄全膝置換患者D首先由骨科組織專家組制定《醫(yī)院骨科預(yù)防靜脈血栓栓塞癥臨床路徑》，并設(shè)計《深靜脈血栓風險評估表》，嵌入到電子病歷系統(tǒng)中.同時在醫(yī)囑目錄中增加“深靜脈血栓風險評估”條目。質(zhì)量管理辦公室：負責協(xié)調(diào)各成員單位的工作。（信息中心）：改善HIS和電子病歷系統(tǒng)的功能，維護和更新軟件，嵌入臨床路徑管理方案及《深靜脈血栓風險評估表》。醫(yī)務(wù)部：組織開展相關(guān)的訓練和講座，協(xié)助骨科醫(yī)師積極與其他相關(guān)科室溝通.推進臨床路徑的應(yīng)用。C由質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)計和檢查每月全部髏膝置換患者圍手術(shù)期的抗凝治療方案，計算不規(guī)范抗凝治療的百分率，做數(shù)據(jù)挖掘，對不規(guī)范抗凝治療的錯誤類型、醫(yī)生資質(zhì)進行回顧性分析。質(zhì)量改進成效：經(jīng)過綜合干預(yù)和跨團隊協(xié)作，我院全髄全膝置換患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性的質(zhì)量改進項目獲得顯效，指標控制在目標值（90%）以上，明顯高于亞洲其他國家和地區(qū)，并達到歐美國家的水平。20XX年8月至12月，監(jiān)測指標持續(xù)控制在90%以上。在質(zhì)量改進過程中，我們發(fā)現(xiàn)更新電子病歷系統(tǒng)、加入臨床路徑管理和將《深靜脈血栓風險評估表》加入病歷系統(tǒng)，可以取得最直接的效果，但培訓和教育對于進一步提高全髄全膝置換患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性是必需的。A20XX年8月至12月的監(jiān)控期間，我們深入挖掘分析相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)仍有進一步提高的空間。數(shù)據(jù)挖掘舉例。以20XX年12月的全髓全膝患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性為例說明。①類型分析。20XX年12月出院的髓膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共99人，其中不規(guī)范抗凝治療的患者有9人，占9.1%。不規(guī)范抗凝治療類型發(fā)生頻率從高到低排序是:治療時間過短（4例）；起始時間過晚（3例）；未連續(xù)用藥（2例）。②醫(yī)生資質(zhì)分析。中級職稱醫(yī)生占66.7%，初級職稱醫(yī)生約占33.3%。20XX年12月全髄全膝置換患者圍手術(shù)期醫(yī)護預(yù)防性藥物抗凝治療依從性為90.9%，高于醫(yī)院設(shè)定的質(zhì)量改進和患者安全質(zhì)控目標——90%。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)仍有改善空間，須采取以下措施：加強對出院帶藥醫(yī)囑規(guī)范化開具的培訓；加強對用藥起始時間及連續(xù)用藥臨床意義的宣教；與不規(guī)范抗凝