支氣管擴(kuò)張伴感染合并慢性支氣管炎伴肺氣腫護(hù)理個(gè)案記錄

個(gè)案護(hù)理病史記錄Ⅰ護(hù)理評(píng)估單一般資料：姓名xx性別男年齡65病室R2床號(hào)05住院號(hào)071xxx民族漢籍貫江蘇xx宗教無(wú)婚姻已婚職業(yè)工人文化程度初中□職工醫(yī)保；□個(gè)體醫(yī)保；√自費(fèi)；□其他入院日期時(shí)間xxxx年06月30日08時(shí)36分通知醫(yī)生時(shí)間xxxx年06月30日08時(shí)50分入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染、慢性支氣管炎伴肺氣腫、高血壓既往史高血壓藥物過(guò)敏：√無(wú)；有入院方式：√步行；扶輪椅；平車(chē)從何處入院：急診；√門(mén)診；轉(zhuǎn)入；其他飲食：√一般；特殊飲食：皮膚情況：√良好；傷口；壓瘡睡眠：好；√一般；不好：失眠；多夢(mèng)；驚醒；少于4小時(shí)/晚二、入院宣教內(nèi)容：

1.介紹主管、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

2.每天早上6:00護(hù)士開(kāi)始進(jìn)病房做各項(xiàng)治療（包括抽血、打針、量體溫和發(fā)藥），下午的治療是在13:00以后進(jìn)行。

3.每周一至周六7:00—15:00留取標(biāo)本，放于污洗室指定地點(diǎn)，并告知責(zé)任護(hù)士，我們將盡快通知予以送檢。

4.您在住院期間請(qǐng)穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的財(cái)務(wù)。

6.晚上6:00–7：00有專(zhuān)門(mén)的工人在走廊處詢問(wèn)是否需要陪護(hù)椅，若有需要，請(qǐng)及時(shí)告知。

7.不能穿病衣褲出醫(yī)院。8.謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)三、簡(jiǎn)要病史:①主訴:咳嗽、咳痰2年余,胸悶、氣促3月②現(xiàn)病史:患者三年出現(xiàn)咳嗽,咳少量黃色粘痰,伴發(fā)熱,體溫38.0o,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT（2013年12月8日）：兩下肺支氣管擴(kuò)張伴感染，肺大泡形成，左上肺陳舊性肺結(jié)核，右側(cè)胸膜增厚，予以抗感染、化痰等治療后緩解。后間斷咳嗽，咳痰，多次予以抗感染等治療可好轉(zhuǎn)。三月前患者開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣促，快步行走或登高癥狀明顯，xxxx年6月9日復(fù)查胸部CT:慢性支氣管炎，肺氣腫，兩下肺間質(zhì)性改變，肺大泡，縱膈淋巴腫大?；颊邿o(wú)發(fā)熱，畏寒，無(wú)胸悶或陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咯血或者痰中帶血，無(wú)惡心，嘔吐，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，收治入院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯下降。③過(guò)去史：平素健康狀況良好。有高血壓史2年。④個(gè)人史：出生于原籍，生長(zhǎng)于原籍。有吸煙史40年，平均20支/日，已戒三年；有飲酒史40年，平均250ml/日。⑤家族史：無(wú)家族遺傳性病史。⑥婚育史:已婚已育，家人體健。⑴診斷：⒈支氣管擴(kuò)張伴感染⒉慢性支氣管炎伴肺氣腫3.高血壓⑵典型的臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征和異常報(bào)告）：①癥狀：（1）慢性咳嗽（2）咳大量膿痰（3）喘息和胸悶②體征：視診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呈桶狀胸。觸診：雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)音減弱。叩診：雙側(cè)叩診呈清音，心濁音界縮小。聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。③異常報(bào)告：Ⅰ血常規(guī)檢查:白細(xì)胞4.56^9/L,血紅蛋白162g/L,嗜酸性粒細(xì)胞5.3％，紅細(xì)胞沉降率17mm/h，總蛋白65g/L，白蛋白35g/L，細(xì)菌內(nèi)毒素0.243EU，真菌(1—3)—β葡聚糖132.1pg，血氧飽和度94％，血液酸堿度pH7.35，動(dòng)脈血氧分壓79mmHg動(dòng)脈,二氧化碳分壓45mmHgⅡ胸部CT檢查：兩下肺支氣管伴感染，肺大泡，右側(cè)胸膜增厚，兩下肺間質(zhì)性改變，縱膈淋巴腫大。Ⅲ肺功能檢查:彌散功能中度減弱，氣道阻力增高。Ⅳ痰液檢查：發(fā)現(xiàn)致病菌葡萄球菌感染Ⅴ超聲檢查：左側(cè)胸腔少量積液四、護(hù)理評(píng)估1.自理程度與BI評(píng)分：自理程度：部分自理BI評(píng)分：95分，Ⅱ級(jí)飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：√正常義齒缺損口腔粘膜：√完整充血破潰出血白斑增加量進(jìn)食：√正常較前開(kāi)始時(shí)間：xxxx年7月2號(hào)減少量營(yíng)養(yǎng)狀況：身高165m體重73kg發(fā)育：體胖消瘦?普食咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量500mL流質(zhì)嗜好：咸甜酸辣√無(wú)排泄情況：大便：√正常失禁腹瀉次/d便秘柏油便便血造瘺小便：√正常失禁排尿次數(shù)次/dml/次尿潴留尿血導(dǎo)尿管其他：大量出汗（有；√無(wú)）肢體：√正常骨折殘缺癱瘓義肢：左右活動(dòng)方式：√下地活動(dòng)床上活動(dòng)借助工具：拐杖輪椅自理：√全部部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴(lài)：沐浴入廁活動(dòng)：√正?；顒?dòng)后疲乏活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后疼痛體位：√自主患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位半臥坐臥半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：√正常無(wú)法入睡早醒睡眠h(yuǎn)/晚糾正方法：個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí)√部分認(rèn)識(shí)不認(rèn)識(shí)態(tài)度：?正確對(duì)待很重視忽視其他心理社會(huì)因素：平靜√憂郁害怕憂愁無(wú)助焦躁依賴(lài)攻擊就業(yè)狀態(tài)：?固定職業(yè)√喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期短期）住院顧慮：無(wú)?經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力其他2.護(hù)理體檢生命體征：T36.8℃；P75次/min：?規(guī)則；□不規(guī)則（規(guī)則）；R20次/min；BP120/83mmHg意識(shí)：√清醒嗜睡模糊昏迷譫妄定向力：√準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語(yǔ)言表達(dá)：√正常失語(yǔ)含糊體語(yǔ)糾正方法：視力：√正常失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽(tīng)力：√正常減退左/右重聽(tīng)失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：√正常深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：無(wú)干咳√膿性痰痰易咳出√不易咳出輔助呼吸：無(wú)氣管插管氣管切開(kāi)機(jī)械呼吸√簡(jiǎn)易輔助呼吸皮膚：完整性：√完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：√正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹瘀血黃染部位其他：√無(wú)水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水：√無(wú)輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：√無(wú)惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛：部位（）腹部：√軟肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍）引流管：√無(wú)有（類(lèi)型引流液）造瘺口：√無(wú)有肛周：√無(wú)異常肛裂外痔肛瘺六、專(zhuān)科檢查（肺部聽(tīng)診）：兩側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕啰音。七、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）：對(duì)疾病的認(rèn)知水平低下，患者因長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、并逐漸喪失勞動(dòng)能力而焦慮，期望家人給與足夠的心理支持。八、治療與用藥：

遵醫(yī)囑給予1.二級(jí)護(hù)理2.普食。用藥：1.化痰：蘭蘇2.平喘：益索3.抗感染：來(lái)立信、威奇達(dá)4.增強(qiáng)抵抗力:百令九、觀察要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。

2、觀察患者皮膚及黏膜有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷。

3、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者出入量，注意有無(wú)尿量減少。

4、觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

5、患者穿刺處是否有滲出、紅、腫、痛等不適癥狀。

6、觀察病人及床單位衛(wèi)生。十、潛在并發(fā)癥與護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥：(護(hù)理措施)①咯血：小量咯血時(shí)，囑患者安靜休息，止咳，鎮(zhèn)靜。大量咯血時(shí)，要協(xié)助患者絕對(duì)臥床休息，取健側(cè)臥位，大量咯血時(shí)，應(yīng)暫時(shí)禁食，保持呼吸道暢通，吸氧，鼓勵(lì)患者輕輕將血咳出，不可屏氣。安慰患者，解除其緊張，恐懼心理，禁用強(qiáng)鎮(zhèn)定類(lèi)藥物。②窒息：一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息征兆，應(yīng)立即將患者置于頭低足高臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利于痰的排出并迅速吸出口咽部或鼻部的分泌物，無(wú)效時(shí)，可建立人工氣道已解除呼吸道阻塞。Ⅱ護(hù)理計(jì)劃單（PEIO）（一）護(hù)理診斷/問(wèn)題（列出相關(guān)因素）（二）預(yù)期效果（三）護(hù)理措施（理論依據(jù)）（四）效果評(píng)價(jià)P1：氣體交換受損：與肺部感染痰液黏稠咳不出有關(guān)。P2：焦慮：與擔(dān)心疾病發(fā)展有關(guān)P3：知識(shí)的缺乏：與缺乏對(duì)本病的了解。

P4:活動(dòng)無(wú)耐力：與肺功能減退引起氧供及氧耗失衡有關(guān)。P5：有受傷的危險(xiǎn)：與收縮壓升高導(dǎo)致頭暈有關(guān)。E1.患者能有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2-4L/分，給予霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進(jìn)痰液排出。E2：患者能在護(hù)士的指導(dǎo)下正確的進(jìn)行疾病認(rèn)識(shí)。E3.患者了解本病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療和護(hù)理并能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。E4.患者和家屬了解個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生與疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)性，能夠說(shuō)出康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，患者能夠生活自理并能堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。E5：患者血壓控制在合理范圍，無(wú)意外的發(fā)生。I1:（1）觀察痰液的量，色、粘稠度，促進(jìn)排痰，改善呼吸，（2）保持病室的安靜，定時(shí)通風(fēng)，空氣流通，維持適宜的室溫（18°~20°）濕度（50%~60%）。

(3).保證每日攝入足夠的水分，充足的水分有利痰液的稀釋。遵醫(yī)囑予氧氣使用給予祛痰劑，并觀察療效。I2:（1）安慰體貼病人，提供一根舒適、安靜、整潔的住院環(huán)境。

(2)用通俗的語(yǔ)言向病人講解發(fā)病原因及預(yù)后情況，使病人正確對(duì)待病情。

(3)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言性安慰，幫助病人減輕焦慮。I3:(1)為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教。（2）指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，避免誘因，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，指導(dǎo)患者保持有規(guī)律的生活囑患者遵醫(yī)囑用藥。I4:鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。I5：根據(jù)患者的病情，合理用藥，將血壓維持在合適范圍。實(shí)施措施：①遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，測(cè)量用藥前后血壓以判斷療效，并觀察藥物副作用。②降壓藥物使用從小劑量開(kāi)始，遵醫(yī)囑調(diào)整計(jì)量，囑患者定時(shí)定量服藥，不可自行加藥或停藥。③告知患者服藥后如有暈厥、惡心、乏力應(yīng)立即平臥，按呼叫鈴?fù)ㄖo(hù)士，醫(yī)生。服藥后不要長(zhǎng)久站立，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，以防暈倒引起外傷。O1：患者氣急緩解。O2：患者焦慮好轉(zhuǎn)。O3：患者對(duì)治療知識(shí)有一定了解。O4：患者活動(dòng)時(shí)間加長(zhǎng)。O5：使收縮壓降低，減輕頭暈癥狀，防止暈倒等意外的發(fā)生。Ⅲ、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師xxxx/6/30患者于今日上午入院，輕度依賴(lài)，BI評(píng)分95分，給予二級(jí)護(hù)理，普食。P1.：氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)。I1:（1）觀察痰液的量，色、粘稠度，促進(jìn)排痰，改善呼吸；（2）保持病室的安靜，定時(shí)通風(fēng)，空氣流通，維持適宜的室溫（18°~20°）濕度（50%~60%）；

(3).保證每日攝入足夠的水分，充足的水分有利痰液的稀釋。遵醫(yī)囑予氧氣使用給予祛痰劑，并觀察療效。O1：患者氣急緩解。xxxx/7/114:25P2：焦慮：與擔(dān)心疾病發(fā)展有關(guān)I2:（1）安慰體貼病人，提供一根舒適、安靜、整潔的住院環(huán)境。

(2)用通俗的語(yǔ)言向病人講解發(fā)病原因及預(yù)后情況，使病人正確對(duì)待病情。

(3)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言性安慰，幫助病人減輕焦慮O2：患者焦慮好轉(zhuǎn)。xxxx/7/210:50P3：知識(shí)的缺乏：與缺乏對(duì)本病的了解。I3：（1）為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教。（2）指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，避免誘因，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，指導(dǎo)患者保持有規(guī)律的生活囑患者遵醫(yī)囑用藥。O3：患者對(duì)治療知識(shí)有一定了解。xxxx/7/311:30P4:有受傷的危險(xiǎn)：與收縮壓升高導(dǎo)致頭暈有關(guān)。I4：根據(jù)患者的病情，合理用藥，將血壓維持在合適范圍。實(shí)施措施：①遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療。O4：使收縮壓降低，降低頭暈的危險(xiǎn)。xxxx/7/415:20患者于明天上午出院，給予健康教育與出院指導(dǎo)：健康宣教（1）指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)本病的發(fā)生發(fā)展與呼吸道感染、支氣管阻塞密切相關(guān)，向患者及家屬宣傳預(yù)防呼吸道感染的重要性，與患者及家屬制定長(zhǎng)期防治的計(jì)劃。（2）生活起居要規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的重要性，鼓