中西醫(yī)結合骨傷科學

《中西醫(yī)結合骨傷科學》

總論骨傷科教研室第1頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史定義：骨、關節(jié)、周圍筋肉內容：損傷（骨折、脫位、軟傷）疾?。ü遣?、畸形、腫瘤）最早：1958年《中西醫(yī)結合治療骨折》第2頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史商周時代：我國即有傷（骨）科，為最早醫(yī)學分科記載三國時期：華佗（147－207）

第3頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史

首創(chuàng)：骨折逆向牽引和夾板固定發(fā)明：麻醉藥“麻沸散”施行：著名的“刮骨療毒”術

造就：方藥、養(yǎng)生（五禽戲）第4頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史中唐時期：藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》

是現(xiàn)存最早的骨科專著第5頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史與西方醫(yī)學的骨科學相比：中醫(yī)骨傷科學歷史更悠久。但由于受封建社會制度的制約，中醫(yī)骨傷科學與整個中醫(yī)學一樣發(fā)展極其緩慢，許多療效卓越的接骨絕技多數(shù)通過家傳或師徒口傳心授方式傳遞，交流范圍極窄，嚴重阻礙其理論與技術的發(fā)展。第6頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史新中國成立：黨和政府重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，并號召大力積極開展中西醫(yī)結合，對中醫(yī)骨傷科的發(fā)展與中西醫(yī)結合骨傷科的形成起到了十分重要的作用。1956年：在衛(wèi)生事業(yè)主管部門的領導下，各地積極組織專家，利用先進的科學技術和現(xiàn)代化手段，對著名老中醫(yī)的正骨經(jīng)驗進行全面整理和繼承

第7頁，共79頁。十大有貢獻骨傷科名家上海：王子平（1889~1979）傷科專家、武術家上海：石筱山（1904~1964）理傷名家上海：魏指新（1896~1984）“魏氏傷科”祖?zhèn)?1代北京：劉濤山（1904~1980）傷科專家、武術家廣東：何竹林（1882~1972）傷科專家、武術家福建：林如高（1888~1986）骨傷科世家四川：杜自明（1878~1961）正骨理筋,滿族，武術家四川：鄭懷賢（1897~1981）傷科專家、武術家河南：郭氏（平樂正骨）：自成系列山東：梁鐵民（1915~1978）正骨理筋手法第8頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史1958年：西醫(yī)骨科專家方先之、尚天裕等，虛心學習著名中醫(yī)蘇紹三的正骨經(jīng)驗，正確運用西醫(yī)理論及現(xiàn)代科技手段，對傳統(tǒng)的中醫(yī)治療骨折的方法進行剖析，提出了中西醫(yī)結合治療骨折的四大原則：即動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫(yī)患合作；提出了新的正骨八法；按部位研制成功系列規(guī)范的夾板以固定骨折；總結了一套各部位功能練功的方法。第9頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史近況：高能量損傷患者不斷增加人口的不斷老齡化糖皮質激素的日益廣泛使用酗酒人群的不斷增加以西方骨科技術為代表的骨科產(chǎn)品大舉涌入中國市場疾病譜的不斷變化與西醫(yī)骨科的迅速發(fā)展第10頁，共79頁。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史中西醫(yī)結合骨傷科面臨新的機遇與挑戰(zhàn)：

1.堅持中醫(yī)特色，在中醫(yī)理論指導下，繼續(xù)深入開展骨質疏松癥、骨性關節(jié)炎、骨壞死等疾病的臨床與基礎研究；

2.及時引進、消化、吸收西醫(yī)骨科新技術，為中西醫(yī)結合骨傷科事業(yè)的發(fā)展注入了新的活力。第11頁，共79頁。第二章骨關節(jié)的形成第一節(jié)骨的形成一.骨的發(fā)生概述:

骨由間充質發(fā)生在外胚層和內胚層之間，有一層彌散疏松的細胞組織，稱為間充質或間葉間充質逐漸分化為骨、軟骨、筋膜和肌肉等各種結締組織結構。從胚胎早期間充質向骨原基分化起始，到骨發(fā)育完善為止，歷時約20年以上。第12頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成

骨的發(fā)育經(jīng)歷不斷生長與改建的復雜演變，具體表現(xiàn)為兩個方面，即骨組織形成與骨組織分解吸收，兩者相輔相成。骨發(fā)育完善后，仍保持形成與分解吸收交替進行的內部改建，終身不止，但改建速度隨年齡增長而逐漸緩慢。骨的發(fā)生有兩種方式：膜內成骨（intramembranousossification）軟骨內成骨（endochondralossification）

第13頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成1.膜內成骨間充質分化成為胚性結締組織膜，然后在此膜內成骨

第14頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成膜內成骨的具體的過程：在將要形成骨的部位，血管增生，營養(yǎng)及氧供豐富；間充質細胞漸密集并分裂分化為骨原細胞，其中部分骨原細胞增大，成為成骨細胞；成骨細胞分泌類骨質，并被包埋其中，成為骨細胞；繼而類骨質鈣化成骨基質，形成最早出現(xiàn)的骨組織。第15頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成2.軟骨化骨軟骨化骨過程包括軟骨內化骨和軟骨膜下化骨或骨膜下化骨兩個步驟。軟骨內化骨是中軸和四肢骨成分發(fā)生的主要過程，整個過程持續(xù)不間斷地進行。第16頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成第17頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成3.軟骨形成自第五胚胎周起，間充質細胞開始增大和密集，并分化為一層細胞板，稱為前軟骨，并隨著在細胞之間沉積的基質（基質內含有原纖維）特性，構成不同功能的軟骨種類（透明軟骨與彈性軟骨）。

第18頁，共79頁。透明軟骨第一節(jié)骨的形成第19頁，共79頁。彈性軟骨第一節(jié)骨的形成第20頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成4.長骨的形成軟骨的雛形分為中段的軟骨干和兩端的骺軟骨，軟骨干中心骨化，稱為初級骨化中心

第21頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成第22頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成

骨骺骨化中心與干骺端之間的軟骨稱為骺板，當骺板發(fā)育到成熟階段，其軟骨的增殖與成骨活動中止，骺板逐漸完全被骨化，骨干與干骺端融合，長骨的縱向生長則停止。第23頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成二、骨的正常結構骨的正常結構由細胞、纖維和基質三種成分組成。骨質有兩種不同結構的：表面一層十分致密而堅硬，稱為骨密質，見于長骨的骨干和扁平骨的表層，又稱皮質骨。第24頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成

內層和兩端是許多不規(guī)則的片狀或線狀骨質結構，稱為骨小梁。骨小梁普遍順最大壓應力和張力線排列，相互連接呈疏松的海綿狀，稱為骨松質。骨松質主要構成長骨的干骺端和扁平骨的深層。第25頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成皮質骨骨小梁第26頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成

骨松質的腔隙彼此通連，其中充滿小血管和造血組織，稱為骨髓（紅骨髓與黃骨髓）。長骨兩端的骨骺主要由骨松質構成，長骨的中段稱為骨干，呈管狀，由骨密質構成管壁，中間的管腔稱為骨髓腔。在生長階段的長骨，骨骺與骨干之間被一層透明軟骨分隔，稱骺軟骨板，骨骺與骨干的過渡區(qū)，稱為干骺端。第27頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成干骺端骨干骨髓骨髓腔第28頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成第29頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成

成熟骨的基本結構單位是哈弗系統(tǒng)，為一組板層骨組織環(huán)繞一個約20μm直徑中央管的結構。哈弗動脈伴有無髓鞘神經(jīng)，作用主要支配血管，但也有學者認為它對痛性刺激和震動有感覺。第30頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成

骨外膜含有豐富的血管，其深層為生長層，質地松散，含有梭狀細胞和薄的彈性纖維網(wǎng)。成人的骨外膜是沒有成骨作用的，但在一定情況下，如骨折后生長層出現(xiàn)成骨作用，在骨折的修復中起很重要的作用。骨內膜是骨腔內壁的內襯，不但有成骨作用還有造血功能。第31頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成一、關節(jié)的發(fā)生間充質組織在某一區(qū)域壓縮成為一個較致密的板，稱為關節(jié)盤。它與外圍的軟骨膜和骨膜相連。其逐漸分化成為關節(jié)的纖維性關節(jié)囊。某些關節(jié)可在關節(jié)盤內出現(xiàn)裂隙，并逐漸擴大成腔。在腔內壁的間充質細胞進一步分化成間皮或滑膜。關節(jié)盤的殘余可以保留下來，成為致密的軟骨組織和纖維組織，關節(jié)軟骨或軟骨板第32頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成二、關節(jié)的類型1.滑膜關節(jié)發(fā)育骨之間的間充質可分化為：外圍間充質形成關節(jié)囊和韌帶；中央部分消失而形成關節(jié)腔；關節(jié)囊與關節(jié)面表層的間充質細胞形成滑膜。第33頁，共79頁。骨轉化定律（德國Wolff1892年）：骨功能的每一改變，都按照數(shù)學法則，以某一定的方式來改變其內部結構和外部形態(tài)。在衛(wèi)生事業(yè)主管部門的領導下，各地積極組織專家，利用先進的科學技術和現(xiàn)代化手段，對著名老中醫(yī)的正骨經(jīng)驗進行全面整理和繼承力的分解與合成遵循平行四邊形定律和牛頓第三定律（兩個物體間發(fā)生作用所產(chǎn)生的作用力和反作用力大小相等、方向相反、作用線相同）。第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史股骨的剪切強度最大，剪切極限變形最小；第三章骨傷科生物力學基礎五、骨折固定中的生物力學第三章骨傷科生物力學基礎第一章中西醫(yī)結合骨傷科發(fā)展史應用張力帶原則的四個條件：首創(chuàng)：骨折逆向牽引和夾板固定第一節(jié)骨的形成第二節(jié)關節(jié)的形成第34頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成2.軟骨關節(jié)發(fā)育骨之間的間充質可分化為透明軟骨，如恥骨聯(lián)合。透明軟骨覆蓋于骨端，參與關節(jié)的形成。第35頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成第36頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成3.纖維關節(jié)發(fā)育骨之間的間充質分化為致密的結締組織，如顱骨縫。第37頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成三、關節(jié)軟骨的結構關節(jié)的骨端有透明軟骨覆蓋。這種軟骨沒有血管、神經(jīng)，也沒有淋巴管。

第38頁，共79頁。第二節(jié)關節(jié)的形成

軟骨基質主要是硫酸化的酸性粘多糖嗜水大分子結構，或與蛋白中心相連的葡糖胺多糖。關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物交換是通過關節(jié)液完成。第39頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎概述：骨傷科生物力學是根據(jù)人體器官的解剖特征和力學性質，用力學原理和方法研究骨折、脫位、矯形、移植及各種急慢性軟組織損傷等病因、病理、治療及愈合機理的科學。骨傷科是力學、生理學、解剖學、骨科學等學科互相滲透的邊緣學科第40頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎一、力、應力和應變外力又稱載荷，是一個物體對另一個物體的作用。力使物體的形狀發(fā)生改變的現(xiàn)象稱為力的變形效應。

第41頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

力的分解與合成遵循平行四邊形定律和牛頓第三定律（兩個物體間發(fā)生作用所產(chǎn)生的作用力和反作用力大小相等、方向相反、作用線相同）。力學效應描述是以牛頓第一定律、第二定律和胡克定律為基礎的。

第42頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

牛頓第一定律

任何物體，如果不受力的作用，將保持靜止或勻速直線運動狀態(tài)給出了力的定性含義

第43頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

牛頓第二定律質點受到外力作用時，所產(chǎn)生的加速度的大小與力的大小成正比，而與質點的質量成反比，加速度的方向與力的方向相同給出了力的定量含義

第44頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

胡克定律彈性桿件在彈性限度內受拉（或壓）時，應力與應變成正比建立了力與變形之間的關系第45頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

任何物體承受力時，都會引起物體的變形（包括拉伸和壓縮、剪切、扭轉、彎曲四種基本類型）

，改變了原有的尺度，在物體內將會產(chǎn)生內力。物體任何一點均會發(fā)生變形，稱為該點的應變，內力強度稱為該點的應力。第46頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎二、骨的強度、剛度和穩(wěn)定性強度：指生物材料或非生物材料組成的構件抵抗破壞的能力。剛度：指構件抵抗變形的能力。穩(wěn)定性：指承受載荷作用時構件在其原有形狀下的平衡應保持為穩(wěn)定的平衡。如果出現(xiàn)不能保持原有平衡形式的現(xiàn)象，稱之為喪失穩(wěn)定。

第47頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎三、骨的基本力學性質1.拉伸和壓縮當骨骼在彈性區(qū)受載時，可發(fā)生屈服變形。骨骼存在一屈服點，超過此點骨將發(fā)生一定的永久變形。整個骨骼承受載荷作用過程分為由量變到質變的四個階段：彈性階段、屈服階段、強化階段和緊縮階段。第48頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎2.剪切股骨的剪切強度最大，剪切極限變形最?。还晒?、脛骨、腓骨都是在中間1/3處的剪切強度較大，濕骨剪切強度大于干骨。第49頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎3.扭轉骨骼承受扭轉載荷，順其縱軸扭轉，剪切應變發(fā)生在任何橫切面，剪切應力和應變的大小，與中心軸的距離有比較大的差別。在斜切面也存在張應力和壓應力，發(fā)生斷裂時，方向往往是沿著斜形或螺旋形切面走行。第50頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎4.彎曲彎曲是拉壓和剪切的組合，而且非均勻分布。長骨中彎曲破壞載荷以股骨最高，彎曲強度極限以尺、橈骨最好。骨折形態(tài)的臨床觀察表明:極少數(shù)的骨折系由一種或兩種載荷造成，多數(shù)骨折是由復合的多種載荷造成的。第51頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

骨的基本力學性質與骨折類型

骨的基本力學性質拉伸壓縮剪切扭轉彎曲

不同載荷下的骨折類型應力狀態(tài)軸向拉壓時斜面應力及骨折剪切骨折扭轉時斜截面應力及螺旋骨折彎曲骨折第52頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎四、骨的功能適應性理論和骨折治療的彈性固定準則骨轉化定律（德國Wolff1892年）：骨功能的每一改變，都按照數(shù)學法則，以某一定的方式來改變其內部結構和外部形態(tài)。

Evans提出：壓力能刺激新生骨的生長，是骨折愈合的一個重要因素。

第53頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎

彈性固定準則：固定穩(wěn)定、非功能替代、斷端生理應力。固定穩(wěn)定要求固定器械與骨折遠、近端構成幾何不變體系，而且功能活動時對斷端的正常應力分布干擾較小。生理應力是指加速骨折愈合速度、提高骨折愈合質量的斷面應力，分為兩種，恒定生理應力多由器械產(chǎn)生，間斷生理應力多由功能鍛煉和肌肉內在動力產(chǎn)生第54頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎五、骨折固定中的生物力學（一）骨折固定的基本機制骨折固定的基本機制有兩種：夾板作用和加壓作用。第55頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎1.夾板作用夾板作用是用一堅硬物體將骨折兩端連接起來。夾板作用的強弱程度與夾板之間的距離成反比，距離越大固定作用越弱。

常用的夾板還有石膏、小夾板、鋼板、髓內針和外固定架等。夾板的兩個基本原則：允許骨折塊間內固定物滑動；不允許滑動。

第56頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎第57頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎2.加壓作用加壓作用：骨折復位后在骨折端施以加壓力，使骨折端具有壓力前負荷。加壓分為靜力和動力兩種類型。加壓造成前負荷，使骨折面始終緊密接觸；壓力還造成摩擦力，抵抗滑動性移動、剪力等。第58頁，共79頁。動力加壓靜力加壓第59頁，共79頁。第一節(jié)骨的形成首創(chuàng)：骨折逆向牽引和夾板固定第一節(jié)骨的形成作為內固定材料的金屬要求具有較高的屈服強度和抗疲勞斷裂強度。第三章骨傷科生物力學基礎第一節(jié)骨的形成第一節(jié)骨的形成施行：著名的“刮骨療毒”術第三章骨傷科生物力學基礎產(chǎn)生加壓可以用不同的方法，區(qū)別不僅在于應用的內固定物不同，而且在于加壓作用的機制及效果也不同。第一節(jié)骨的形成第三章骨傷科生物力學基礎五、骨折固定中的生物力學高能量損傷患者不斷增加軟骨內成骨（endochondralossification）第三章骨傷科生物力學基礎

產(chǎn)生加壓可以用不同的方法，區(qū)別不僅在于應用的內固定物不同，而且在于加壓作用的機制及效果也不同。第60頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎第61頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎加壓固定第62頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎第63頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎（二）張力帶原則張力帶原則是內固定物吸收張力而骨骼承受壓力，張力帶固定是靠功能負荷中的動力成分而產(chǎn)生加壓力。對于承受偏心壓縮的骨骼，骨折后由于彎矩作用常表現(xiàn)為張力側的移位，典型應力分布是凸側產(chǎn)生張力，凹側產(chǎn)生壓力。第64頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎凸側產(chǎn)生張力凹側產(chǎn)生壓力第65頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎第66頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎應用張力帶原則的四個條件：1、骨折發(fā)生在有偏心負荷的骨骼，如股骨2、內固定物（如接骨板）一定要放在張力側3、接骨板必須能承受張力作用4、骨骼應該能夠承受由于張力通過接骨板轉化產(chǎn)生的壓力。骨的對側皮質必須有完整的支撐作用來防止重復彎曲第67頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎第68頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎第69頁，共79頁。第三章骨傷科生物力學基礎（三）應力集中等截面直桿受軸向拉（壓）時，橫截面上的應力是均勻分布的。但是若有圓孔、溝槽、切口、細紋時，會使應力不再均勻分布。