壓瘡分期及鑒別診斷

壓瘡分期及鑒別診斷2023/12/27壓瘡分期及鑒別診斷前言壓瘡是臨床護(hù)理常見的問題，院內(nèi)獲得性壓瘡是護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則就專門設(shè)“防范與減少患者壓瘡發(fā)生”考評(píng)章節(jié)。壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡護(hù)理領(lǐng)域三大權(quán)威機(jī)構(gòu)：EPUAP（歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)）NPUAP（美國壓瘡咨詢委員會(huì)）PPPIA(泛太平洋壓力性損傷委員會(huì)包括澳洲、新西蘭、新加坡、香港）2014年EPUAP大會(huì)暨新版國際壓瘡指南發(fā)布。本屆EPUAP大會(huì)于2014.8.27-29在瑞典舉行，大會(huì)吸引了來自歐洲、美洲、亞洲等世界各地的壓瘡領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者新版國際壓瘡指南新穎之處----首次實(shí)現(xiàn)了各大洲壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化規(guī)范化新版國際壓瘡指南新穎之處----進(jìn)一步認(rèn)證了“預(yù)防是最好的治療”的全球共識(shí)，并預(yù)示著未來5年的全球研究方向?qū)⑦M(jìn)一步朝向壓瘡預(yù)防領(lǐng)域壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡的概念壓瘡：是指皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡分期及鑒別診斷一、壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明確分期壓瘡分期及鑒別診斷可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡分期及鑒別診斷Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡分期及鑒別診斷Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰此階段不能描述為皮膚撕裂傷、表皮剝脫、皮膚擦傷、表皮破損……壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡分期及鑒別診斷Ⅲ期（StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含有潛行和隧道鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡分期及鑒別診斷Ⅳ期（StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道有可能造成骨髓炎鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍壓瘡分期及鑒別診斷壓瘡分期及鑒別診斷不明確分期全層組織缺失可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期壓瘡分期及鑒別診斷不明確分期全層組織缺失可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期壓瘡分期及鑒別診斷提高對器械性壓瘡的認(rèn)識(shí)壓瘡分期及鑒別診斷提高壓瘡易發(fā)時(shí)段的認(rèn)識(shí)搶救高熱/出汗大小便失禁走廊加床多發(fā)部位：骶尾部、足跟壓瘡分期及鑒別診斷

傷口評(píng)估方法---五步法5視嗅觸量攝4312查：作必要的診斷性檢查記：記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值的檢查結(jié)果壓瘡分期及鑒別診斷一視傷口部位傷口基底的顏色：腐肉及肉芽組織所占的比例滲出液的量滲出液的性質(zhì)周圍皮膚情況壓瘡分期及鑒別診斷二嗅1、距離傷口5~10cm處辨別傷口散發(fā)的氣味2、若發(fā)現(xiàn)傷口有異味，應(yīng)注意是否因敷料更換次數(shù)不當(dāng)引起3、去除敷料，辨別滲出液的氣味4、清洗傷口后，辨別傷口氣味。壓瘡分期及鑒別診斷三觸疼痛腫脹軟硬度溫度壓瘡分期及鑒別診斷四量長寬深潛行傷口測量三維測量：長、寬、深壓瘡分期及鑒別診斷三維測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳壓瘡分期及鑒別診斷

傷口潛行的測量

順時(shí)針方向測量及記錄潛行：是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測量頭12左9右310點(diǎn)潛行3cm6壓瘡分期及鑒別診斷五攝同一照相機(jī)同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午壓瘡分期及鑒別診斷注意：1.壓瘡的分期僅適合壓瘡創(chuàng)面，其他創(chuàng)面不適合。2.壓瘡分期不可以倒評(píng)。3.可疑的深部組織損傷不明確分期------后來是可以明確為x期。4.發(fā)生在粘膜的壓瘡不作分期。5.鼻梁、耳朵、枕骨處，踝部的壓瘡特點(diǎn)。壓瘡分期及鑒別診斷答疑：同一壓瘡面有Ⅱ期表現(xiàn)又有Ⅲ期壓瘡表現(xiàn)按哪期算？----按深的算。測量范圍按哪個(gè)算？----大的算。那不Ⅲ期壓瘡看似很大嘍?----具體可以在創(chuàng)面情況里仔細(xì)描述。壓瘡分期及鑒別診斷記錄：骶尾部4×4cmⅢ期壓瘡，創(chuàng)面表現(xiàn)：中間3×3cm潰瘍創(chuàng)面，深達(dá)肌層，外圍發(fā)紅，10點(diǎn)潛行3cm，潰瘍面呈紅黃混合色，大量滲液，無異味，傷口周圍皮膚輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行、感染無、輕度疼痛。壓瘡分期及鑒別診斷二、壓瘡的鑒別診斷機(jī)械/外傷性傷口冷、熱和化學(xué)傷口糖尿病足靜脈性潰瘍失禁性皮炎壓瘡分期及鑒別診斷機(jī)械/外傷性傷口切割傷刺傷撕裂傷、爆炸傷和挫傷咬傷射擊傷機(jī)械/外傷性傷口壓瘡分期及鑒別診斷機(jī)械/外傷性傷口壓瘡分期及鑒別診斷冷、熱和化學(xué)傷口凍傷燙傷化學(xué)傷口壓瘡分期及鑒別診斷冷、熱和化學(xué)傷口壓瘡分期及鑒別診斷糖尿病足神經(jīng)性潰瘍部位：足底；皮膚溫足背動(dòng)脈搏動(dòng)在缺血性潰瘍部位：足部邊緣或足尖；皮溫低足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱神經(jīng)-缺血性潰瘍部位：足部邊緣足尖或足跟；皮溫低足背動(dòng)脈搏動(dòng)常不能觸及存在外周神經(jīng)病變壓瘡分期及鑒別診斷糖尿病足壓瘡分期及鑒別診斷靜脈潰瘍由于靜脈血不能充分回流導(dǎo)致表淺紅色的肉芽面?zhèn)谥苓叢灰?guī)則周圍皮膚色素沉著往往伴有中到大量滲出與靜脈瓣功能不全有關(guān)潰瘍發(fā)生部位：下肢壓瘡分期及鑒別診斷靜脈潰瘍壓瘡分期及鑒別診斷失禁性皮炎皮膚長期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，所導(dǎo)致的會(huì)陰部、肛門周圍皮膚受損（發(fā)紅、發(fā)亮、散發(fā)性紅疹、表皮破損），嚴(yán)重時(shí)皮膚會(huì)產(chǎn)生糜爛及潰瘍問題。失禁性皮炎的分級(jí)

輕度：皮膚完整，有輕度發(fā)紅和不適

中度：