2023射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)解讀

2023射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)解讀

導(dǎo)語(yǔ)

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（心衰）（HFpEF）在心衰患者中所占比例

接近50%，住院率和病死率與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）相當(dāng)。

為更好地掌握對(duì)HFpEF的認(rèn)識(shí)和新進(jìn)展規(guī)范HFpEF的診斷與治療，

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心力衰竭學(xué)組聯(lián)合中國(guó)心力衰竭中

心聯(lián)盟專家委員會(huì)，在蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院的支

持下，組織專家制訂了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的HFpEF專家共識(shí)。

本共識(shí)以GRADE方法為基礎(chǔ)，采用提出和回答HFpEF診療中存在的

突出問(wèn)題的方式呈現(xiàn)科學(xué)證據(jù)和專家意見(jiàn)，內(nèi)容涵蓋了HFpEF的分型、

診斷與治療流程、病因與合并癥篩查、康復(fù)管理等幾大核心問(wèn)題，共

形成了16條陳述意見(jiàn)。本共識(shí)具有以下幾大亮點(diǎn)：

一、采用GRADE方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量與推薦意見(jiàn)的分級(jí)

推薦意見(jiàn)的分級(jí)評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)（GRADE）系統(tǒng)誕生于2000

年，該方法將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低，將推薦強(qiáng)度分為

強(qiáng)、弱兩級(jí)。鑒于GRADE方法相對(duì)于之前的分級(jí)方法更加系統(tǒng)、

全面、透明和具有可操作性，全球已有超過(guò)100多個(gè)機(jī)構(gòu)和組織

將其作為指南或共識(shí)文件中證據(jù)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)對(duì)證據(jù)體的

證據(jù)質(zhì)量分級(jí)以GRADE方法為基礎(chǔ)，參照2022年美國(guó)心臟協(xié)

會(huì)（AHA）發(fā)布的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)進(jìn)行調(diào)整，具體含義

見(jiàn)下表。本共識(shí)提出了兩種類型的推薦：（1）GRADE兩級(jí)推薦

意見(jiàn)的方法，即強(qiáng)推薦與有條件的推薦：推薦意見(jiàn)由指南指定小

組使用GRADE方法制定，得到證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的支持，并對(duì)證據(jù)

的確定性進(jìn)行正式評(píng)估；（2）基于非直接證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)和經(jīng)

驗(yàn)形成的推薦（GPS）:陳述沒(méi)有得到系統(tǒng)性證據(jù)的支持，通過(guò)

廣泛協(xié)商制定的專家共識(shí)。

GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

二、以提出和回答具體問(wèn)題的形式呈現(xiàn)共識(shí)意見(jiàn)

本共識(shí)沒(méi)有采用既往類似文件的傳統(tǒng)樣版結(jié)構(gòu)，而是全面審視當(dāng)前

HFpEF診療的現(xiàn)狀，重點(diǎn)針對(duì)臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵點(diǎn)、困境或需要著重

強(qiáng)調(diào)規(guī)范的方面，凝練、提出需要關(guān)注的、與臨床實(shí)踐關(guān)系最緊密的

16個(gè)問(wèn)題，繼之以回答問(wèn)題的形式闡述共識(shí)意見(jiàn)，內(nèi)容涵蓋了HFpEF

診斷和治療管理的各個(gè)方面。

臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn)匯總

臨床向18與推壽意見(jiàn)推薦強(qiáng)度證據(jù)質(zhì)■

HFpEF診斷相關(guān)臨床問(wèn)題

當(dāng)前或既往有心力表墀癥狀是HFpEF診斷的必要條件，非充分條件,HFpEF和HFrEF臨床聶現(xiàn)相似GPS-

對(duì)于；8似HFpEF,血清利鈉肽水平(BNP或NT-proBNP店助于HFpEF診斷強(qiáng)B

HFpEF的初始檜查應(yīng)包括心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)用強(qiáng)C

臨床高度疑似，但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和利彷肽撿濡未能確診HFpEF,建議進(jìn)一步行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖槍查，條件B

仍不能確診者.有條件者可行有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢杳

推存評(píng)估潛在的病因、危險(xiǎn)因量與合并癥，尤發(fā)前要掉得特定痛因GPS-

HFpEF的診斷潦程GPS-

HFpEF治療相關(guān)臨床問(wèn)

推薦在HFpEF病因分刖基礎(chǔ)上，對(duì)病因與合并癥進(jìn)行甘對(duì)性曾理GPS-

推薦有液體潴用的患者使用利尿劑以減輕癥狀和體征強(qiáng)A

推希使用SGLT2i降低心力袞編住院或心曲曾死亡復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)A

推薦使用沙庫(kù)巴曲城沙坦,尤其是LVEF相對(duì)較低(LVEF￡57%)的HFpEF患者.以降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)B

可考慮使用MRA以薄低癥狀性HFpEF患者的心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)條件B

合并高血壓的HFpEF患者可考慮使用ARNI/ACEI/ARB以降低心力裝箱住院風(fēng)玲條件B

不推薦使用。受體阻滯劑，除非患有0受體阻滯劑使用適應(yīng)證的基她疾病或合并抗條件B

不推薦使用伊伐布雷定、外源性硝限鹽、PDE5抑制劑、sGC刺激劑條件C

推薦運(yùn)動(dòng)康概治療以改善HFpEF患者的運(yùn)動(dòng)逐■和生活質(zhì)量強(qiáng)B

HFpEF的治療流程GPS-

注HFpEF：射血分散保留的心力爽心HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰翊.BNPB型利餓肽.NT-proBNPN未抗B型利械肽原;SGLT2i的一

我15糖共牯k*白2抑制劑;LVEF左心空射向分?jǐn)?shù):MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;ARM血管緊張素受體腦味肽薛抑制劑;ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換

酶抑制劑ARBH1I管緊張素II受體拮抗劑PDE5磷酸二語(yǔ)酶-5sGC可溶性鳥(niǎo)苫酸環(huán)化BL-無(wú)

三、給出了清晰、完整的診斷流程

既往國(guó)內(nèi)外心衰指南中，HFpEF的診斷主要依靠癥狀或體征、利鈉肽

以及心超改變，具有一定的局限性。其一是心超改變的描述缺乏特異

性，而且部分HFpEF患者利鈉肽處于正常水平；二是缺少負(fù)荷或有創(chuàng)

檢查的支持，無(wú)法做到完整、徹底的診斷。本共識(shí)給出了較之以往更

為清晰、更為完整的HFpEF診斷流程，明確了心超參數(shù)E/e'在診斷

HFpEF中的價(jià)值，并建議將負(fù)荷心超以及有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查納入診

斷流程，可更好地為臨床所用，并為HFpEF的精確診斷提供依據(jù)。

HFpEF的診斷流程圖

具有臨床情況、可疑心力衰竭癥狀和（或肺征的患者

超聲心動(dòng)圖

利納肽水平

指標(biāo)包括LVEF、LAVkLVWT.E/e\

BNP或NT-proBNP

三尖傅反流峰值速度

注HFpEF射曲分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭:LVEF左心空射曲分?jǐn)?shù)LAVI左心房容積指數(shù)LVWT左心室嬤厚度E/e'：二尖誓血流鍛

港舒張?jiān)缙诜逯邓俣?組織多普勒二尖舞蠢環(huán)舒張?jiān)缑鞣逯邓俣龋築NP：B型利納肽:NT-proBNPN末端B型利鈉肽原：PCWP肺毛細(xì)

血簧楔壓;LVEDP左心室舒張末期壓力。1mmHg=0.133kPa

四、突出了HFpEF病因分型與治療

HFpEF的病因與病理生理機(jī)制復(fù)雜多樣，既往針對(duì)HFpEF的藥物

治療臨床試驗(yàn)大多"碰壁"的主要原因，應(yīng)該是沒(méi)有針對(duì)性、個(gè)體化地處

理患者特定的病因。目前，根據(jù)HFpEF病因?qū)W治療的觀念越來(lái)越受到

重視。本共識(shí)在治療方面，著重參考了葛均波院士于2020年提出的

HFpEF病因分型，以此為基礎(chǔ)針對(duì)患者合并的不同病因，給出了不同

的、詳盡的治療和處理意見(jiàn)。

HFpef的病因分型

五、重點(diǎn)闡述了SGLT2i和ARNI這兩類帶來(lái)明確獲益的治療藥物

EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究均顯示，不論是否合并糖

尿病，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑（SGLT2i）均降低了HFpEF患

者的心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诖耍竟沧R(shí)推

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