醫(yī)院醫(yī)療保險知識培訓(xùn)醫(yī)保知識重疾保險報銷流程操作規(guī)范完整版兩篇

堅持走中國特色全民醫(yī)保之路宣講人：XXX時間：2022.05.09——學(xué)習(xí)全民醫(yī)保體系專題課件模板——前言QIANYAN當(dāng)前，適合我國基本國情、發(fā)展基礎(chǔ)條件和民生保障需要的全民醫(yī)保體系已初步形成。制度優(yōu)勢不斷顯現(xiàn)，民生保障效果斐然，并在系統(tǒng)集成三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）、服務(wù)國家重大等方面持續(xù)發(fā)力，為全球醫(yī)療保障實踐提供了有益的中國經(jīng)驗和中國智慧。目錄CONTENT中國特色全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢得到充分檢驗01保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求02全民醫(yī)保體系要堅持盡力而為、量力而行03中國特色全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢得到充分檢驗第一部分全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。我國在醫(yī)保之初，就確定了要立足中國實際，用較短時間建立并不斷完善全球最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，特別是2018年國家醫(yī)療保障局成立以來，醫(yī)療保障能力進一步提升，基本制度不斷優(yōu)化，重大改革攻堅克難，全民醫(yī)保體系的制度優(yōu)勢得以展現(xiàn)。目前，我國已提供了有效的住院和門診大病保障，健康預(yù)期壽命、嬰幼兒死亡率等健康指標(biāo)已優(yōu)于不少高收入國家，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27.7%，看病貴問題得到極大緩解。在因病致貧返貧風(fēng)險防范方面，實現(xiàn)近一億貧困群眾基本醫(yī)療有保障，更好守住了健康底線。在三醫(yī)協(xié)同方面，支付方式改革持續(xù)向縱深推進，集采政策破題藥價虛高，為三醫(yī)集成蹚出了中國道路。在新發(fā)傳染病風(fēng)險應(yīng)對方面，醫(yī)保政策也靠前發(fā)力，實現(xiàn)疫苗個人“零費用”、救治個人零負(fù)擔(dān)。中國特色全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢得到充分檢驗按照可比口徑來看，我國醫(yī)保制度績效已優(yōu)于大多數(shù)國家，健康保障網(wǎng)不斷織密扎牢，政策工具更加創(chuàng)新有效。在醫(yī)保制度道路選擇上，我國有著堅定的制度自信。保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求第二部分保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求“十四五”時期，我國人口老齡化進程仍將加劇、就業(yè)方式更加多元，再加上我國醫(yī)保制度自身仍存在局部性不平衡、不充分問題，構(gòu)建系統(tǒng)更加完備、更加成熟的高水平全民醫(yī)保體系，任務(wù)依然艱巨繁重。從制度發(fā)展的底線要求來看，要堅持千方百計?；?、必須做到可持續(xù)。在?；痉矫?，要切實維護人民群眾“病有所醫(yī)”的保障需求，把?；纠砟钬灤┦冀K。要堅持應(yīng)保盡保，適應(yīng)人口流動和就業(yè)形態(tài)變化提升參保質(zhì)量，確保靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險，并放開參保的戶籍限制。要合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，加快補齊重特大疾病救助的短板，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，把更多救急救命好藥納入醫(yī)保。同時，要嚴(yán)格確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，特別是要堅持制度的統(tǒng)一和規(guī)范性，嚴(yán)格落實待遇清單管理的剛性約束，不搞地方福利攀比。保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求在可持續(xù)方面，要充分預(yù)估制度可能面臨的支付壓力和支出風(fēng)險。在籌資環(huán)節(jié)，應(yīng)均衡個人、用人單位和政府多方責(zé)任，提高基金統(tǒng)籌層次，強化預(yù)算管理，實現(xiàn)基金長期穩(wěn)健運行。在支付環(huán)節(jié)，要加快統(tǒng)一藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍，發(fā)揮好醫(yī)療保障的性購買功能，提高基金支付績效。同時，要在多層次體系建設(shè)上進一步發(fā)力，扎牢救助網(wǎng)底，規(guī)范和完善大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度功能，鼓勵和支持商業(yè)健康險、醫(yī)療互助有序發(fā)展，從而有效減輕人口老齡化、就醫(yī)需求增加對基本制度形成的支付壓力。保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求全民醫(yī)保體系要堅持盡力而為、量力而行第三部分全民醫(yī)保體系要堅持盡力而為、量力而行強調(diào)“盡力而為、量力而行”“把保障和改善民生建立在經(jīng)濟發(fā)展和財力可持續(xù)的基礎(chǔ)之上”，這既是我國民生建設(shè)的重要原則，也是醫(yī)療保障發(fā)展的必須遵循。全民醫(yī)保體系要堅持盡力而為、量力而行從各國醫(yī)保實踐來看，一些國家盲目擴大醫(yī)保政策的兜底范圍，透支了物力財力和負(fù)擔(dān)能力，對經(jīng)濟發(fā)展、民生保障和醫(yī)保制度良性運轉(zhuǎn)都帶來了不同程度問題。數(shù)據(jù)顯示，“免費醫(yī)療”國家衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重往往在10%以上，使宏觀經(jīng)濟體系背上了沉重包袱，是引發(fā)“福利病”和財政危機的重要原因。在高投入下，資源擠兌問題突出。全民醫(yī)保體系要堅持盡力而為、量力而行中國特色全民醫(yī)保體系建設(shè)要堅持實事求是，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，在提高待遇、保障擴面方面精打細(xì)算，排出優(yōu)先序、必選項。沒必要照搬照抄別的國家的制度模式，應(yīng)始終立足我國基本國情條件，不斷鞏固完善適應(yīng)中國國情的全民醫(yī)保制度體系，在發(fā)展中改善民生保障質(zhì)量，在中夯實提升醫(yī)保治理效能，推動基本醫(yī)保制度行穩(wěn)致遠(yuǎn)，實現(xiàn)民生改善與經(jīng)濟社會發(fā)展良性互促。堅持走中國特色全民醫(yī)保之路宣講人：XXX時間：2022.05.09——學(xué)習(xí)全民醫(yī)保體系專題課件模板——醫(yī)療保險的制度模式知識閣202X年X月X日社會醫(yī)療保險（德國）01國家醫(yī)療保險（英國）02商業(yè)醫(yī)療保險（）03儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）04CONTENTS目錄社會醫(yī)療保險（德國）01一、德國的社會醫(yī)療保險背景目前已有100多個國家實行社會醫(yī)療保險，最有代表性的是德國、日本和韓國。德國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）德國醫(yī)療保險的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會組成（1000多個）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險（私人健康保險）由私人商業(yè)性保險機構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國社會醫(yī)療保險的特點關(guān)于保險范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費保險；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險或私人健康保險。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營者不參加法定保險。2）保險基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險費；投保人繳納保費占其工資的比例由保險機構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險費雇員月收入低于610馬克的，保險費全部由雇主繳納政府給予補貼；參保人員看病時需支付的部分費用。關(guān)于保險待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護理等；患者看病需自付一定費用；經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機構(gòu)進行4周的康復(fù)治療，費用由醫(yī)療保險公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費用由政府報銷56%-70%（納入國家預(yù)算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險解決。對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費用實行年度預(yù)算制，以收定支對診所醫(yī)生的支付對診所醫(yī)生實行按“點”數(shù)付費制度由疾病基金會和醫(yī)生協(xié)會確定各醫(yī)療服務(wù)項目的點數(shù)疾病基金會對診所醫(yī)生的醫(yī)療費用預(yù)算除以為本會提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點”數(shù)的總和，就是每一點的“點值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點數(shù)*該年的點值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國家醫(yī)療保險（英國）02英國醫(yī)療保險制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險補充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國NHS的基本做法及特點1）醫(yī)療保健經(jīng)費的籌集主要是政府財政投入（80%-90%）其他來源是某些服務(wù)項目的收費門診處方費、牙科診療費醫(yī)院設(shè)立的收費病床其他自費享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機構(gòu)實行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實行免費醫(yī)療。國立醫(yī)療機構(gòu)占全部醫(yī)療機構(gòu)的95%。國立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員為國家工作人員，領(lǐng)取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國家的統(tǒng)一計劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級衛(wèi)生保健（全科醫(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，患者只需交付掛號費、定額處方費和特殊服務(wù)費。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險組織。國家對醫(yī)療費用實行總額預(yù)算，對醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險（）03醫(yī)療保險制度的構(gòu)成80%以上的國家公務(wù)員74%的私營企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險為主體政府舉辦福利性以社會醫(yī)療保險為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點醫(yī)療保險組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險種類繁多綜合保險包括預(yù)防、初級醫(yī)療服務(wù)、二級醫(yī)療服務(wù)和三級醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項保險上列兩項以上的服務(wù)單項保險如住院保險、日常門診保險、手術(shù)保險、重大醫(yī)療事故保險、牙科醫(yī)療保險等非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠藍盾保險計劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍十字保險計劃（BlueCross）健康維護組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險）參保人按人頭定額繳費，保險人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬人參加（近千個PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔(dān)保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價格要打折，比市場價降低20~30%。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費用自負(fù)一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療照顧保險（Medicare）老人保是政府實施社會健康保險計劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費由財政提供，患者個人負(fù)擔(dān)較少）。保險對象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會保障部門救濟金或享有鐵路退休計劃救濟金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補助保險（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護計劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險對象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）02保險基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險聯(lián)邦政府下屬一級公立醫(yī)院（如國防部辦的陸?？杖C合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費醫(yī)療服務(wù)，其費用開支由國防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍人提供部分免費醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（VeteransHospital），其費用來源于退伍軍人局。儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）0422政府對醫(yī)院的補貼國立醫(yī)院的病房劃分等級A級1-2張病床B1級4張病床B2級6張病床C級8-12張病床在不同等級的病房，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是相同的政府對不同等級的病房實行不同的補貼率新加坡政府對國立醫(yī)院的補貼率（%）：醫(yī)院病房等級門診醫(yī)療服務(wù)B1B2C成人兒童及老人政府補貼02065805075病人負(fù)擔(dān)10080352050253、個人保健儲蓄計劃是公積金制度的一個組成部分中央公積金制度是新加坡社會保險制度的核心，即政府通過立法，強制所有雇主、雇員依法按工資收入的一定比例向中央公積金局繳納公積金，由中央公積金局將公積金及每月的應(yīng)付利息一并記入每個會員的個人帳戶，專戶儲存。會員所享受的社會保險待遇，就在其個人帳戶的公積金額度下支付。個人保健儲蓄計劃是一項全國性的、強制性的儲蓄計劃每個有工作的人包括個體業(yè)主，都必須參加醫(yī)療儲蓄。目的在于幫助新加坡人從年輕時就開始為自己的未來即年老時儲備醫(yī)療保健經(jīng)費。3）具體實施的要點及特點會員按月繳費，繳費率為工資的6%~8%，從公積金中劃撥01繳納金在雇主與雇員之間平等分?jǐn)?2醫(yī)療儲蓄金是免稅的03醫(yī)療儲蓄金按當(dāng)時的平均利率計算利息（最低2.5%）04醫(yī)療儲蓄金的繳納有最高限額，防止過度利用衛(wèi)生資源05醫(yī)療儲蓄金還規(guī)定有最低累計額，保障年老時有足夠的醫(yī)療開支06（2）個人保健儲蓄的支付范圍01個人或直系家屬的住院醫(yī)療費用02規(guī)定的貴重檢查費03計劃生育手術(shù)、洗腎、放療、化療、愛滋病藥物治療等門診費用（3）其他有關(guān)規(guī)定010203醫(yī)療儲蓄帳戶的支付按年度設(shè)置最高限額個人帳戶存款不足以支付時，自費補差或“透支”（以后連本帶息補回）帳戶所有者去世后，醫(yī)療儲蓄余額以現(xiàn)金形式支付給其家屬1）基本特征是一種大病保險制度，是個人保健儲蓄計