醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心律失常的診斷與治療》

心律失常的診斷與治療心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常竇性心律心率：60～100次/分Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置PR間期0.12～0.20秒如何閱讀ECG25mm/s

心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常幾乎見于所有人，心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成的異常自律性增高：竇性、異位性觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯：生理性、病理性、異常途徑折返心律失常分類

（按發(fā)生原理）（一）沖動(dòng)的形成異常

1.竇性心律失常

2.異位心律（1）被動(dòng)性異位心律：逸搏、逸搏心律（2）主動(dòng)性異位心律：期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1.生理性：干擾及房室分離

2.病理性：傳導(dǎo)阻滯

3.房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心律失常分類最簡(jiǎn)單的分類：快速性VS緩慢性心律失常按起源部位分類：室上性VS室性按嚴(yán)重程度分：房（室）早-房（室）速-房（室）撲/顫心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄動(dòng)態(tài)心電圖、事件記錄儀食道心電圖臨床心內(nèi)電生理檢查程度由輕而重：竇緩-傳導(dǎo)阻滯-逸搏急性有風(fēng)險(xiǎn)慢性風(fēng)險(xiǎn)較低清醒狀態(tài)40BPM以下風(fēng)險(xiǎn)較高（提示逸搏點(diǎn)低）治療以原發(fā)病為主：心肌炎/冠心病/高鉀…藥物少：阿托品（提升竇律）/異丙腎上腺素終極治療：起搏器（臨時(shí)/永久）緩慢性心律失常特征：1.竇性P

波頻率

<60次/

分2.常伴有竇性心律不齊竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波(常大于2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏特征:PR間期超過正常最高值(正常PR間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān))，一般大于0.20秒一度AVB二度Ⅰ型AVB（Wenckbachblock）特征：

PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，

PR間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始。二度Ⅱ型AVB特征:PR間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。?特征：1.PP間期相等,RR間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(PR間期不等)3.心房率快于心室率(PP間期<RR間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))三度AVB室上性心律失常一般沒有生命危險(xiǎn)（不影響心室泵血）病因多為器質(zhì)性（各種心臟病/甲亢…）特殊類型：陣發(fā)性室上速（折返/可根治）終極類型：心房顫動(dòng)（復(fù)律/控制心率&抗血栓）快速室上性心律失常陣發(fā)性室上速特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分心房撲動(dòng)心電圖

（atrialflutter）1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波)，頻率為250～300次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律規(guī)則或不規(guī)則3.QRS波群形態(tài)：正常、增寬異常心房顫動(dòng)心電圖

（atrialfibrillation）P波消失，代之以小而不規(guī)則基線波動(dòng)、形態(tài)與振幅變化不定的f波，頻率為350～600次/分。2.心室率極不規(guī)則。3.QRS波群形態(tài)：正?；蛟鰧捵冃巍Ｐ姆款l率300-600bpm—損失15-30%心功能栓塞風(fēng)險(xiǎn)大（須抗凝）復(fù)律：電擊/胺碘酮/消融保守策略：控制心室率/預(yù)防血栓快速性心律失常之房顫室速/撲/顫是致命的（血流動(dòng)力學(xué)改變）良性比室上性多見病因有很多心外因素（膽囊/牙科/咖啡…）特殊類型：特發(fā)性室速（可根治）終極類型：室撲/室顫（同步/非同步心肺復(fù)蘇）良惡性簡(jiǎn)單鑒別：原發(fā)病/運(yùn)動(dòng)增多獲減少/暈厥快速室性心律失常室撲與室顫

（ventricularflutter/fibrillation）常見于缺血性心臟?。ú∫蛲宜伲橹旅孕穆墒СＥR床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，心音消失、脈搏觸不到、無血壓除顫、植入ICD室性/室上性早搏鑒別聽診室性代償間歇完整（心搏停一下）心電圖鑒別：寬大畸形/P波/代償間歇室性心律失常危險(xiǎn)分級(jí)注：僅適用于缺血性心臟病快速性心律失常藥物治療Ⅰ類ⅠA(奎尼丁)ⅠB（利多卡因）ⅠC（心律平）Ⅱ類（β受體阻滯劑）Ⅲ類（胺碘酮）Ⅳ類（非二氫吡啶類鈣拮抗劑）室上性室性快速性心律失常治療要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：視病情選藥（包括中成藥）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：

胺碘酮150mgIV（10分鐘）1mg/min維持

電復(fù)律（室顫非同步其他同步復(fù)律）

陣發(fā)性室上速（可通過消融根治）

刺激迷走（按摩/催吐/快速升壓）

藥物復(fù)律（Ⅰ心律平Ⅲ胺碘酮Ⅳ異搏定腺