醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案一、工作目標

根據(jù)衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量治理，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理實行院、科兩級責任制。依據(jù)醫(yī)院的人事變動狀況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量治理委員會主任由醫(yī)院負責人擔當，委員由醫(yī)療治理、質(zhì)量治理、護理、醫(yī)院感染治理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人擔當。各相關(guān)職能部門負責日常治理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量掌握小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質(zhì)量治理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質(zhì)量詳細治理工作。

四、工作職責

（一）醫(yī)療質(zhì)量治理委員會的主要職責是：

1、根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量治理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理制度并組織實施。

2、組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反應(yīng)工作，定期公布本機構(gòu)質(zhì)量治理信息。

3、制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良規(guī)劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理相關(guān)工作制度并組織實施。

5、建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標準的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)規(guī)劃并監(jiān)視實施。

6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組，組長由科室主要負責人擔當，指定專人負責日常詳細工作。

醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組主要職責是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標準性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量治理制度。

2、制訂本科室年度質(zhì)量掌握實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量治理與掌握工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良規(guī)劃和詳細落實措施。

4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進展分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進展醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標準、標準、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、根據(jù)有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標

（一）醫(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）

效率指標：

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。

醫(yī)療質(zhì)量指標：

1、醫(yī)護人員對不良大事報告制度的知曉率≥95%。

2、醫(yī)療安全不良大事每百張床年報告≥20件。

3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）。

4、門診病歷合格率≥95%。

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

6、出院病歷7日歸檔率100％。

7、法定傳染病報告率100％。

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參與三基培訓(xùn)掩蓋率≥95％。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者隨訪率100%。

11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。

12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02％。

14、產(chǎn)后出血率＜5%。

15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。

16、嚴峻外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達手術(shù)時的比率≥70％。

17、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%。

18、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

醫(yī)技指標：

1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

2、大型X光機檢查陽性率≥50％。

3、危險值報告率100%。

臨床路徑與單病種治理：

1、對符合進入臨床路徑標準的患者到達入組率不低于≥80%。

2、入組后完成率≥70%。

3、30天內(nèi)非規(guī)劃再次住院比例下降或合理。

4、非規(guī)劃再次手術(shù)比例下降或合理。

5、住院單病種治理各項指標達衛(wèi)生部根本要求。

重癥醫(yī)學(xué)：

1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％。

2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。

臨床用血治理：

1、開展成分輸血比例≥90％。

2、輸血申請單審核率100%。

麻醉科、手術(shù)室：

1、患者麻醉前病情評估和麻醉前爭論，病歷記錄完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

3、麻醉知情同意書簽署標準，內(nèi)容完整，合格率100%。

4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風險評估實際執(zhí)行率100%。

5、麻醉師參與手術(shù)安全核查并簽字達100%。

6、麻醉單及相關(guān)記錄真實、精確、完整，符合標準，合格率100%。

7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理標準和流程的知曉率100%。

9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。

10、手術(shù)知情同意書簽署標準、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師力量評估與再授權(quán)制度知曉率達100%。

13、麻醉醫(yī)師連續(xù)教育達標率≥95%。

14、術(shù)前預(yù)備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。

放射科：

1、疑難病例分析與讀片會掩蓋科室人員≥80%。

2、X線報告單質(zhì)量合格率100％。

3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

4、設(shè)備運行完好率在95%以上。

5、X線片保管達標100％。

6、發(fā)報告準時率100％。

7、患者、醫(yī)師、護理人員對放射科效勞滿足度100%。

8、相關(guān)人員知曉本部門“危險值”工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危險值”100%。

9、大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

功能檢查科：

1、檢查單報告合格率100％。

2、發(fā)報告準時率100％。

3、相關(guān)人員知曉本部門“危險值”工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危險值”100%。

檢驗科：

1、全部開展工程均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參與區(qū)以上臨床試驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。

2、檢驗報告格式標準、統(tǒng)一，合格率≥95%。

3、生化、免疫急查工程≤2個小時出報告；臨檢工程≤30分鐘。

4、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿意臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

（生化、免疫常規(guī)工程≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)工程≤4個工作日；血、尿、便急查開頭到出具報告時間≤30分鐘；特別檢查工程出具報告不超過2周時間。）

5、報告單審核率100%。

6、儀器設(shè)備標準操作合格率≥95%。

7、POCT工程比對≥95%。

8、相關(guān)人員知曉本部門“危險值”工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危險值”100%。

輸血科：

1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。

2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

4、輸血不良反響評價結(jié)果的反應(yīng)率為100%。

5、各種血液治理合格率100%。

6、發(fā)血準時率100％。

7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8、受血者輸血前根據(jù)相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。

9、輸血的患者必需檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

急診科：

1、危重病人搶救勝利率≥80％。

2、門診處方合格率≥95％。

3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

4、申請單書寫合格率≥90%。

5、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

6、法定傳染病報告率100%。

7、急診留觀時間≤72小時。

8、嚴峻外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威逼生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70%。

9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣\患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

11、搶救物品完好率100%。

12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。

藥劑科：

1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。

2、抗菌藥物品種選擇和使用療程掌握根本合理（4項達標3項）：

（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強度力爭掌握在每百人天40DDDs以下。

3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、承受特別級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

7、承受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

醫(yī)務(wù)科：

1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室掩蓋率100%。

2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室掩蓋率100%。

3、新技術(shù)準入論證、審批、監(jiān)管率100%。

4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

康復(fù)科：

1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、精確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實、精確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)過失率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

病案科：

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合標準。

4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。

5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，敬重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、愛護人民安康的神圣職責。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵守職業(yè)道德，仔細遵守醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律法規(guī)、標準、標準和本院醫(yī)療質(zhì)量治理制度的規(guī)定，標準臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當滿意臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、標準、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)力量相適應(yīng)，根據(jù)國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)治理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作標準、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量治理，建立掩蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量治理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量掌握，協(xié)作做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

6、醫(yī)院應(yīng)當完善門急診治理制度，標準門急診質(zhì)量治理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力氣配備，優(yōu)化門急診效勞流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)院感染治理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控學(xué)問的培訓(xùn)和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)報告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當加