痛風高尿酸痛風診療的解讀

痛風診療的解讀1整理ppt什么是痛風？尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉著誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征，伴軟組織尿酸鹽沉積。什么是高尿酸血癥？痛風的前期——尿酸生成過多或腎臟尿酸排泄障礙所致的血尿酸增高。2整理ppt高尿酸血癥10%-15%痛風3整理ppt既往痛風是“帝王病〞〔king’sdisease〕現(xiàn)在痛風成為常見病，是“病中之王〞〔kingofdiseases〕高尿酸患病率：

男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8%1995-2005年，十年間痛風患病率增加48%4整理ppt腎結(jié)石、腎功能衰竭高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素關(guān)節(jié)劇痛、軟組織尿酸鹽沉積高尿酸血癥和痛風危害嚴重5整理ppt所遇困境：不典型痛風的診斷---困難治療現(xiàn)狀---不滿意6整理ppt痛風的診斷1977年ACR有關(guān)痛風的診斷標準1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12條〔臨床、實驗室、X線表現(xiàn)〕中6條〔1〕急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作﹥1次〔2〕炎癥反響在1天內(nèi)達頂峰〔3〕單關(guān)節(jié)炎發(fā)作〔4〕可見關(guān)節(jié)發(fā)紅〔5〕第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹〔6〕單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累〔7〕單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累〔8〕可疑痛風石〔9〕高尿酸血癥〔10〕不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹〔X線證實〕〔11〕無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫〔X線證實〕〔12〕關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性7整理ppt痛風的鑒別診斷以下線索強烈提示痛風關(guān)節(jié)疼痛突然發(fā)作，夜間發(fā)作，局部炎癥特點明顯，1天內(nèi)到達頂峰第一跖趾關(guān)節(jié)受累如果早期使用，對秋水仙堿反響好痛風石高尿酸血癥8整理ppt不典型痛風的診斷痛風典型的臨床病癥使得局部痛風的診斷變得“輕而易舉〞不典型痛風的常被誤診或延誤診斷關(guān)節(jié)炎特點不典型血尿酸的參考價值臨床隨訪有助于明確診斷9整理ppt不典型痛風的診斷關(guān)節(jié)腔穿刺檢查，查找尿酸鹽結(jié)晶〔偏振光顯微鏡檢查〕10整理ppt不典型痛風的診斷雙源〔雙能〕CT關(guān)節(jié)檢查姜林娣，周易，丁玉琴等.雙源CT診斷痛風性關(guān)節(jié)炎臨床分析.中華風濕病學雜志，2021，15〔9〕：638-639.11整理ppt超聲診斷12整理ppt超聲診斷13整理ppt目前治療狀況令人滿意嗎？？為什么局部患者嚴格飲食控制后仍無法防止痛風的反復發(fā)作？治療藥物的副作用令人堪憂：如別嘌醇所致的重癥藥疹；止痛藥所致的消化道出血和腎功能損害等。臨床針對痛風石，我們?nèi)允譄o策。14整理ppt臨床痛風診治面臨的挑戰(zhàn)需要全民降尿酸嗎？降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥的治療問題15整理ppt降尿酸藥物的選擇目前將尿酸藥物分為兩大類：抑制尿酸生成的藥物〔別嘌醇〕促進尿酸排泄藥〔立加利仙〕16整理ppt降尿酸藥作用機制尿酸生成過多尿酸排泄障礙17整理ppt降尿酸藥物的選擇比較別嘌醇立加利仙作用機制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少尿酸在腎小管重吸收，促進尿酸在腎小管排泌價格低廉較高對腎臟的毒性作用較輕，可用于腎功能不全的患者有一定腎毒性；不適合尿路結(jié)石的患者國外使用情況首選的降尿酸藥歐美國家禁止使用皮膚不良反應黃種人中出現(xiàn)嚴重皮疹，病死率高較少出現(xiàn)皮膚不良反應中國使用情況“望而生畏”、“初生牛犢”、“無知而無畏”首選藥物18整理ppt別嘌醇引起的皮疹輕者固定性紅斑型麻疹樣紅斑型蕁麻疹型玫瑰糠疹型19整理ppt別嘌醇引起的皮疹重者重癥多形紅斑型〔SJS〕大皰性表皮壞死松解型〔TEN〕剝脫性皮炎型20整理ppt別嘌醇藥疹的特點服用別嘌醇患者中1.5%－2%發(fā)生病死率：SJS：5%－10％；TEN：30%－40％是導致的重癥藥疹的最重要原因潛伏期比較長老年患者因伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內(nèi)代謝時間延長，易造成蓄積別嘌醇在體內(nèi)代謝慢，有學者認為與遺傳有關(guān)的慢乙?；膫€體易造成藥物積蓄21整理ppt皮疹發(fā)生機制別嘌醇在體內(nèi)很快被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產(chǎn)物羥嘌呤醇，羥嘌呤醇也是黃嘌呤氧化酶的抑制劑，然而羥嘌呤醇經(jīng)腎緩慢排泄，約需18–30小時，正因為排泄慢，羥嘌呤醇被認為是別嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反響的主要物質(zhì)22整理ppt別嘌醇皮疹發(fā)生與HLA－B*5801密切相關(guān)正常人群陽性率：15%服藥者發(fā)生皮疹者100％陽性服藥者無皮損者其陽性率與正常人群相當皮疹發(fā)生機制23整理ppt24整理ppt別嘌醇用藥建議防止藥物濫用選擇適當?shù)牟∪诉M行HLA－B*5801檢測開始劑量為50-100mg，緩慢加量病人宣教，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥，積極治療25整理pptULORICFebuxostat26整理ppt27整理ppt非布索坦非布索坦〔非布司他，febuxostat〕非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑2021獲得FDA批準，治療痛風和高尿酸血癥FDA批準的劑量40mg－80mg/d降尿酸作用〔SUA6.0mg/dl)與別嘌醇相當或略優(yōu)主要經(jīng)過肝臟代謝，3%經(jīng)腎臟排泄，腎功能異常者不需要減量28整理ppt痛風與尿酸增高密切相關(guān)高尿酸血癥患者只有10%轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L對于痛風患者血尿酸水平應該將至多少為宜？對于沒有痛風的高尿酸血癥患者是否需要治療？29整理ppt高尿酸的定義血尿酸的測定男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl〔1mg/dl=59.45μmol/L〕，女性約為2.5-6.0mg/dl，絕經(jīng)期后接近男性人體生理條件下，血中至少98%的尿酸以鈉鹽的形式存在。MSU的溶解度約為6.4mg/dl，另有4%—5%的MSU與血漿蛋白可逆性結(jié)合不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為7mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥30整理ppt“左〞派意見高尿酸血癥是痛風的主要病理根底，應該積極地進行降尿酸治療高尿酸血癥不僅會導致痛風的發(fā)生，亦可累及人體多個系統(tǒng)，是心血管不良事件的獨立危險因素高尿酸血癥可以引起腎臟的損害31整理ppt“右〞派意見只有10%高尿酸血癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L“全民降尿酸〞給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔因為服藥者增多可能引起的藥物不良反響危害更大32整理ppt中國專家共識HUA治療目標值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無病癥HUA所有無病癥HUA患者均需進行治療性生活方式改變；盡可能防止應用使血尿酸升高的藥物無病癥HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時〔包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異?！常蛩嶂?gt;8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療積極控制無病癥HUA患者并存的心血管危險因素33整理ppt2021版ACR痛風、高尿酸血癥診治指南評析34整理ppt兩個局部第一局部降尿酸治療慢性痛風石性痛風第二局部鎮(zhèn)痛治療抗炎治療痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的抗炎藥物預防因為缺乏RCT證據(jù)，不涉及無病癥性高尿酸血癥的處理35整理ppt高尿酸血癥定義：血尿酸>6.8mg/dl，或者血尿酸>7.0mg/dl36整理ppt37整理ppt促排藥物如果單一的黃嘌呤氧化酶抑制劑〔XOI〕在增加到適當劑量后仍不能達標，可以聯(lián)合使用一個促尿酸排泄藥物〔uricosuric〕。促尿酸排泄藥物指美國市場可得的：丙磺舒、非諾貝特〔off-lable〕、氯沙坦〔off-lable〕，但不包括苯磺唑酮和苯溴馬隆。38整理ppt尿酸酶和合并用藥對于嚴重的痛風患者，如果對ULT耐藥，或者不能耐受，可以使用尿酸酶〔Pegloticase，普瑞凱希〕治療。痛風病人中，為了預防心血管疾病危害而服用小劑量阿斯匹林者，不要求停止服用，認為是可以無視的。39整理ppt尿酸監(jiān)測在痛風急性發(fā)作期，如果已經(jīng)開始使用抗炎藥物，可以開始降尿酸治療。在調(diào)整降尿酸藥物過程中每2-5周測定一定尿酸。在達標后〔尿酸6mg/dl〕，也要每6個月測定一次。監(jiān)測可以反響病人的依從性。對所有痛風患者降尿酸目標是低于6mg/dl，但是對于有痛風石的患者，應該降至5mg/dl以下。40整理ppt促尿酸排泄藥物如果采用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選。在CCr<50ml/min時，不推薦用丙磺舒來進行單藥治療。非諾貝特、氯沙坦具有治療性降尿酸作用。有尿路結(jié)石病史者，禁用促尿酸排泄藥作為單藥治療。在使用促排藥物前，應該測定尿尿酸水平，在治療過程中也應該隨訪。在治療中在保證足量水份攝入外，堿化尿液，監(jiān)測尿PH值。41整理ppt尿酸酶當ULT無效或者不能耐受時，嚴重病例可以采用尿酸酶〔普瑞凱?！持委?。不作為一線治療藥物。該藥“用藥療程多長？〞目前缺乏共識。42整理ppt痛風患者非藥物治療一般措施〔C級證據(jù)〕肥胖者減肥，爭取正常的BMI健康飲食運動戒煙保證充足的水份43整理ppt飲食控制禁食少食多食高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級）牛、羊、豬肉高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類（B級）低脂或者脫脂奶制品（B級）高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物（C級）天然甜味的果汁

糖、甜飲料、甜點（C級）

蔬菜（C級）

過度飲酒（男性每天2份，女性每天1份）（B級）

任意量的酒（病情進展，控制不佳，反復發(fā)作者）（C級）

飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級）44整理ppt45整理ppt急性痛風的處理當開始使用降尿酸藥物治療時，應該預防性使用抗炎藥物，如果有疾病活動征像或者尿酸水平未達標，應該繼續(xù)用藥對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX－2抑制劑，可使用依托考昔。如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險－收益還不確定46整理ppt急性痛風的處理口服秋水仙堿是預防痛風發(fā)作的一線治療藥物。小劑量NSAIDs也是預防痛風發(fā)作的一線治療藥物。秋水仙堿應該在痛風發(fā)作36小時內(nèi)開始使用。47整理ppt急性痛風處理秋水仙堿劑量〔1.2mg片劑〕開始負荷劑量1.2m