上消化道大出血課件

惠州市中醫(yī)醫(yī)院附屬惠州中醫(yī)醫(yī)院崇德篤學(xué)敬業(yè)濟(jì)世急性上消化道出血診治惠州市中醫(yī)醫(yī)院急診科唐紀(jì)文1主要內(nèi)容基本概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)緊急評(píng)估與處置再評(píng)估與病因治療2定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%急診常見病之一，潛在危險(xiǎn)大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素一、上消化道出血概述3主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性按出血程度分為：輕度出血：失血量<500ml，即占全身總血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身總血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身總血量的30%以上4消化道出血的部位與原因上消化道出血食管靜脈曲張出血非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血5急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.Lau

JY,

et

al.

Digestion

2011;84(2):102-113.屬于急性NVUGIB*80-90%成年人急性上消化道出血發(fā)病率高，每年發(fā)病率為100-180/10萬1一項(xiàng)納入93項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)6消化性潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因研究顯示，36%急性上消化道出血病因是消化性潰瘍，居病因首位胃炎/糜爛

內(nèi)鏡下十二指腸未見異常 糜爛消化性

食管炎 靜脈曲張賁門黏潰瘍 膜撕裂惡性腫瘤其他患者比例(%)一項(xiàng)多中心調(diào)查研究納入英國208家醫(yī)院共計(jì)6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、診斷和臨床轉(zhuǎn)歸7Hearnshaw

SA,

et

al.

Gut

2011;60:1327-1335.急診消化道出血患者特征分析一項(xiàng)針對(duì)45,458例急診患者的回顧性分析，其中578例(1.3%)出現(xiàn)消化道出血急診消化道出血呈現(xiàn)年齡和性別特異性，并在分布上顯示出季節(jié)和晝夜差異Lenzen

H,

et

al.

Eur

J

Gastroenterol

Hepatol

2016

Sep

22.

[Epub

ahead

of

print]白天vs

深夜0.6480.515-0.815

P=0.0002傍晚vs

深夜0.7410.584-0.942

P=0.0142變量

OR 95%

CI P值年齡

1.012

1.008-1.017

P＜0.0001性別女性

vs

男性

0.739

0.624-0.876

P=0.0005季節(jié)秋季

vs

冬季

0.874

0.703-1.087

P=0.2257春季vs

冬季0.6850.544-0.863

P=0.0013夏季vs

冬季0.7100.564-0.894

P=0.0036晝夜季節(jié)：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8點(diǎn)；白天：上午8點(diǎn)至下午4點(diǎn)；傍晚：下午4點(diǎn)至午夜老年男性秋冬季深夜急診消化道出血發(fā)病率增加8三、臨床表現(xiàn)典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復(fù)發(fā)

作的缺鐵貧，糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性慢性顯性出血肉眼可觀察到，嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克9三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量>400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等出血量>1000ml，可產(chǎn)生休克10三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀發(fā)熱：大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過

38℃，可持續(xù)3～5天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在11三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀貧血：早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)12三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)↑，1～2天達(dá)高峰13確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng) 激性病變。嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。Hb↓、RBC↓、HCT↓排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部 出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動(dòng)物 血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別14確定消化道出血化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血

測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。特殊檢查方法1

內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.15確定消化道出血誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動(dòng)物血制品、咖啡）等其他短時(shí)間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕；②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂；③動(dòng)脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血16哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)

師應(yīng)保持高度警惕，

積極明確或排除上消

化道出血的診斷17出血嚴(yán)重程度的評(píng)估：出血量的估計(jì)：出血量5～10ml→糞隱血（＋）出血量50～100ml→黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)18出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、水腫19急性上消化道出血急診診治流程危險(xiǎn)分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療藥物治療三腔二囊壓迫止血(限于靜脈曲張出血)急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療外科手術(shù)治療是否緊急評(píng)估意識(shí)狀態(tài)評(píng)估氣道(A)：氣道是否缺乏保護(hù)呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度循環(huán)(C)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置氣道保護(hù)、機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管升壓素+廣譜抗生素二次評(píng)估病史全面查體實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度的評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估三次評(píng)估出血預(yù)后的評(píng)估多器官功能障礙的診斷評(píng)估病情穩(wěn)定、門診或住院治療根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽性20緊急評(píng)估（即刻完成）患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)四、急診評(píng)估與處置21對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷22眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分）緊急評(píng)估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.

氣道B.

呼吸C.

循環(huán)23急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置24一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,

O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,

M）建立靜脈通路（Intravanous,

I）緊急處置25禁食策略大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12～24小時(shí)進(jìn)食無嘔血者，一般不禁食26急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇0102030405心率＞100次/分收縮壓<90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.急性上消化道出血：Acute

upper

gastrointestinal

bleeding，AUGIB27復(fù)蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-51.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.何雪明,譚冠先.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2011;9(17):16-18.劉長文,朱英.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2010;22(3):248-251.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南2007.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.復(fù)蘇液體使用時(shí)機(jī)種類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體可首先使用生理鹽水平衡液林格氏液快速擴(kuò)容擴(kuò)容維持時(shí)間短高氯性代酸第三間隙液體潴留天然膠體有使用指征血制品人血白蛋白血漿蛋白組分新鮮冰凍血漿免疫球蛋白有效擴(kuò)容

改善組織缺氧血源緊張傳染疾病過敏反應(yīng)人工膠體失血量較大時(shí)可用羥乙基淀粉右旋糖酐明膠擴(kuò)容維持時(shí)間長影響腎功能及凝血功能28限制性輸血策略1-3中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.Dworzynski

K,

et

al.

BMJ.

2012;344:e3412.Hearnshaw

SA;

et

al.

Aliment

Pharmacol

Ther.

2010;

32(2):215-224.輸血指征收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞30mmHgHb＜7g/dl血細(xì)胞比容＜25%HR＞120bpm血液制品的選擇活動(dòng)性出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不要輸血小板活動(dòng)性出血且PLT＜50×109/L輸注血小板纖維蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鮮冰凍血漿肝硬化或急性胃粘膜損傷，盡可能輸新鮮血不宜單純輸血而不輸晶體或人工膠體液單純輸血導(dǎo)致血液濃縮，不能有效改善循環(huán)缺血及缺氧狀態(tài)29液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)血容量充足依據(jù)輸血目標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏<100bpm尿量>40ml/h血Na+<140mmol/L意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)無顯著脫水貌血乳酸恢復(fù)正常Hb

≥80g/L血細(xì)胞比容25%-30%30血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下，可適當(dāng)選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：①多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多）②多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不明顯③去甲腎---感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈④腎上腺素---心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物⑤異丙腎上腺素---緩慢性心律失常首選液體復(fù)蘇31大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血32藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段對(duì)病情危重患者，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時(shí)，可采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”01嚴(yán)重急性上消化道出血靜脈應(yīng)用生長抑素+PPI對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率02當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)靜脈應(yīng)用生長抑素+PPI+血管升壓素+抗生素33抑酸高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH＞6pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血34李巖，中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2000;

20(1):

15—17抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPIs 的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率35抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國內(nèi)外多個(gè)指南均推薦：對(duì)于低?；颊撸沙Ｒ?guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs 治療，如：埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每天2 次，簡便易行對(duì)于高危患者，予靜脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如：埃索美拉唑80

mg 靜脈推注+8

mg/

h 速度持續(xù)輸注)72 h以上---過渡到標(biāo)準(zhǔn)劑量3-5d---口服劑量36血管活性藥物血管活性藥物，如血管加壓素、生長抑素及其類似物，通常用于治療急性食管靜脈曲張破裂出血生長抑素及其類似物包括奧曲肽、伐普肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺類激素分泌肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療血管升壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，但其不良反應(yīng)較多，臨床多聯(lián)合硝酸酯類藥物減輕其副作用371min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期靜脈注射后為3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率用法：首劑量250

μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h泵入，療程3-5天；高?；颊呖筛邉┝枯斪ⅲ?00μg/h）生長抑素---14肽38皮下注射后吸收迅速而完全，

30 min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為100min，靜脈注射稍短用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d奧曲肽---8肽39其他藥物抗菌藥物20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率內(nèi)鏡檢查前8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程5～7ｄ40止凝血治療血友病患者輸注凝血因子，同時(shí)可選用PPI血小板缺乏患者避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療凝血功能障礙患者①輸注新鮮冰凍血漿②首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原③血栓彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血41急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估急性上消化道出血急診診治流程42五、再次評(píng)估與病因治療大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇

和藥物治療開始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估---全面評(píng)估目的：對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷評(píng)估內(nèi)容：病史全面查體實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查43病史臨床情況1藥物史23-此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀-出血的特點(diǎn)-并發(fā)癥-生活習(xí)慣-既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物-對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID-抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等疾病史-既往消化道疾病以及消化道出血病史-其他相關(guān)病史44全面查體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)心動(dòng)過速絲狀脈低血壓或直立性低血壓低氧的表現(xiàn)末梢濕冷意識(shí)狀態(tài)改變腹部查體腸鳴音是否活躍腹部是否有壓痛移動(dòng)性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母狀臍周靜脈突起外周性水腫直腸指診-是否有血便貨黑便45實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查檢

查1血細(xì)胞分析肝功能2腎功能和電解質(zhì)3凝血功能48腹部超聲7胸片6心電圖5血型46判斷出血是否停止消化道活動(dòng)性出血常見表現(xiàn)：①反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化③

Hb濃度、RBC及HCT持續(xù)↓ Ret持續(xù)↑④補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外一般腸道積血3日才能排凈，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)下胃管或三腔管，對(duì)幽門以上判定可靠47判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最重要內(nèi)鏡---中后期為重要影像學(xué)---輔助手術(shù)探查---診斷+治療48根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失----潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張----肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大----膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液??？肝?。磕蚨景Y？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-----胃癌？49上消化道出血的診斷方法內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時(shí)內(nèi)陽性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)均推薦檢查前30-120分鐘臨時(shí)靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較容易遺漏病變區(qū)域---若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個(gè)以上病變，應(yīng)判定出血性病灶50內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估胃鏡檢查基本禁忌嚴(yán)重心肺疾??；惡性心率失常、心?；顒?dòng)期及哮喘、呼吸衰竭不能平臥者急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷的急性期精神失常不能合作者出血時(shí)胃鏡檢查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者51急診內(nèi)鏡檢查和治療推薦實(shí)施內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)：入院24小時(shí)內(nèi)接受檢查在出血24小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查成功復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者高危征象患者應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h行急診內(nèi)鏡檢查中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.52Ia

噴射狀出血Ib活動(dòng)性滲血IIa血管裸露IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底潔凈潰瘍出血Forrest分級(jí)53Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%內(nèi)鏡下Forrest 分級(jí)有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，3中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.458(410):891-4.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.Blatchford評(píng)分適合在急診治療中 期應(yīng)用適合在急診治療中早期應(yīng)用1無需內(nèi)鏡檢查敏感性高評(píng)分范圍為0-23分1,2-≥12分：高危-6-12分：中危＜6分：低危變量范圍評(píng)分100-1091收縮壓(mmHg)90-992<

9036.5-7.92血尿素氮8.0-9.93(mmol/L)10.0-24.94≥

256血紅蛋白(g/L)男性120-129100-119<100136血紅蛋白(g/L)女性16100-119<

100脈搏≥100次其他表現(xiàn)/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.Lim

LG,

et

al.

Endoscopy

2011;43(4):300-306.55Rockall評(píng)分常用來評(píng)估急性上消化道出血患者再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)完全Rockall評(píng)分范圍為0-11分：≥5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危完全Rockall評(píng)分變量包含內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了其在急診診療中的早期應(yīng)用內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊、血管裸露或噴血02變量分類評(píng)分年齡＜60

歲60-79歲01≥80

歲2內(nèi)鏡前無休克(收縮壓＞100mmHg、心率＜100

次/min)0Rockall休克心動(dòng)過速(收縮壓＞100mmHg、心率＞100

次/min)1評(píng)分低血壓(收縮壓＜100mmHg、心率＞100

次/min)2無0伴發(fā)病心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病2腎衰竭、肝衰竭和癌腫播散3無病變、Mallory-Weiss綜合征0內(nèi)鏡診斷潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2完全

Rockall評(píng)分56Child-Pugh分級(jí)-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲(chǔ)備功能57項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時(shí)間（延長秒數(shù)）<44~6>6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級(jí)3-4級(jí)

A級(jí)≤6分；B級(jí)7～9分；C級(jí)≥1O分

≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程58治療措施藥物止血三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血59藥物止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%—垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定—奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥60口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換